覃若容 隆盛柏 张浩

相关研究发现，我国目前腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）的疾病发生率较高，在各年龄段的群体中均常见，大约是8%[1]。该病的发生被认为与年龄的增加以及患者的职业等有一定程度的关联。相关研究进一步发现，25 ～60 岁是该疾病更为常见的年龄范围，处于该年龄范围的人群大部分工作轻度较高，职业危险性较高，面临的损伤机会也会多一些；此外，部分职业需要员工弯腰以及站立的姿势多一些，这些都与LDH 的发生具有紧密联系[2]。该疾病发生后对患者的正常生活以及工作产生严重影响。现如今，LDH 的治疗措施有许多，国内外相关专家医生针对该病的治疗手段主要可以分为两大类：手术治疗方法以及除手术之外的其他治疗方法，每一种治疗手段均有其自身的优缺点。通常来说，只有大约15%的患者需要介入手术治疗，大部分患者可以选择使用针推、理疗、硬膜外封闭、局部封闭以及药物等进行治疗。本研究应用局部封闭与正骨手法结合治疗LDH 患者效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取山东省淄博市妇幼保健院骨伤科2021年1月—2022年1月收治的137 例患有LDH 的患者，其中男性69例，女性68 例，年龄15 ～81 岁，平均（64.3±3.2）岁，以上都符合LDH 的诊疗标准，现将137 例患者按照治疗方案分为两组。观察组69 例，男性30 例，女性39 例；年龄65 ～90 岁，平均（70.15±2.15）岁；病程1 ～10 d，平均（5.16±1.15）d；对照组68 例，男性39 例，女性29 例；年龄66 ～90 岁，平均（71.11±2.18）岁；病程1 ～11 d，平均（5.22±1.18）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意（批准文号：202101011）。

1.2 纳排标准

纳入标准：（1）与《腰椎间盘突出症诊疗指南》中有关诊断标准相符合，并经腰椎X 线平片、CT 检查证实者[1]。（2）入组前未接受其他治疗者。（3）心理状况、精神状态良好者。

排除标准：（1）存在严重内科疾病、严重器质性疾病者。（2）存在严重骨质疏松、椎体压缩或骨折者。（3）患有恶性肿瘤者。（4）处于妊娠期、哺乳期者。（5）针灸部位皮肤存在破溃、感染等症状者[2]。

1.3 方法

1.3.1 对照组

中医正骨治疗：在患者腰部疼痛位置用指揉法小心揉按，按揉至患者肌肤产生热度。按揉时手法应当均匀且适当用力，以患者接受按揉部位出现酸软麻感为最佳。接着使用斜拉法，使患者呈侧卧状态，其他健全的肢体呈自然伸直，患肢呈屈膝状态，医生与患者面对面，一个手肘抵着患者的臀部位置，另外一个手肘放在患者的肩部位置，两只手以其对抗用力拉，直到听到“咔哒”声。1 周进行2次治疗，持续4 周[3]。

1.3.2 观察组

正骨与局部封闭结合：患者取俯卧位，辨证选取穴位，如果患者是气滞血瘀型，则选取大肠俞以及气海俞；若患者辨证为肝肾亏虚者，则选取关元或者是天枢穴，如果两侧都有穴位，那么选择患侧穴位[4]。穿刺的平面一般选择突出位置的以上两个间隙，医生先在封闭穿刺点上做一个皮丘，然后慢慢逐步深入，针尖穿刺过黄韧带的时候患者会有明显的突破感，经过回收以及注气试验后然后在硬膜外腔慢慢注入药液。选好穴位之后，对穴位处皮肤使用常规碘伏进行消毒，对准穴位快速进针，将药液注入，注射用药为0.9% 生理盐水（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20083400，规格：0.9%/100 mL）1 mL+ 甲钴胺（江苏迪赛诺制药有限公司，国药准字H20052564，规格：0.5 mg/mL）0.5 mg+ 地塞米松注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20020497，规格：0.5 mg/mL）5 mg，每个穴位注射0.5 mL，每周为1 个周期注射1 次，总共治疗4 周[5]。

1.4 观察指标

根据《中医病症诊断疗效标准》对临床效果进行总结。显效：患者腰部疼痛感基本消失，可以恢复日常生化；有效：疼痛症状明显缓解，腰部的活动能力得到明显改善；无效：患者疼痛症状没有改善，出现反复腰疼情况[3，6]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

对比两组oswestry 功能障碍指数（oswestry disability index，ODI），总分值为100 分，无任何功能障碍0 ～10分，很轻微的功能障碍11 ～21 分，较明显的功能障碍（中度）22 ～32 分，明显的功能障碍（相当严重）33 ～43分，严重的功能障碍（非常严重）44 ～100 分。视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），基本的方法是使用一条长约10 cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。日本骨科协会评估治疗分数（Japanese orthopaedic association scores，JOA）， 总分值为29 分，主观症状9 分、临床体征6 分、日常活动受限度14 分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组治疗总有效率为98.55%，明显高于对照组的85.29%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后ODI、JOA、VAS 评分比较

治疗后两组ODI、VAS 评分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）；治疗后两组JOA 评分均升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后ODI、JOA、VAS 评分比较（分， ±s）

表2 两组治疗前后ODI、JOA、VAS 评分比较（分， ±s）

组别时间ODIJOAVAS观察组（n=69）治疗前73．45±6．2813．63±4．416．84±1．23治疗后12．73±2．9425．84±3．732．01±0．42 t 值51．06012．32621．669 P 值＜0．001＜0．001＜0．001对照组（n=68）治疗前73．83±5．7913．62±4．926．85±1．12治疗后23．45±3．3716．34±3．624．84±0．81 t 值43．8502．5978．479 P 值＜0．0010．012＜0．001 t 组间治疗后比较值19．76615．07225．577 P 组间治疗后比较值＜0．001＜0．001＜0．001

3 讨论

LDH 的病因主要体现在以下几个方面：其一，腰椎间盘的退行性变化为一项重要因素，髓核的退行性变化通常体现为含水量下降，并由于失水而导致椎节失稳，或松动等范围较小的病理性改变。纤维环的退行性变化则通常体现为坚韧程度明显下降[6-7]。其二，损伤。长久反复地受外力作用，致使轻微损害情况的发生，而这则会加剧退行性变化的程度。其三，遗传因素。LDH 存在一定的遗传性，关于家族性发病的相关报道较多。其四，腰骶先天异常。主要包括小关节畸形、骶椎腰化以及腰椎骶化等[8-9]。上述情况会导致下腰椎所承受的应力产生变化，进而容易导致损伤或是退变。

LDH 的病理类型包括：（1）膨出型腰椎间盘突出。膨出型腰椎间盘突出是指腰椎的纤维环部分有所损害，但是其表面是完整的，腰椎的髓核向椎管内发生肿胀，但是其表面也是完整的[10]。膨出型腰椎间盘突出通过保守治疗可以治愈，不需要进行手术治疗。（2）突出型腰椎间盘突出。突出型腰椎间盘突出是指腰椎的纤维环已经完全损害，腰椎的髓核已经突破到椎管内，但是后纵韧带仍然完整。突出型腰椎间盘突出一般保守治疗3 ～6个月无效可行手术治疗，或肌电图检查神经有损伤者行手术治疗[11]。（3）脱出型腰椎间盘突出。脱出型腰椎间盘突出是指腰椎的纤维环已经完全损害，腰椎的髓核突破后纵韧带，并使后纵韧带凸向椎管内。脱出型腰椎间盘突出一般保守治疗3 ～6 个月无效可行手术治疗，或肌电图检查神经有损伤者行手术治疗。（4）游离型腰椎间盘突出。游离型腰椎间盘突出是指腰椎的髓核已经完全突破到椎管内。游离型腰椎间盘突出一般保守治疗无效，以手术治疗为主[12]。

LDH 的主要临床表现包括：（1）腰部疼痛：这种症状是LDH 患者的最主要症状，可以说，10 个LDH 患者里，有9 个会出现腰部疼痛这种症状。一般这种症状会突然出现，并且来势汹汹。造成这种症状的主要原因是腰椎间盘中的髓核从破裂口向后突出，压迫神经根，因此造成患者缺血性疼痛或痉挛性疼痛等[13]。（2）下肢麻木：这种症状通常是伴随下肢放射性疼痛出现的。临床上将下肢麻木分为主观麻木和客观麻木，其主要的区别在于患者的皮肤感觉。具体表现为，主观麻木的患者在使用针刺检查时，出现麻木部位的皮肤感觉和其他部位的皮肤感觉完全相同；而客观麻木的患者则在针刺检查时，出现麻木部位的皮肤痛觉减退，但是其他部位皮肤痛觉正常。（3）间歇性跛行：因为椎间盘突出物会压迫到神经根，可直接对神经根产生物理刺激，引起神经根炎性反应，发生充血水肿，在走路时，神经根的充血水肿情况会加重，神经根的压迫情况会进一步加重，进而在走路时会发生间歇性跛行与疼痛[14]。（4）坐骨神经痛：大部分LDH 患者在出现腰部疼痛后，没有及时改变生活习惯，没有规范诊治，病情日渐加重（部分患者则是因为突出物的体积较大），从而导致疼痛沿着臀部向腿部蔓延，出现放射性疼痛。（5）步行困难：当患者腰椎间盘突出时，腰椎部神经被突出物压迫，患者就会出现腿部麻木、疼痛和肿胀等症状，这些都会导致患者步行困难。（6）脊柱姿势发生变化：当发生LDH 以后，大约有超过90%的患者会出现情况不一的功能性脊柱侧凸，大部分患者都是凸向患侧，具体凸向哪一侧主要由突出物和神经根之间的关系而定。侧弯时可使神经根处于放松状态，疼痛感也会减轻。如果突出物发生在神经根前外侧时，脊柱就会凸向患侧。如果突出物发生在神经根内侧时，脊柱就会凸向健侧[15]。

在我国，医院收治腰腿痛门诊中9%～15%的患者诊断为LDH，因为腰腿痛而住院的患者占总比的20% ～40%。中医学表明，LDH 属于中医“腰痛症”“痹症”“萎症”等范畴，与风寒湿邪有关。本研究中，对照组运用传统的治疗方法局部封闭，有一定的效果，而在加入了定点正骨复位法等方法后，能够更加缓解患者的症状，使其效果更加明显和突出。中医正骨治疗能够较好地解除肌肉痉挛症状，加快血液循环，并有助于水肿、炎症物质的吸收，能够对膨出的髓核组织位置、错位的脊柱进行纠正，促使神经根管容积扩大，有助于患者神经根压迫症状得到缓解。穴位注射在LDH 的治疗中得到了广泛的应用，主要发挥着刺激局部血液循环的作用，可促使气血畅通，从而达到消肿止痛的目的。同时，此方法还可在一定程度上减轻患者的肌肉痉挛症状，避免或防止椎间盘内压情况的发生，能够保护坐骨神经根，降低其被突出髓核压迫的概率，加之药物直达病灶的优势，镇痛效果非常明显。

综上所述，定点正骨复位法联合局部封闭在对患有LDH 的患者中具有明显的效果，能够使患者的症状改善，值得临床应用。