李鸿恩 谭健彬 李悦龙 王伟 曾益辉 梅世伟

锁骨位于胸廓的顶部前方,全长位于皮下,为上肢带与躯干连接的唯一骨性结构。锁骨骨折占全身骨折6%～8%[1-2],50%发生在10岁以下儿童[3],多为摔伤导致的斜形或螺旋线骨折,常发生于锁骨中外1/3交界处[4-5]。婴幼儿临床症状主要表现为软组织肿胀、压痛、患侧上肢活动受限或被动活动时哭闹。儿童骨骼重塑能力强、愈合迅速,约1～2周就能形成骨痂。婴幼儿锁骨骨折,多采用保守治疗[6-7],因此,及时检出锁骨骨折尤为重要。常规锁骨拍摄采用锁骨后前位进行拍摄,因婴幼儿骨折哭闹、不配合,容易造成患儿检查不成功。本研究采用改良方法,在婴幼儿锁骨前后位及婴幼儿锁骨前后轴位进行拍摄,大大减低了患儿不适感,提高检查成功率及骨折检出率。

资料与方法

1.临床资料:回顾性分析2020年10月至2022年3月临床可疑锁骨骨折等问题患儿192例。纳入标准为最终结果临床触诊或CT确诊锁骨骨折。年龄0～3岁,平均年龄(2.1±0.5)岁,其中男112例,女80例。数字X线摄影术(digital radiography,DR)检查经医院伦理委员会批准,并已告知患儿监护人辐射危害等问题。

2.仪器与方法:采用荷兰飞利浦公司Philips THVS DIGITAL DIAGNOST 150 kv/900 mA DR机,易联众PACS 看片系统。曝光参数为管电压55～65 Kv,管电流4～8 mAs,焦片距100～120 cm,使用滤线栅。

3.影像检查方法:(1)婴幼儿锁骨前后位拍摄方法。患儿仰卧于摄影床上,身体正中面或脊柱对准床面中线(单侧摄影,将患侧锁骨中线对准床面中线),头部偏向健侧,上肢伸直置于身体旁,掌心向后。中心线对准胸锁关节(单侧摄影,对准患侧锁骨中点),垂直探测板射入。用铅防护设备进行检查部位以外的防护,家属穿戴防护服。(2)婴幼儿锁骨前后轴位拍摄方法。摆位同锁骨前后位,中心线向头侧倾斜20°～30°,对准胸锁关节(单侧摄影,对准患侧锁骨中点)射入,防护同前。

4.图像分析:由科室2名副高以上医师对拍摄锁骨图像进行图像质量评分及书写报告,以临床检查及复查证实锁骨骨折为金标准,并对两项检查进行准确率分析。

5.统计学处理:采用SPSS 23.0软件进行数据分析,对检查一次成功率及准确率进行卡方检验法比较分析,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.锁骨DR一次拍摄成功率对比:192例患儿中,婴幼儿锁骨前后位和婴幼儿锁骨前后轴位一次拍摄成功率均超过95%。两项检查均只需将患儿仰卧置于检查床中进行拍摄,无需垫高、侧卧及其他操作,检查容易完成。婴幼儿锁骨前后位拍摄有5例不成功,主要因为儿童哭闹、不配合,造成运动伪影,需重复拍摄。婴幼儿锁骨前后轴位有4例因运动伪影而重复拍摄,3例因球管角度过小影响图像观察而重复拍摄。婴幼儿锁骨前后位一次拍摄成功率略高于婴幼儿锁骨前后轴位。两种拍摄方法比较差异无统计学意义。见表1。

表1 锁骨DR拍摄一次成功率(n=192)

2.锁骨骨折检出率对比:192例患儿中,确诊锁骨骨折136例,其中锁骨中1/3骨折100例(占73.5%,100/136)。136例锁骨骨折中,婴幼儿锁骨前后位检出110例,占80.9%。婴幼儿锁骨前后轴位检出108例,占79.4%。两项检查联合诊断检出126例,占92.6%。联合检查较单项检查(婴幼儿锁骨前后位、婴幼儿锁骨前后轴位),差异有统计学意义。联合检查在诊断婴幼儿锁骨骨折上较单项检查有明显优势。

3.婴幼儿锁骨前后位和婴幼儿锁骨前后轴位图像对比:婴幼儿锁骨前后位主要显示锁骨正位影像,锁骨形态平直,内1/3与胸廓相重叠,肩锁关节及胸锁关节显示清晰(图1a,图2a)。婴幼儿锁骨前后轴位主要采用中心线向头侧倾斜20°～30°,使锁骨避开与胸廓及肋骨重叠,充分暴露出锁骨S形弯,充分显示锁骨上下面骨质情况(图1b,图2b)。在锁骨前后正位上显示锁骨情况不理想,加拍锁骨前后轴位能清晰显示左侧锁骨中段骨折(图3)。

男,5d,右侧肩关节活动受限,上举为甚。1a:锁骨前后位;1b:锁骨前后轴位,显示右侧锁骨中段骨折

男,1岁7月,右侧肩部摔伤。2a:锁骨前后位,能清晰显示右侧锁骨中段骨折,骨折断端成角;2b:锁骨前后轴位,显示骨折欠佳

女,1岁,摔伤,双上肢活动自如。3a:锁骨前后位,显示锁骨情况欠佳;3b:锁骨前后轴位,显示左侧锁骨中段骨皮质不连,骨折端对位、对线良好

讨论

锁骨是上肢与躯干的连接和支撑结构,呈S型[8]。锁骨分两个弯曲,外侧弯凸向后方,内侧弯凸向前方。三个形态,外1/3 是扁平状,中1/3 是圆柱状,内1/3 是菱形[9]。由于锁骨形态特异,容易受力不均,造成骨折。其中锁骨中1/3骨折居多,本研究显示100例(占73.5%),与Allman分型中Ⅰ型骨折(锁骨中1/3)占76%文献研究大体一致[10]。婴幼儿锁骨骨折多为青枝骨折,主要分两大类,婴儿锁骨骨折及幼儿锁骨骨折。婴儿锁骨骨折发生主要于肩难产、器械助产等方面[11-12],多见新生巨大儿,新生儿锁骨骨质柔韧,骨膜较厚,恢复能力强,因此常采用保守治疗即可[13]。幼儿锁骨骨折多为间接暴力导致,受伤机制是侧方摔跤,肩部骨头受力,力传导至锁骨发生斜形骨折,或者手肘着地,力经肩部传导至锁骨造成斜形或横行骨折。锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过[14],婴幼儿臂丛神经损伤较为普遍。因此婴幼儿锁骨骨折需特别注意,婴幼儿青枝骨折或无移位的情况下,临床物理检查有时难以做出正确诊断,锁骨的X线拍摄是首选检查方法[15]。

常规婴幼儿锁骨骨折检查方法为超声检查,因超声难以透过骨组织,在观察骨折方面有限;CT检查虽然骨折诊断准确率高,但扫描辐射剂量高[16],价格昂贵,需镇静;磁共振检查在观察软组织损伤方面有优势[17],但检查时间长、需镇静、价格昂贵等因素。三者均不能作为锁骨骨折常用检查。X线摄影有简单、便捷、经济、低辐射、准确率高等优势,常规用在锁骨骨折检查中[18]。

本研究192例婴幼儿锁骨DR检查,均采用改良方法,在婴幼儿锁骨前后位及婴幼儿锁骨前后轴位进行患儿锁骨DR拍摄。较常规成人锁骨DR检查略有不同。常规成人锁骨后前位DR检查时,为使检查部位更贴切IP板,减少影像失真度及变形度而采用俯卧位摄影。但婴幼儿锁骨骨折临床症状常伴有触痛,婴幼儿检查时哭闹、不配合。采用常规俯卧位拍摄时会增加患儿不适感及抵触感,会加剧哭闹,影响检查完成。本研究锁骨正位均采用婴幼儿锁骨前后位,让患儿平躺仰卧于检查床,更加容易完成检查。因锁骨呈S形,形态比较特殊,婴幼儿锁骨前后位检出率仅为80.9%,不能完全检出锁骨全部骨折,常需采用其他检查部位进行补充。文献检索锁骨辅助摄片方法主要有(1)锁骨改良腋位摄影法[19]。采用站立位,中心线向足侧倾斜45°,经锁骨中点射入,主要观察锁骨中段骨折。因本文主要研究婴幼儿锁骨骨折,站立位不适用。另外改良腋位,锁骨与肩关节、肋骨及胸廓重叠紧密,不方便锁骨外1/3,内1/3骨折情况查看。(2)前弓锁骨轴位摄影法[20]。采用患者背靠探测板,身体后仰使冠状面与探测板形成55°～60°(儿童采用仰卧位,下肢垫高与探测板形成60°～65°),中心线对准锁骨中线射入,主要是锁骨处于上下斜位拍摄,与肋骨重叠不明显,有利于观察到锁骨细微骨折,但婴幼儿检查垫高下肢,容易造成患儿往下滑,头部受力容易低头。本研究锁骨辅助摄片采用婴幼儿锁骨前后轴位,以患儿平躺仰卧检查床,中心线向头侧倾斜20°～30°,经锁骨中点射入,同样显示锁骨上下轴位影像,锁骨与其他组织重叠较少,弥补锁骨前后位不足,在尽量少的摆动患儿及无需将患儿下肢垫高,减轻患儿因触碰造成的不适及哭闹,能快速、准确完成锁骨DR摄片检查。本文婴幼儿锁骨前后轴位检出锁骨骨折率为79.4%,同样达到诊断效能。在采用联合部位检查,锁骨骨折检出率高达92.6%,两项检查相辅相成、互补长短,能简单、快捷判断婴幼儿锁骨情况,满足临床诊断需求。

综上所述,临床怀疑婴幼儿锁骨骨折,X线摄影是首选项目。本文采用改良方法拍摄婴幼儿锁骨前后位及婴幼儿锁骨前后轴位,检查简单、方便、易行。在尽量不接触患儿,避免触碰患儿哭闹造成二次伤害,以及消除患儿警惕,能快速完成检查。婴幼儿锁骨前后位、锁骨前后轴位分别在显示锁骨前后面、S型弯及上下面骨折各有优势,两者联合检查,有助于提高锁骨骨折检出率。因此,为尽量减少射线对婴幼儿影响,提高一次拍摄成功率,本院婴儿常规锁骨拍摄应用改良方法拍摄婴幼儿锁骨前后位,必要时加婴幼儿锁骨前后轴位,在提高锁骨骨折检出率方面有较高的应用价值。