邱 良

（六盘水水矿总医院胸外科，贵州 六盘水 553000）

慢性脓胸属于胸外科疾病。临床数据显示，此病与长期感染的相关性较高，患者在发生急性脓胸超过6 周后，如果病情还没有好转，就可将其确诊为慢性脓胸。在慢性脓胸患者的脓液中，通常会出现人眼可见的纤维素物，随着时间的推移，这些物质会在脏层与壁层胸膜上慢慢沉积，使胸膜机化增厚，堆积过多后，就会形成纤维板，导致肺不张症状的出现，致使脓腔无法缩小吸收[1]。随着脓胸病程的发展，纤维板层会越来越厚，在其收缩的过程中，会对胸廓脊柱造成影响，从而引发畸形、呼吸功能障碍、纵隔移位等严重影响患者健康的症状[2]。在治疗慢性脓胸的常用方法中，纤维板剥脱术是非常有效的一种方法[3]。但传统的纤维板剥脱术术中纤维板剥脱困难，手术耗时长、创面大、出血多，术中肺的副损伤往往较为严重，从而可导致多种术后并发症的发生。笔者对2014 年5月至2020 年11 月期间在我院接受治疗的26 例慢性包裹性脓胸患者进行研究，旨在评价整块切除法纤维板剥脱术治疗慢性包裹性脓胸的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

前瞻性选择2014 年5 月至2020 年11 月在我院就诊的26 例慢性包裹性脓胸患者作为研究对象。其中男18 例，女8 例；年龄19 ～56 岁，病程10 个月～3 年。患者的胸廓均有不同程度的塌陷，CT 提示脓腔壁纤维板厚度为0.5 ～3 cm，伴或不伴纤维板钙化。患者的一般情况均良好，无明显胸闷、气促等症状，其中左侧脓胸9 例，右侧脓胸17 例，合并毁损肺3 例，结核痰涂片阳性持续时间＞6 个月1 例。术前肺功能检查提示患者出现了限制性通气功能障碍。将这26 例患者按照住院时间顺序随机分为常规组及观察组，常规组行传统慢性脓胸纤维板剥脱术，观察组行整块切除法慢性脓胸纤维板剥脱术，3 例合并毁损肺患者加行毁损肺叶切除，结核痰涂片阳性患者术前术后行规范的抗结核治疗。两组患者的一般资料（包括性别、年龄及病程等）相比，无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均于术前进行充分的支持治疗，包括补充新鲜血浆和白蛋白、纠正水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等，并补充多种维生素，结核痰涂片阳性患者经系统强化抗结核治疗3 个月以上后方可行手术治疗。所有患者均进行双腔气管插管麻醉，根据脓腔部位选择做前外侧或后外侧切口。常规组患者采用传统的纤维板剥脱术进行治疗，方法是：取健侧卧位，随后一边止血一边逐层切开胸壁。在到达增厚的壁层胸膜后，向其上方与下方分别进行游离，游离2 ～3 cm 的长度,然后切开壁层胸膜及增厚的纤维板。吸出脓腔中的脓液与坏死组织，在胸腔侧壁做一个十字形的切口，随后小心地切开至肺胸膜表面。剥离慢性脓胸的纤维板。观察组患者采用整块切除法纤维板剥脱术进行治疗，方法是：将包裹性脓胸当做一个“肿瘤”，沿其边界顺延剥离，然后完整切除（整块切除，不切开脓腔）。在完成逐层切开的操作后，在患者的肋床平面直接开始对壁层胸膜与纤维板进行钝性分离（此层面的粘连相对较轻，分离后出血少），直至脓腔壁肋面纤维板完全被游离出来。之后转向脏层纤维板，在脏层胸膜与脏层纤维板之间进行钝性或锐性分离，该层面的粘连相对严重，但大部分粘连都可通过肉眼识别出纤维板和脏层胸膜的界限，且靠近心脏或大血管处粘连往往较轻，易剥离，多为粘连分离的突破点。在突破点处向上、下、后三个方向进行剥离操作，粘连紧密处可以选择进行锐性解剖，直至完全剥离出脏层纤维板；然后再在膈胸膜与膈上筋膜之间锐性分离膈面纤维板，将整个脓腔纤维板当做一个“肿瘤”，予以完整剥除。两组患者在手术结束前，均需给予正压通气治疗，确保肺部处于膨胀状态，然后对其进行检查，并对细支气管漏气部位进行有效缝扎。经电凝止血后使用苯扎溴铵溶液或氯己定溶液对胸腔进行反复冲洗，确认冲洗干净后再次使用温盐水冲洗胸腔2 次，然后在胸腔内留置2 根封闭式引流管。在胸上部做上引流管开口（距第一肋骨前上缘1 cm 左右处），以确保气体的引流效果，亦不影响患者的自主神经系统，从而可避免术后Horner 综合征的发生。下引流管开口多位于后肋膈角处，并连接水封瓶进行负压吸引。术后所有患者均需行持续负压吸引，一般吸引时间不得超过7 日，同时经胸透或X 线片观察患者的肺扩张情况，确认肺部完全扩张后停止负压吸引。一般将负压吸引压力控制在（1.9±0.6）kPa 范围内，保证引流管中的气体析出量大于肺表面空气漏出总量即可，但肺表面空气漏出总量应小于患者的自主呼吸潮气量，如偏大时需暂停负压吸引，并在观察6 ～12 小时后再行负压吸引；但如若停止负压吸引仍不见好转时，可判定患者存在小支气管瘘，需考虑再次进行手术治疗或人工呼吸机间歇正压通气，以维持患者呼吸功能的正常。

1.3 疗效观察

对比两组的临床疗效、手术时间、术后留置胸管时间、术后肺漏气时间、术中肺损伤深度、术中脏层胸膜损伤面积、术中出血量、术后并发症发生率、总住院时间。疗效判定标准：痊愈：临床症状完全消失，影像学检查显示病灶完全消失，肺功能恢复正常；有效：临床症状完全消失，影像学检查显示有纤维板残留，肺功能基本恢复正常；无效：临床症状及肺功能未改善。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件对研究数据进行统计学分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后相关情况的比较

常规组的手术时间、术中出血量、术中肺损伤深度、术中脏层胸膜损伤面积、术后肺漏气时间、总住院时间、术后留置胸管时间分别为（150.65±2.36）min、（313.52±1.57）mL、（3.12±0.64）cm、（8.13±1.12）m2、（3.65±0.75）d、（17.65±1.35）d、（7.21±1.13）d，观察组的手术时间、术中出血量、术中肺损伤深度、术中脏层胸膜损伤面积、术后肺漏气时间、总住院时间、术后留置胸管时间分别为（120.28±1.85）min、（1 6 0.6 9±3.2 5）m L、（0.4 7±0.0 3）c m、（2.03±0.07）m2、（1.51±0.25）d、（12.59±1.02）d、（5.02±0.57）d。两组的手术时间、术后留置胸管时间、术后肺漏气时间、术中肺损伤深度、术中脏层胸膜损伤面积、术中出血量、总住院时间相比，观察组均显著优于常规组，差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1 术中及术后相关情况的比较（± s）

表1 术中及术后相关情况的比较（± s）

组别 常规组（n=13）观察组（n=13）t 值 P 值手术时间（min）150.65±2.36 120.28±1.85 36.51 0.000术中出血量（mL）313.52±1.57 160.69±3.25 152.67 0.000术中肺损伤深度（cm）3.12±0.64 0.47±0.03 14.91 0.000术中脏层胸膜损伤面积（m2）8.13±1.12 2.03±0.07 19.59 0.000术后肺漏气时间（d）3.65±0.75 1.51±0.25 9.76 0.000总住院时间（d）17.65±1.35 12.59±1.02 10.78 0.000术后留置胸管时间（d）7.21±1.13 5.02±0.57 6.24 0.000

2.2 术后恢复情况的比较

两组的术后并发症发生情况及临床疗效相比，观察组均显著优于常规组，差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况及临床疗效的比较（例）

3 讨论

慢性脓胸是一种常见的胸部感染性疾病。多数此病患者的病情都是因为在急性发作期没有得到正确的治疗，从而导致脓液引流不畅所致。在治疗6 ～8 周后，脓胸患者的脓腔若未消失，脓液会逐渐变稠，导致大量沉积物的出现，从而使患者进入慢性脓胸期。此时，患者的高热、多汗、白细胞升高等急性症状会显著减轻，但会出现低热、贫血、低血浆蛋白、消瘦、慢性咳嗽、胸闷及咳浓痰等症状表现。一般来说，慢性脓胸患者因受长时间感染因素的影响，胸膜会增厚，尤其以壁层胸膜增厚最为明显，需经X 线检查、CT 检查进行确诊。现阶段，对于慢性脓胸患者，临床上通常是采用胸膜纤维板剥脱术进行治疗。这种方法的有效性已经被大量研究所证实，可以有效地消除感染病灶、脓腔，恢复肺功能[4]。纤维板剥脱术是对患者脓腔壁层和脏层胸膜上的纤维板进行剥除手术，成功的剥除可以清除胸腔内的坏死物质，使受影响的肺重新扩张[5]，从而自内向外地消除脓腔，实现对患者肺功能和胸廓呼吸运动功能的改善，且经手术治疗后通常无胸廓塌陷畸形发生，能够最大限度上保持正常的胸廓形态，故此手术是目前首选的慢性脓胸治疗方法。但在进行传统纤维板剥脱术的过程中，会直接对脓腔进行切开操作，这很容易造成污染；并且，该手术仅剥除了脏层纤维板，术后壁层纤维板仍存在，仍然会限制患者胸廓的活动，这会导致患者的肺功能无法得到完全的恢复，胸壁畸形通常也不能明显改善。在切开脓腔时，会首先分离脏层胸膜和脏层脓腔壁间的粘连，此处的粘连最为致密，往往呈胼胝样粘连，不易分辨纤维板和肺之间的界限，不易分离，从而导致术中对肺脏层胸膜的损伤深度和损伤面积较大，肺损伤严重时甚至需要切除损伤的肺叶[6-7]。针对传统术式的不理想之处，我院开展了整块切除法纤维板剥脱术的研究，即不切开脓腔，而是将壁层与脏层脓腔壁作为一个整体，进行完整的剥除。在本次研究中，所有应用该术式进行治疗的慢性脓胸患者均顺利完成了手术，而且术后恢复也很顺利，没有患者出现严重的并发症，且患者的肺功能也全部得到了显著的改善。这说明，该术式对于慢性脓胸的治疗效果是非常理想的。这与徐克海等[8]的研究结果一致。与传统的纤维板剥脱术相比，该术式具有以下几个优点：（1）完整地切除脓腔，而不是切开脓腔，可避免对胸膜腔及切口造成污染，从而可有效地将感染风险降至最低；（2）可完全复张患者因包裹而受限的肺, 从而恢复其肺、膈肌和胸壁的相关功能，这样能够最大程度地改善患者的肺功能；（3）在壁层纤维板被剥脱后，患者的肋间肌会得以松弛，这使得患者原本塌陷的胸壁得到了一定程度的恢复；（4）患者的脓胸被彻底切除后，感染症状可被彻底控制住；（5）术野清晰，从而可大大降低手术的难度，更为主要的是与传统手术相比，其对肺的损伤深度和损伤面积均较小。因此，我们认为，针对因患者就医时间较晚、以往医疗条件有限等因素导致病程较长的慢性包裹性脓胸（有不同程度的胸廓塌陷，CT 提示有较厚的脓腔壁纤维板，伴或不伴纤维板钙化），应首选整块切除法纤维板剥脱术进行治疗。在手术操作过程中应注意以下几个方面：（1）要沿着正确的解剖平面进行分离操作，这样就可以有效减少出血量及对组织造成的损伤；同时，还能更好地节省手术时间[9]。应在壁层胸膜与胸内筋膜之间的疏松组织间进行肋面纤维板的分离，脏层纤维板的剥离应在脏层纤维板与脏层胸膜之间的疏松组织中进行，膈面脓腔纤维板应在膈上筋膜与膈胸膜间进行分离，如偏离这一间隙，则可损伤膈肌，引发出血。（2）正确掌握剥离技巧。肋面脓腔壁在胸膜外间隙进行钝性剥离时多能顺利地游离，脏层纤维板剥离应在靠近粘连较疏松的纵隔面脓腔边缘开始进行，如遇纤维板与脏层胸膜粘连紧密，则可采用锐性剥离的方法，可保留少许的纤维板，尽量不损伤脏层胸膜，以减少术后漏气的发生；但残留纤维板占据脏层胸膜的面积应尽量减小。（3）胸腔内粘连的完全分离是术后肺复张、减少并发症的有效保障[10]；粘连严重时，往往是靠近心脏或大血管处粘连较轻，易剥离，此类部位可作为粘连分离的突破点。（4）在术后，一定要确保没有遗留的残腔。在术中，一定要彻底分离好胸膜腔及肺叶间的粘连, 使患者的肺能够完全松解。（5）术中对于损伤的胸膜和深度小于1 cm 的肺破裂，往往不需要进行全面的修补；大面积的肺破裂修补往往不易完成，且会降低术后肺的顺应性，增加肺复张的难度；术中放置负压吸引管，术后排出继发性出血后使用较小的负压进行吸引可促进术后肺复张，减少并发症。

综上所述，整块切除法纤维板剥脱术优于传统纤维板剥脱术，是治疗慢性包裹性脓胸的理想术式，只要手术时机得当、术中仔细操作，即可取得良好的疗效，值得临床推广。