任明 吕岩 代云峰 张一馨 武悦

糖尿病肾病是2 型糖尿病患者最严重，也是最常见的并发症之一，是导致患者进展至肾衰竭的主要因素之一[1]。研究表明2 型糖尿病肾病患者发病率为20%～40%。而一旦出现肾损伤，2 型糖尿病患者的5年生存率会降低至20%以下，它现已成为继心、脑血管动脉粥样硬化疾病后，导致2 型糖尿病患者全因死亡率升高的主要危险因素。糖尿病肾损伤的早期确诊治疗对提高2 型糖尿病患者的生存率，以及延缓患者的糖尿病病程进展具有十分重要的临床意义[2]。虽然1 型糖尿病和2 型糖尿病并发糖尿病肾病的时间有所不同，但最终的病理生理学机制相似，包括遗传易感因素、肾小球硬化症、肾血流动力学改变和高血糖对组织的毒性作用等因素。同时，除上述因素外，还存在其他的异常代谢因素也可以导致2 型糖尿病患者发生肾脏功能损害。目前有研究发现糖尿病肾病的发生发展主要与氧化应激、炎症反应等指标存在密切联系[3]。多种代谢因素的共同作用是糖尿病肾病的病因和发病机制，且各因素间可以相互作用或联合作用。除控制血糖水平外，还需要有控制血压、血脂和减少蛋白尿等治疗策略，以延缓疾病的进展。视黄醇结合蛋白（retinol blinding protein，RBP）是一种血浆蛋白，可以用来评估炎症反应和机体营养状况[4]。胱抑素C（cystatin C，Cys C）是一种小的胱氨酸蛋白，是肾小球滤过的标志物，对肾功能的评估具有重要意义[5]。尿白蛋白肌酐比（albumin-to-creatinine ratio，ACR）则是反映肾脏滤过功能受损的敏感指标[6]。以上指标的异常变化是糖尿病肾病发生和进展的重要机制之一。近年来的研究表明，RBP、CysC 及ACR 等生物标志物的检测对糖尿病肾病的发生和进展有重要的诊断及预测价值[7]。因此本研究旨在进一步探讨RBP、CysC 及ACR 联合检测对2 型糖尿病肾病早期诊断的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2018年1月—2021年8月齐齐哈尔医学院附属第二医院收治的58 例2 型糖尿病肾病患者作为DN组，同时选取在本院治疗的58 例单纯2 型糖尿病患者作为DM 组。DN 组中包括31 例男性，27 例女性；年龄37 ～76 岁，平均（57.3±9.8）岁；病程2 ～15年，平均（8.2±2.2）年。DM 组中包括35 例男性，23 例女性；年龄38 ～77 岁，平均（58.5±9.2）岁；病程3 ～14年，平均（8.4±1.8）年。两组受检者的性别、年龄、病程等对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合中华医学会内分泌分会制定的2 型糖尿病的诊断标准；临床资料完整。排除标准：合并恶性肿瘤者；存在肾血管性高血压者；合并泌尿系统疾病者；严重肝硬化患者；合并自身感染性疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有受检者于清晨空腹时采集5 mL 静脉血，置于肝素纳抗凝管（5 mL，浏阳市三力医用科技公司，湘械注准20152220045）中，常温下采用离心机（型号CLT55，湖南湘仪实验室仪器开发有限公司）以3 000 rpm 的速度离心分离10 min 后待测。所有患者于清晨采集晨尿10 mL，同样离心后置于冰箱待测，血CysC 水平及尿ACR 的检测仪器为全自动生化分析仪（型号AU5800，贝克曼库尔特有限公司，美国），CysC 试剂盒（胶乳增强免疫比浊法）购自苏州德沃生物技术有限公司（货号T004-120），ACR 检测试剂盒购自美国Biovision 公司（货号K551-100），血清RBP 检测试剂盒购自北京艾威德医疗科技有限公司（货号E-EL-H1581c），所有操作均按照说明书进行。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。计量资料使用均数±标准差（±s）表示，采用t检验或t’检验（正态分布）；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。受试者工作特征曲线分析各指标的诊断价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者RBP、CysC 及ACR 水平比较

DN 组患者血清RBP、CysC 及尿ACR 水平明显高于DM 组，差异有统计学意义（P＜0.0.5）。见表1。

表1 两组患者RBP、CysC 及ACR 水平比较 （±s）

表1 两组患者RBP、CysC 及ACR 水平比较 （±s）

组别例数RBP（mg/L）CysC（mg/L）ACR（mg/g）DN 组584．8±1．51．9±0．3185．6±98．8 DM 组582．3±1．11．5±0．2 28．8±8．5 t 值-31．43332．91839．735 P 值-＜0．001＜0．001＜0．001

2.2 血清RBP、CysC 及尿ACR 水平对2 型糖尿病肾病的早期诊断价值

进一步分析两组患者的RBP、CysC 及ACR 水平对2 型糖尿病肾病的早期诊断价值，以肾小球滤过率＜90 mL/min 作为2 型糖尿病肾病诊断切点。结果显示，血清RBP、CysC 及尿ACR 水平的诊断最佳切点分别为2.9 mg/L、1.8 mg/L 及86.2 mg/g，三者联合检测可显著提高诊断敏感性及特异性。见图1、表2。

图1 血清RBP、CysC、尿ACR 及三者联合的ROC 曲线

表2 血清RBP、CysC 及尿ACR 水平对2 型糖尿病肾病的早期诊断价值

3 讨论

早期诊断和治疗对于改善糖尿病肾病患者的预后非常重要。糖尿病肾病根据病程可以早期糖尿病肾病、临床期糖尿病肾病和晚期糖尿病肾病这3 个阶段[8]。早期糖尿病肾病多数会停留在微量蛋白尿阶段，而部分患者经过治疗可以恢复正常[9]。因此控制血糖、血压和血脂等指标也是预防和治疗糖尿病肾病的重要措施，糖尿病患者定期进行肾脏功能检查和尿检，早发现和早诊断糖尿病肾病，是改善患者预后的重要方法。

视黄醇，即维生素A，是一种活性代谢物，在体内转运、吸收和代谢过程中需要结合蛋白质，即RBPs[10]。生物信息学分析表明，RBPs 可以分为5 类，其中有4 类位于细胞内，只有1 种位于细胞外，即RBP4，它是一个细胞外运输蛋白，主要负责结合和转运视黄醇[11]。RBP4 基因位于10q 附近，含有182 个氨基酸残基，mRNA 全长为914bp，整个分子由末端环、桶装结构、螺旋和末端环构成，其相对分子质量为21 kD，是RBPs 家族中的分泌型蛋白，也是一种与视黄醇特异结合的运载蛋白，帮助后者自肝脏内向靶器官转移，在视黄醇发挥生物效应方面，RBP4 起着重要作用。近年来研究发现，RBP4 主要由肝细胞和脂肪组织分泌，可以导致糖、脂代谢紊乱，参与胰岛素抵抗，并与肥胖有关，此外RBP在肝脏损伤后会随尿液排出，因此在尿液中检测RBP 可提供肝脏损伤的提示[12]。

CysC 是一种低分子量蛋白，属于胱抑素超家族。研究表明，CysC 最初被肾小球滤过，然后99%以上被近端肾小管直接重吸收。临床研究发现，血清CysC 可在一定程度上反映肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），而肾小球滤过后CysC 完全被吸收的理论已得到验证。相关研究提到，血清CysC 浓度与GFR 独立相关，并认为其可能呈现与肾功能损害程度正相关的趋势。然而，某些肾外因素，如甲状腺功能、糖皮质激素以及肿瘤的恶性增殖，也可能会影响血清CysC 浓度。CysC 水平的变化可灵敏地反映出肾小球和肾小管的损伤。在2 型糖尿病患者中，CysC水平升高常代表了患者出现早期的肾功能受损[13]。ACR 可以用于发现早期的肾脏疾病，也可以消除个体因素对尿白蛋白的影响，因此在临床工作中，CysC 的变化是评估糖尿病肾病患者的病情变化的关键指标。在临床上，根据ACR的程度，可以将糖尿病肾病分为早期肾病期和临床肾病期，即ACR 在30 ～300 mg/g 和ACR ＞300 mg/g。当患者的病情进入临床肾病期时，可认为已经发生了严重的肾脏损害。另外ACR 还是确定患者肾脏损害进展到不同程度的危险因素，而足细胞的受损则会导致微量蛋白尿的出现，因此在尿液中检测大量蛋白质也可以提示患者出现肾损伤[14]。既往有研究显示，联合多个指标可以显著提高2 型糖尿病肾病的早期诊断能力，这些生物标志物的检测对早期发现2型糖尿病患者的肾脏损伤情况以及及时的干预有着重要的临床意义[15-17]。

本研究显示，DN 组患者血清RBP、CysC 及尿ACR水平明显升高。提示DN 组患者已出现肾脏损伤，因此反映肾脏损伤的上述指标出现明显的异常变化。此外，研究发现血清RBP 检测的敏感性为63.8%，CysC 敏感性为65.5%，尿ACR 敏感性为72.4%，而三者联合检测的敏感性为91.4%，三者联合检测时对于糖尿病肾病的敏感性均明显优于单一指标。这可能是因为随着2 型糖尿病患者的病情进展，尿微量白蛋白的排出量不断增加，以及肾功能受损等原因所引起的血清RBP、CysC 水平增加。而尿ACR的升高常反映出肾小球滤过系统发生病变，肾脏足细胞损伤及滤过膜严重受损导致难以逆转的蛋白尿，因此血清RBP、CysC 及尿ACR 的测定对早期诊断2 型糖尿病患者的肾脏损伤具有十分重要的临床意义。

此外，本研究还采用ROC 曲线及曲线下面积分析了血清RBP、CysC 及尿ACR 水平对糖尿病肾病早期诊断的临床价值及其诊断效能。结果表明，血清RBP、CysC 及尿ACR 水平对糖尿病肾病早期诊断的AUC 分别为0.738、0.754 和0.778，而三者联合时，对糖尿病肾病早期诊断的AUC 可达到0.822，显著优于单独使用血清RBP、CysC 或尿ACR 水平。因此，三项联合检测在早期糖尿病肾病的临床诊断中具有明显的价值。

综上所述，2 型糖尿病患者在出现早期肾损伤时，血清RBP、CysC 及尿ACR 水平明显升高，三者联合检测对2型糖尿病的早期诊断有着重要意义。