何丽云 林霞 王芹玉 石伟荣 李惠 黄淑萍 刘瑶

糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症，病情进展迅速且病程较长，最后发展为肾衰竭，严重危害患者生命健康[1]。糖尿病肾病饮食管理是指在规范的药物治疗前提下，对糖尿病肾病患者采取包括个性化的饮食评估及诊断、方案制订与实施、监测及随访的管理，特别是强调膳食模式、饮食结构及健康教育的适用性以及可行性[2]。《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》指出糖尿病肾病饮食管理的原则是在控制摄入总热量基础上，调整患者的饮食结构，规范饮食行为及预防营养不良，促进康复[1，3]。因为糖尿病肾病患者的饮食需要平衡与肾脏生理负荷，需要在合理控制总热量的基础上均衡各营养素含量，因此在临床上饮食管理有一定专业难度。大量的研究证明，良好的饮食管理对延缓糖尿病肾病的发展进程有益，尤其是糖尿病肾病早期患者[4-6]。而个案管理是以患者为中心，由个案管理师主导的，在控制成本的前提下，整合与协调多学科医疗照护资源，提供整体性、连续性优质医疗服务的方法[7-8]。本研究基于互联网医院个案管理模式对糖尿病肾病患者进行饮食管理，通过线下+线上实施糖尿病肾病患者的饮食管理服务，为基于互联网医院的各种慢病管理提供借鉴的方法[9-13]。文章中体现了《互联网医院糖尿病线上管理中国专家共识》[13]的临床参考或执行标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年7月1 日—2022年6月30 日就诊于福建中医药大学附属第二人民医院肾病科的60例糖尿病肾病患者。纳入标准：（1）其病情符合《中国糖尿病防治指南》的糖尿病肾病的临床诊断标准[7]。（2）意识清楚，无认知障碍，在调查员协助下能够完成相关问卷。（3）知情同意，自愿参加。（4）理解互联网医院远程干预方法并有正确操作手机的能力。排除标准：（1）肾功能终末期患者。（2）无合并严重并发症（如视网膜病变、脑血管疾病后遗症、恶性肿瘤以及严重心、肝、肺等器官障碍）。（3）合并认知功能或精神障碍患者。本研究已得到医院伦理委员会批准。

1.2 分组方法

回顾性分析60 例糖尿病肾病患者的临床资料，按管理模式的不同分为对照组以及试验组，每组各30 例。两组年龄、性别、文化程度方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组研究对象的一般资料比较（例）

1.3 方法

1.3.1 对照组

福建中医药大学附属第二人民医院肾病科进行常规糖尿病肾病饮食管理，即入院后责任护士进行饮食健康宣教，住院期间发放饮食指导手册、每周1 次饮食主题患教会，出院后关注互联网医院，定期门诊复查。

1.3.2 试验组

在对照组基础上，采用基于互联网医院个案管理模式。（1）成立互联网医院个案管理团队：成立个案管理小组，1 名专科医生、2 名专科护士、3 名互联网医院个案管理师组成。（2）执行“评估- 计划- 实施- 评价”过程。①建档评估：医生评估患者是否合适互联网医院管理，签署知情同意书；个案管理师建立患者的互联网健康档案。②计划方案：专科医师在患者出院前制订患者的出院计划与糖尿病肾病临床康复目标；专科护士完成院内常规糖尿病饮食护理管理，在患者出院前转介个案管理师。③实施方案：a.饮食打卡管理，个案管理师对患者进行膳食指导，计算患者标准体质量、每日总热量、总蛋白质量，制订患者食谱；全天饮食拍照打卡，拍照应符合要求，如单独一份饮食拍照（能看清食物种类和量，如有条件，用秤明确食物重量）。b.饮食指导，根据患者的疾病分级以及一般情况，在营养素合理配比基础上，推荐患者易接受、易获得的食物种类、禁忌食物种类以及烹调方法，指导患者计算总热量和食物推荐摄入量，确定每餐食物重量；建议三餐按时进食，不可少餐或饮食不规律；推荐蒸、煮、炖、拌等方式，少用煎、炸、烤等方式；指导油、盐、糖等调味料应限量等；适当根据患者体质情况指导相应药膳食疗。c. 饮食健康宣教，根据对患者的动态评估结果，向患者推送适合患者的个性化糖尿饮食知识讲座，主要包括饮食管理的重要性、热卡计算、食物交换份、配餐原则、烹调方法以及如何结合运动与用药等患者缺失的相关知识。④评价结果：a.血糖、血压、消耗热卡等数据，通过把患者的智能化血糖仪、血压计、体脂秤跟互联网医院对接，或者患者自己输入日常监测数据，通过互联网医院管理平台收集患者的血糖、血压、消耗热卡等监测数据作为参考，动态评价与调整患者的饮食方案。b.互联网线上线下转诊复查，个案管理师每个月将患者管理情况反馈至专科医生进行病情评估，依管理情况将患者转诊到线下专科医生门诊对患者进行相关检查，动态调整患者的诊疗方案。

1.4 观察指标

1.4.1 代谢指标

观察记录干预前、干预3 个月后空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 hPG）、 糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、身体质量指数（body mass index，BMI）。

1.4.2 肾功能指标

观察记录干预前、干预3 个月后肾功能变化[血肌酐（serum creatinine，Scr）、 尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前、干预3 个月后糖尿病代谢水平比较

干预3 个月后，试验组患者FPG、2 hPG、HbA1c 水平优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组BMI 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前、干预3 个月后糖尿病代谢水平比较（±s）

表2 两组患者干预前、干预3 个月后糖尿病代谢水平比较（±s）

注：a 干预3 个月后与对照组比较，t=2．144、1．941、2．709、2．098，P=0．036、0．047、0．009、0．040。

组别例数时间BMI（kg/m2）FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L）HbA1c（%）对照组30干预前24．45±1．118．91±1．0312．68±2．147．69±0．69干预3 个月后24．05±1．148．33±0．9411．65±2．057．31±0．66 t 值9．14814．03514．69711．560 P 值＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001试验组30干预前24．40±1．179．05±1．1712．74±2．227．67±0．80干预3 个月后23．46±1．02a7．88±0．91a10．44±1．40a6．95±0．72a t 值14．70615．51612．88710．146 P 值＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001

2.2 两组患者干预前、干预3 个月后肾功能水平比较

干预3 个月后，试验组Scr、BUN 水平明显优于对照组（P＜0.05），但两组eGFR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前、干预3 个月后肾功能水平比较（±s）

表3 两组患者干预前、干预3 个月后肾功能水平比较（±s）

注：a 干预3 个月后与对照组比较，t=-2．223、-2．184、0．602，P=0．030、0．033、0．550。

组别例数时间Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）eGFR[mL/（min·1．73 m2]对照组30干预前158．700±27．1159．417±1．99156．630±16．699干预3 个月后141．733±19．1568．040±1．44359．848±15．648 t 值8．3497．775-7．505 P 值＜0．001＜0．001＜0．001试验组30干预前167．253±29．48710．299±2．83656．847±16．672干预3 个月后134．072±16．476a7．535±1．669a62．260±15．558a t 值134．23729．967-15．580 P 值＜0．001＜0．001＜0．001

3 讨论

个案管理模式其实施步骤包括评估-计划-实施-评价。个案管理师运用沟通协调、链接资源、评价反馈等方式跟进、督促、评价各项照护任务的完成，并依据计划中制订的管理目标，监测病程向预定目标的发展情况；这个过程正符合糖尿病肾病饮食管理的流程与原则。公立互联网医院作为补充、整合、延续线下实体机构诊疗服务的线上平台的存在，在国家政策支持与先进技术支撑下发展迅速，已发展成为我国医疗服务体系的重要组成部分[14-15]。此文的研究结果为《中国糖尿病肾脏病防治指南》[3]后期标准制定提供了借鉴内容。

3.1 干预3 个月后糖尿病肾病患者的血糖代谢指标得到明显改善

本研究结果显示，试验组患者干预3 个月后的BMI、血糖代谢指标（FPG、2 hPG、HbA1c）较对照组显著降低。提示基于互联网医院个案管理模式对糖尿病肾病患者饮食管理可有效地改善患者血糖水平。基于互联网医院个案管理模式对糖尿病肾病患者饮食管理不仅可以促进患者与医务人员双方的持续评估与动态的交流，增加医患人员对疾病存在问题的了解度以及患者对医护人员的信任度，也提高患者配合性、依从性，增强对疾病方面管理的意识。

3.2 干预3 个月后糖尿病肾病患者的肾功能水平得到明显改善

本研究结果显示，试验组患者干预3 个月后的肾功能指标（Scr、Bun）较对照组显著降低。提示良好的血糖控制可以延缓患者肾病的进展，且依托互联网医院可更好地对患者进行饮食及生活方面的指导，避免饮食不当对肾功能造成进一步损伤。提示基于互联网医院个案管理模式对糖尿病肾病患者饮食管理可有效改善糖尿病患者的血糖水平和肾功能情况，体现更高效的管理模式，能更好地满足糖尿病肾病患者的需求，控制疾病进展。

综上所述，个案管理模式作为传统诊疗护理模式上的一种进阶形态，其以患者为中心，强调个体化照护，能有效补充医生、护士在临床中偏向于流水性作业的不足。互联网医院作为信息技术平台，尤其需要个案管理模式作为内涵支撑。个案管理模式借助互联网医院平台，能破解传统临床诊疗护理工作实施个体化服务的局限性，提高患者对医院-居家延续性照护的可及性。基于互联网医院个案管理模式对糖尿病肾病患者饮食管理可有效缓解患者来线下医院就诊人满为患的局面，提高就医效率，通过互联网个案管理师将医院的特色管理资源通过平台与患者紧密联系在一起，医护人员对糖尿病肾病患者饮食管理通过远程技术贯穿患者疾病周期整个过程，专业管理团队接受同质化的诊疗与护理指南教育，降低患者得到的诊疗与护理存在技术与水平上的差异，可提高患者预后效果。促使医院构建中西医慢病综合防治的工作体系更加成熟、运行更加完善，具有可行性以及可持续发展性。