阳小敏 侯新艳 李鸿志 张苗苗 姚茂容 杨冰洁

终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者的生存期远低于正常同龄人，多因素造成了ESRD 较高的死亡率。血液透析是ESRD 最常见的肾脏替代疗法。在维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MDH）治疗过程中，会伴随着各种急性并发症，其中透析中低血压（intradialytic hypotension，IDH）的发生是常见的急性并发症之一。据报道，IDH 的发生率为5%～30%[1-2，4]，IDH 可能导致透析不充分、血管通路内瘘血栓形成、心血管并发症及死亡风险的增加[3-4]。在血液透析治疗过程中预防低血压的发生显得尤为重要。目前有关透析中低血压发生的相关危险因素未能得到系统的论证，且存在地域差异性及医疗水平差异，研究结果差异较大。对于IDH 的定义、预防和治疗方法尚未达成共识，本研究的目的是期望通过对IDH 的相关危险因素的分析，为IDH 的防治提供帮助，为IDH 后期标准制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为单中心的回顾性研究，收集湘潭市第一人民医院血液净化中心2022年8月—2023年2月186 例血液透析患者。纳入标准：（1）年龄≥18 岁。（2）MDH ≥3 个月。（3）每周血液透析时间8 ～12 h。（4）观察期间无外科手术史。（5）无急性心脑血管疾病及肝脏病史。排除标准：（1）腹膜透析或肾移植患者。（2）急性外科手术。（3）急性心脑血管疾病及肝脏病史。所有入组病例均签署知情同意书，已通过湘潭市第一人民医院伦理委员会批准（伦理批号：2023032702）。

1.2 方法

1.2.1 采集数据

从病历记录中获取患者的一般信息（年龄、性别、透析月龄、身体质量指数、体质量）和并发症情况（糖尿病、高血压、缺血性心肌病、周围血管病、脑血管病）等信息，每次透析时收集透析前后体质量，透析前、透析中、透析后血压、超滤量、超滤率等。抽血检查项目为血透日早上空腹完成。

1.2.2 IDH 的诊断方法及分组

由于IDH 的定义缺乏共识，本研究根据美国肾脏病基金会（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI）指南定义。IDH 是指与临床事件相关的且需要干预的收缩压突然下降＞20 mmHg，或者平均动脉压下降≥10 mmHg，连续3 个月发生3 次以上低血压，且在透析过程中发生了痉挛、恶心、呕吐、胸闷、头晕、腹痛、头痛或意识丧失等其中一项不良反应。收集血透前、血透中及血透后的血压，血透中平均每小时测量1 次血压。根据是否发生IDH 分组：IDH 组，透析中发生低血压的患者，共81 例；非IDH 组，透析中没有发生低血压的患者，共105 例。

1.2.3 血液透析方案

所有患者均接受每周治疗8 ～12 h 规律血液透析。透析中血流量为200 ～280 mL/min，使用碳酸氢盐透析液（血液透析干粉，KONCE，国械注准20163101467），碳酸氢根浓度31.3 mmol/L，透析液流量均为500 mL/min，透析液温度为36.0 ～37.0℃，透析液钾离子浓度2.0 mmol/L，钠离子浓度137.8 mmol/L，钙离子浓度1.50 mmol/L。透析器厂家：威净，空心纤维透析器，型号为F16，国械注准20153100873，膜材料为聚砜膜，有效膜面积1.6 m2，最大跨膜压500 mmHg。

1.2.4 实验室数据

收集入组患者血尿素氮、血肌酐、血红蛋白、总蛋白、白蛋白、钾、钙、无机磷、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDH-C）、全型甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）、铁蛋白等检验结果，所有检测结果均在湘潭市第一人民医院检验科完成。

1.3 统计学方法

使用SPSS 27.0 统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料使用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者特点及一般资料

本研究共纳入186 例患者，年龄为23 ～86 岁，平均（59.70±12.75）岁；总透析月龄（37.04±32.15）个月。透析中发生低血压的患者81 例（IDH 组，43.55%），没有发生低血压的患者105 例（非IDH 组，56.45%）。年龄＜60岁的患者有87 例（46.77%），年龄≥60 岁的患者99 例（53.23%）；男性124 例（66.67%），女性62 例（33.33%）。主要并发症有高血压、糖尿病、缺血性心肌病、周围血管病、脑血管病；其中合并高血压人数最多，共175 例（94.09%），非IDH 组与IDH 组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料及实验室数据比较

2.2 实验室数据资料比较

身体质量指数（body mass index，BMI）、血尿素氮、血肌酐、血钾、校正钙、无机磷、LDH-C、iPTH、铁蛋白两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与非IDH 组比较，IDH 组的超滤率、透析间期体质量增长率（interdialysis weight gain rate，IDWGR）升高（P＜0.05），与非IDH 组比较，IDH 组的血红蛋白、总蛋白、白蛋白降低（P＜0.05）。见表1。

2.3 发生IDH 的多因素Logistic 回归分析

把表1 组间比较差异有统计学意义的超滤率、IDWGR、血红蛋白、总蛋白、白蛋白进一步进行多因素Logistic 回归分析，可见IDWGR 及血浆白蛋白与IDH 的发生密切相关（P＜0.05），提示IDWGR 过高是导致IDH 发生的独立危险因素，而较高的血清白蛋白是防止IDH 发生的保护性因素。见表2。

表2 发生IDH 的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

MDH 患者IDH 的发生率不尽相同[1-2，4]。本研究中，IDH（43.55%）的发生率相较偏高。目前越来越多的研究表明，IDH 的发生是导致严重脏器功能衰竭及死亡的重要原因之一。导致IDH 发生的原因是多方面的，有些是独立危险因素，有些是多因素共同造成的[2-4]。如高透析间期体质量增长、心功能差、贫血、低白蛋白血症、透析期间进食、透析前服用过多的降压药物、医务人员对IDH 的警惕性不足等均有可能参与其中；年龄较大、透析年限较长、糖尿病等并发症患者更易发生IDH[3，5]。但在本研究中，没有发现年龄、糖尿病以及透析月龄与IDH 发生存在显著相关性。

超滤率是透析间期体质量增长、透析治疗时间、透析后体质量的一个复合指标，较高的超率滤可能是导致IDH发生的原因之一，同时可能与较高的心血管死亡率相关。LEE 等[6]研究表明，较高的超率滤可能是导致IDH 发生的原因之一，较高的超滤速率与较高的全因死亡率及心血管死亡率相关。PIRKLE 等[7]将超滤率限制为低于13 mL/（kg·h）时，IDH 的发生率显著下降。本研究中，单因素分析可见IDH 组的超滤率显著高于非IDH 组，但在多因素Logistic 回归分析中，超滤率未证实与IDH 的相关性。IDWGR 可作为评估容量负荷常用且直观的重要指示之一，在预防IDH 中发挥着重要作用[8-9]。高IDWGR 与MDH 患者的各种并发症有关，特别是心血管并发症。在高IDWGR的患者中，IDH 的发生率显著增加，并且与全因死亡率及心血管死亡率有关系。据报道，有效控制IDWGR 可显著减少IDH 及心血管事件的发生[8-10]。有研究表明，通过控制膳食中盐的摄入，有利于控制透析间期体质量增长，改善血流动力学的稳定性[11]。本研究中，单因素分析结果显示，发生IDH 组的IDWGR 显著高于非IDH 组，进行多因素Logistic 回归分析也显示，高IDWGR 是IDH 发生的独立危险因素。与本研究结果是一致的。

血浆白蛋白是一种在肝脏中合成的重要蛋白，在人体内发挥着重要作用，是血浆胶体渗透压的重要组成部分。一般情况下，血浆白蛋白既可反映患者的营养状况。除此之外，血浆白蛋白在人体中还有许多其他重要的功能，包括氧化还原反应、药物的转运等[12-13]。有研究表明，较低的白蛋白是发生IDH 的独立危险因素[10]。低白蛋白血症和低血红蛋白是导致MDH 患者早期死亡的重要危险因素[12，14]。CHISAVU 等[14]研究提示较高的血红蛋白和白蛋白被证明具有保护作用。MACEDO 等[15]发现在血透前输注人血白蛋白后可以减少IDH 发生。本研究结果中，单因素分析结果可见IDH 组血浆白蛋白及血红蛋白均显著低于非IDH 组，进行多因素Logistic 回归分析提示，较低的血浆白蛋白是导致IDH 发生的独立危险因素，这可能跟血浆胶体渗透压下降、有效循环血量相对较少、血管再充盈减低等有关。因此，保持较高的血浆白蛋白水平是预防IDH 发生的保护性因素。

本研究是单中心回顾性研究，研究时间偏短，由于IDH 的发生是多方面的原因，控制混杂因素仍存在一定局限性，不排除研究成果存在偏差，这些都有待后续进一步的深入研究。

综上所述，过高的IDWGR、较低的白蛋白水平是MDH 患者发生IDH 的独立危险因素，因此，通过控制IDWGR，适当提高白蛋白水平，有利于预防和减少IDH 的发生。在临床工作中，对可能发生IDH 的高危患者，早期提高警惕、及时解除危险因素，有利于改善MDH 患者的长期预后。