解美超

（临沂市中医医院，山东 临沂 276000）

慢性肾功能衰竭是指慢性肾脏疾病患者发生肾功能损害导致的一系列症状或者代谢紊乱的进行性疾病[1]。据统计，慢性肾功能衰竭患者心脑血管疾病的患病率高达40%[2]。动脉粥样硬化是引发心血管疾病的重要原因之一。有研究指出，动脉粥样硬化是一种慢性、进行性血管病变，可造成组织坏死和缺血，心肌梗死、脑卒中等严重后果。据统计，慢性肾功能衰竭患者动脉粥样硬化所致缺血性心脑血管疾病的发生率和致死率均远远高于普通人[3]。近年来，肾脏替代治疗提高了慢性肾衰病人的存活率与生活质量，但并没有显著降低其并发症的发生率，心脑血管疾病仍然是造成晚期肾病患者死亡的重要原因[4]。因此，加强对慢性肾功能衰竭患者颈动脉粥样硬化的诊断和对该类病患并发颈动脉硬化影响因素的分析对相关心脑血管疾病的治疗和预防具有重要意义。血管内皮舒张功能不正常是动脉粥样硬化的初期病理特征，可通过检查肱动脉内皮舒张功能来确定慢性肾衰竭病人是否患有动脉硬化。心血管造影法（DSA）是诊断颈动脉狭窄的金标准，目前被广泛应用于临床[5]，但因其是一种有创性检查方法，导致部分患者不耐受，因此寻找一种准确、操作方便、无创的检查手段对临床而言意义重大。随着彩超技术的发展，临床上已能够通过此技术直接观察到体内的血管瘤。借助此技术可使药物直接作用于体内血管瘤的瘤体。但对于借助此技术是否可以对颈动脉病变进行准确的诊断，相关研究报道较少。鉴于此，本研究对本院收治的148 例慢性肾功能衰竭患者的临床资料进行回顾性分析，总结探讨慢性肾功能衰竭患者颈动脉粥样硬化的影响因素及利用高频彩超对颈动脉粥样硬化进行评估的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016 年3 月至2019 年1 月本院收治的148 例慢性肾功能衰竭患者的临床资料。纳入标准：（1）患有慢性肾功能衰竭；（2）肾小球滤过率（GFR）＜15 mL/（min·1.73 m2）；（3）有完整的资料记录；（4）本研究通过医院伦理委员会审批。排除标准：（1）存在急性代谢紊乱或处于妊娠期者；（2）合并急性心功能不全或感染性疾病；（3）合并恶性肿瘤、严重外伤或痛风等疾病者。基本资料：男76 例，女72 例；年龄范围28 ～81 岁，平均（64.57±6.87）岁，年龄≤60 岁者69 例，＞60 岁者79 例；肾功能衰竭病程范围1 ～7 年，平均（4.06±0.67）年；体质量指数范围16.5 ～28 kg/m2，平均（24.01±4.31）kg/m2；其中合并糖尿病63 例，高血压63 例，高血脂67 例，高尿酸血症21 例。

1.2 方法

颈动脉狭窄的判定标准：以DSA 为金标准，对患者颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉的狭窄程度进行诊断，其中狭窄程度＜50% 为轻度狭窄，50% ≤狭窄＜75% 为中度狭窄，狭窄≥75% 为重度狭窄，100% 狭窄为完全闭塞[6]。颈动脉狭窄大多是由于动脉粥样硬化造成，故将轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄和完全闭塞均统计为颈动脉粥样硬化。肱动脉血管内皮依赖性舒张功能(EDD)的检测：受检者取仰卧位，右上肢外展15°，扫描肘上2 ～15 cm 范围内的肱动脉。肱动脉基础内径（D0）是心电图R 波顶端点处检测舒张期前后内膜间的间距。将血压计袖带缚于肘上，充气施压至280 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，4 min 后排气减压，于60 ～90 s 内检测肱动脉内径（D1）。反应性充血后肱动脉内径的改变〔(D1-D0)÷D0×100%〕即为EDD。全部受检者均由一个人进行检查。运用彩色多普勒超声检测颈总动脉血流动力学指数值，包括收缩期最高值流动速度（SPV）、舒张期最高值流动速度（DEV）、阻力指数（RI）。脉冲多普勒的SV取2 ～3 mm，置于血管长轴中间，血流与声束夹角＜60°。高频彩超诊断颈动脉粥样硬化：采用彩色超声仪（GE-LOGIQ E9）进行检查，探头频率为6 ～15 MHz。患者取仰卧位，使其颈部对着检查一侧，对颈动脉行横、纵切面检查，分别测量颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉的内膜中层厚度（IMT）和血管狭窄程度。其中IMT ＜1.0 mm 为正常；1.0 mm ≤IMT ＜1.5 mm 为内膜增厚；IMT ≥1.5 mm 为颈动脉粥样硬化斑块形成，将IMT ≥1.0 mm 记为颈动脉粥样硬化；颈动脉狭窄程度：＜30% 为轻度狭窄，30% ～69% 为中度狭窄，70% ～99% 为重度狭窄，100% 为完全闭塞，将轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄和完全闭塞均统计为颈动脉粥样硬化。

1.3 观察指标

（1）对比慢性肾衰竭患者和肾功能正常者的动脉内皮舒张功能；（2）对比发生颈动脉粥样硬化者（发生组）和未发生颈动脉粥样硬化者（未发生组）的临床资料；（3）统计慢性肾衰竭并发颈动脉粥样硬化的影响因素及比值比（OR）；（4）对高频彩超评估慢性肾衰竭并发颈动脉粥样硬化的价值进行分析。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0 统计学软件(SPSS IBM) 进行统计学分析，以“n/%”表示计数资料，以χ²检验样本差异；以Logistic 回归分析法分析影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈动脉粥样硬化发生率的统计

统计出本组病例中共有97 例发生颈动脉粥样硬化，总发生率为65.54%（97/148）。其中颈总动脉粥样硬化58 例，颈外动脉粥样硬化43 例，颈内动脉粥样硬化41 例。

2.2 对比慢性肾衰竭患者和肾功能正常者的动脉内皮舒张功能

选取148 例慢性肾衰竭患者及75 例肾功能正常者，分成三组。组1 ：75 例肾功能正常者，年龄31 ～60 岁，平均年龄（46±10）岁，无原发性和继发性肾病，无糖尿病、高血压，无血尿、蛋白尿，血脂、肝功能正常。组2 ：78 例慢性肾衰竭非透析者。年龄28 ～59 岁，平均年龄（45±9）岁。组3 ：70 例维持性血透者，年龄32 ～59 岁，平均年龄（46±11）岁。平均病程（63.45±51.03）月，平均透析时间（13.87±11.25）月，为有规律透析患者，每星期透析2 次，每次透析5 h。三组的肱动脉基本内径无显著差异(P＞0.05)；与组2 相比，组3 的肱动脉EDD 较低，Stiffness β 较高，差异显著(P＜0.05)；与组1 相比，组2 的肱动脉EDD 较低，Stiffness β 较高，差异显著(P＜0.05)。见表1。

表1 三组的肱动脉内皮依赖性舒张功能参数结果（± s ）

表1 三组的肱动脉内皮依赖性舒张功能参数结果（± s ）

组别 组1（n=75）组2（n=78）组3（n=70）肱动脉内径基础值(mm) 3.60±0.26 3.63±0.28 3.62±0.29肱动脉 EDD（%）7.26±1.62 6.35±0.41 5.85±0.68 Stiffness β 3.54±0.56 4.57±0.25 5.27±0.28

2.3 发生组和未发生组自变量构成比的对比

两组性别、透析方法构成比的差异无统计学意义（P＞0.05）。发生组中年龄＞60 岁、BMI ＞25 kg/m2、GNA ≥7.5 分、吸烟包年数≥5 包年、存在糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症、肾功能衰竭病程≥3年、透析时间＞1 年患者的占比均明显高于未发生组（P＜0.05）。见表2。

表2 发生组和未发生组自变量构成比的对比[例(%)]

2.4 Logistic 回归分析

通过logistic 回归分析，可以得到年龄/ 生活方式等自变量的权重，从而可以大致了解到底哪些因素是慢性肾功能衰竭患者颈动脉粥样硬化的影响因素。经Logistic 回归分析可以得知，年龄＞60 岁、BMI ＞25 kg/m2、GNA ≥7.5 分、吸烟包年数≥5 包年、糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症、肾功能衰竭病程≥3 年、透析时间＞1 年均是慢性肾功能衰竭患者颈动脉粥样硬化的独立影响因素，见表3。

表3 Logistic 回归分析

2.5 高频彩超评估慢性肾衰竭并发颈动脉粥样硬化的价值分析

采用高频彩超对DSA 检出的97 例发生颈动脉粥样硬化者和51 例未发生颈动脉粥样硬化者进行检测，结果显示，97 例发生者中有88 例经高频彩超检测被检出发生颈动脉粥样硬化，未检出者9 例；51 例未发生者中有3 例被检出发生颈动脉粥样硬化，未检出者48 例。高频彩超检测慢性肾功能衰竭患者颈动脉粥样硬化的灵敏度、特异度和准确度分别为90.72%、94.12% 和91.89%；高频彩超对颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉粥样硬化的检出率分别为96.55%、95.35% 和90.24%。见表4、表5、表6。

表4 高频彩超与DSA 对慢性肾功能衰竭患者颈动脉粥样硬化的诊断结果（例）

表5 高频彩超对慢性肾功能衰竭患者颈动脉粥样硬化的评估价值（%）

表6 高频彩超对慢性肾功能衰竭患者颈动脉粥样硬化的检出率

3 讨论

颈动脉粥样硬化是引发心脑血管病的主要原因，而慢性肾功能衰竭患者发生颈动脉粥样硬化的风险要明显高于正常人，严重威胁该类患者的生存。既往研究表明，慢性肾功能衰竭患者颈动脉粥样硬化的发生率为55% 左右[7]，本研究中颈动脉粥样硬化发生率为65.54%，高于既往研究，这可能是由本研究中的患者多伴有糖尿病、高血压或高血脂所致。本研究证实慢性肾衰竭患者发生颈动脉粥样硬化的风险较大，且此类患者一旦发生颈动脉粥样硬化，会大大增加患心脑血管病的可能性。血管内皮舒张功能不正常是动脉粥样硬化的初期临床表现。动脉壁结构和舒缩功能的变化是动脉弹性下降的主要原因。血管内皮细胞分泌的因子可调节血管舒张和收缩，影响斑块稳定性、血栓形成、脂蛋白的新陈代谢、血管生长和重构。由于外周动脉内皮功能不正常与心脏冠状动脉内皮功能异常存在密切的关联，因此可以通过对肱动脉等外周动脉的内皮功能开展检测来了解心脏冠状动脉内皮功能的改变。本研究显示，年龄＞60 岁、肥胖（BMI ＞25 kg/m2）、营养不良（GNA ≥7.5）和吸烟均为慢性肾功能衰竭患者发生颈动脉粥样硬化的独立影响因素。患者年龄的增加伴随着身体机能的大幅减退，动脉血管壁变得粗糙且弹性降低，血管内易发生沉积，故发生颈动脉粥样硬化的风险较高。肥胖患者可出现血管内膜增厚，影响血流动力学，增加颈动脉粥样硬化的发生风险。营养不良可导致血管内皮功能发生改变，进而加重机体的氧化应激，促进颈动脉粥样硬化的发生。烟草中存在大量可引起血管收缩和影响血脂代谢的化学物质，长期吸烟可导致动脉血管痉挛、血管壁缺氧，造成内皮细胞结构损伤和功能障碍，进而可诱发颈动脉粥样硬化[8]。本研究的结果表明，高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸血症均是慢性肾功能衰竭患者发生颈动脉粥样硬化的独立影响因素。糖尿病患者极易出现微血管壁及血管内膜损伤，引发血管性溃疡病变，增大血管的黏附性，增加颈动脉粥样硬化的发生风险[9-10]。高血压的患者由于血压的升高可出现血流动力学的变化, 也就是由于血压增高导致血流速度加快, 冲击力增加, 从而可损伤血管的内皮细胞。由于损伤的血管内皮细胞可能会影响血脂的摄入, 从而导致动脉粥样硬化的发生。高血脂患者体内血脂代谢的异常会直接损伤血管内皮细胞，并增加其血管通透性和黏附性，使血脂因不易清除而沉积于动脉壁内，从而可促进颈动脉粥样硬化的发生[11]。有研究发现，糖尿病、高血压及高血脂是诱发和加快动脉粥样硬化的独立影响因素[12]，这与本研究一致。高尿酸血症不仅会损害肾功能，还可以诱发心脑血管疾病，加重高血压或糖尿病的病情。血液中的尿酸与盐结合成晶体，可沉积在血管中。它不仅会损害血管，还会引起炎症介质和细胞因子的大量产生。本研究的结果表明，肾功能衰竭病程≥3 年、透析时间＞1 年均是慢性肾功能衰竭患者发生颈动脉粥样硬化的独立影响因素。慢性肾功能衰竭是一种进行性疾病，此病患者是颈动脉粥样硬化的高危人群。肾功能衰竭病程越长对机体功能的影响越大，导致机体的代谢紊乱越严重。血液透析可以造成血流动力学异常，导致血流阻力升高，而血流动力学异常可导致内皮功能紊乱，从而增加颈动脉粥样硬化的发生风险。本研究的结果显示，高频彩超检测慢性肾功能衰竭患者颈动脉粥样硬化的灵敏度、特异度和准确度分别为90.72%、94.12%和91.89% ；高频彩超对颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉粥样硬化的检出率分别为96.55%、95.35% 和90.24%。高频彩超是一种无创性检查颈动脉病变的方法。此检查方法因操作简单、图像清晰，已经在颈动脉粥样硬化的临床检查与诊断中得到广泛应用。有研究指出，高频彩超可以从横切面和纵切面对颈动脉结构进行解剖成像，能够更早地发现颈动脉内膜增厚的情况，对血管狭窄程度和范围进行判断，且其重复性较好，具有较高的诊断准确率。

综 上 所 述，年 龄＞60 岁、BMI ＞25 kg/m2、GNA ≥7.5 分、吸烟包年数≥5 包年、高血压、高血脂、高尿酸血症、糖尿病、肾功能衰竭病程≥3 年、透析时间＞1 年均是慢性肾功能衰竭患者颈动脉粥样硬化的独立影响因素，且高频彩超对慢性肾功能衰竭患者的颈动脉粥样硬化具有较高的评估价值。