张佳飞，郑圣坤

（1.海盐县西塘桥街道社区卫生服务中心全科，浙江 嘉兴 314304；2.广州市胸科医院儿科，广东 广州 510095）

小气道病变是指炎症累及管径＜2 mm 的支气管，可表现为管腔内炎症细胞渗出、肉芽组织增生，管壁坏死、增厚、纤维化，伴或不伴肺间质改变[1]。儿童的小气道病变多见于哮喘、闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans, BO）等慢性疾病患儿群体。有研究发现，哮喘及BO 的发生、发展与下呼吸道感染密切相关[2]，而急性下呼吸道感染包括肺炎、急性支气管炎、急性毛细支气管炎等是5 岁以下儿童最主要的感染性疾病之一[3]。本研究拟描述5 岁以下急性下呼吸道感染后小气道病变患儿的病原学特点。由于5 岁以下儿童肺功能检查配合困难，目前少有研究关注5 岁以下急性下呼吸道感染后小气道病变。研究表明, 胸部高分辨率CT（high resolution CT, HRCT）与FEV1/FVC、FEV1%的相关性良好，并且能清楚地显示小气道管壁轮廓[4]，因此被认为是小气道病变的最佳检查方法。本文拟通过回顾性分析了解5 岁以下急性下呼吸道感染后胸部HRCT 示小气道病变患儿的病原学特点。

1 资料和方法

1.1 研究对象

搜集2017 年6 月至2022 年6 月在我院就诊的急性下呼吸道感染后出现小气道病变的5 岁以下患儿的临床资料。纳入标准：（1）符合第8 版《诸福棠实用儿科学》中的相关诊断标准[5]，被诊断为肺炎、急性支气管炎、毛细支气管炎；（2）发病后1 周内HRCT示小气道病变，直接征象包括小叶中心结节、分支线样结构组成的树芽征，间接征象包括空气潴留、马赛克征、小叶中心性肺气肿和磨玻璃影[6]；（3）病原学阳性。排除标准：（1）既往诊断有哮喘、BO、Swyer James 综合征、支气管肺发育不良、滤泡性毛细支气管炎；（2）存在先天性心脏病、气管支气管畸形等基础疾病；（3）新生儿。研究对象的监护人均知情同意参与本研究，且本研究经本院伦理管理委员会同意。

1.2 方法

HRCT 小气道病变测定：采用Optima 扫描仪行平静呼吸下仰卧位平扫，平扫范围为肺底至肺尖，管电压120 kVp，管电流100 mA，以标准算法重建为层厚1.25 mm 的图像。病原学检测：（1）支原体（MP）：采用酶联免疫法进行MP 检测，使用北京贝尔生物工程有限公司生产的MP 检测试剂盒，MP-IgM 阳性考虑为MP 感染；（2）痰培养：所有患儿均在就诊后24 h内采用鼻咽拭子及无菌吸痰管采集呼吸道深处的分泌物，进行痰培养( 痰标本均为合格标本，涂片显示高倍镜镜下白细胞＞25 个，上皮细胞＜10 个)；（3）呼吸道病毒：采用鼻咽拭子标本检测7 种呼吸道常见病毒，分别为呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒1、2、3 型，试剂盒为DIAGNOSTIC HYBRIDS 公司生产。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计软件进行统计学分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况

共有169 例患儿，其年龄为（21.6±17.3）个月，体重（11.4±4.3）kg ；其中男101 例（59.8%），女68 例（40.2%）；其中婴儿组（1 个月～1 岁）65 例（38.5%），幼儿组（1 ～3 岁）67 例（39.6%），学龄前组（3 ～5 岁）37 例（21.9%）。

2.2 169 例患儿的病原学分布特点

169 例患儿中，85 例（50.3%）存在支原体感染，73 例（43.2%）存在病毒感染，60 例（35.5%）存在细菌感染。如表1 所示，57 例（33.7%）感染类型为单支原体，37 例（21.9%）感染类型为单呼吸道病毒，27 例（16.0%）感染类型为单细菌。合并2 种类型感染者有47 例（27.8%），其中细菌合并病毒感染者有20 例（11.8%），支原体合并病毒感染者有15例（8.9%），支原体合并细菌感染者有12 例（7.1%）。仅1 例（0.6%）患儿发生3 种类型病原的合并感染。

2.3 73 例呼吸道病毒感染患儿感染病毒类型的分布特点

如图1 所示，73 例患儿感染呼吸道病毒类型的分布情况是：呼吸道合胞病毒46 例(63.0%)、副流感病毒3 型13 例(17.8%)、腺病毒12 例(16.4%)、甲型流感病毒1 例(1.4%)、乙型流感病毒1 例(1.4%)，未检测到副流感病毒1 型、2 型。

图1 73 例呼吸道病毒感染患儿感染病毒类型的分布特点

2.4 60 例痰细菌培养阳性患儿的病原学分布特点

如图2 所示，60 例细菌感染患儿感染细菌类型的分布情况是：流感嗜血杆菌26 例(43.3%)、卡他莫拉菌19 例(31.7%)、肺炎链球菌12 例(20.0%)、铜绿假单胞菌1 例(1.7%)、草绿色链球菌1 例(1.7%)、金黄色葡萄球菌1 例(1.7%)。

图2 60 例痰细菌培养阳性患儿的病原学分布特点

2.5 婴儿组、幼儿组、学龄前组的病原学分布特点

按年龄分组后，各组的病原学分布特点见表2。可见，婴儿组、幼儿组、学龄前组中单支原体感染、单呼吸道病毒感染、单细菌感染、合并2 种及以上病原感染患儿的占比相比，无统计学差异（P＞0.05）。

表2 婴儿组、幼儿组、学龄前组的病原学分布特点[例(%)]

3 讨论

常见呼吸道病原体引起儿童急性下呼吸道感染后，胸部HRCT 可见小气道病变。本研究发现，无论是单病原感染，还是考虑到2 种病原合并感染的情况下，支原体都是最主要的病原，其次为呼吸道病毒，细菌的占比最小。研究发现，支原体、病毒、细菌均可引起小气道管壁炎症细胞浸润伴管腔渗出[7-8]。有研究指出，支原体感染对小气道的影响可能更为突出，推测原因可能是支原体感染除了会引起急性炎症细胞浸润及分泌物渗出外，还会导致小气道纤维化及管腔闭塞的情况[9]。本研究中，混合感染占比仅次于单支原体感染，提示混合感染对小气道病变有重要影响。混合感染往往会加重气道损伤，多项研究表明混合感染与急性下呼吸道感染的严重性密切相关[10-12]。本研究中发现2 类病原合并感染时，以病毒合并细菌的占比最高，考虑原因为这两类病原是5 岁以下儿童的主要易感病原，这与研究结果中支原体是主要病原并不冲突，因为当分层为支原体合并感染、病毒合并感染、细菌合并感染时，支原体合并感染的占比依然是最高的。本研究中，患儿感染病毒类型的占比从高到低分别为呼吸道合胞病毒、副流感病毒3 型、腺病毒。该结果与一项针对7 岁以下儿童急性下呼吸道感染病原学研究的结果一致[13]。研究发现，腺病毒感染与儿童小气道疾病如BO 的关系密切[14]。但有研究指出，腺病毒感染急性期引起的气道组织炎症改变是非特异性的[7]，提示各类型呼吸道病毒感染急性期均可能通过类似的机制引起小气道病变。在细菌感染的占比中，本研究发现流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌排在前三位。有学者[15]发现，新生儿气道中流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌的定植会增加其发生细支气管炎的风险，这被认为可能与定植后引起急性下呼吸道感染有关。该三种细菌的急性感染期小气道均表现为类似的中性粒细胞浸润伴管腔内渗出[16]，且三者本就是5 岁以下急性下呼吸道感染最常见的病原细菌[17]，故尚不能确定三者对小气道的影响程度，目前国内外亦罕见相关报道。以往研究表明，5 岁以下急性下呼吸道感染病原体分布存在明显的年龄差异，年龄越小病毒性肺炎的占比越高，肺炎支原体肺炎的占比越低[18-19]。但本研究中，婴儿组、幼儿组、学龄前组中单支原体感染、单呼吸道病毒感染、单细菌感染、合并2 种以上病原感染患儿的占比相比，无统计学差异（P＞0.05）。该病原学分布特点与周冬娟等人的研究不同，考虑是因为将急性感染后小气道病变作为纳入因素的影响，推测年龄越小，支原体急性感染时出现小气道病变的可能性就越大，但这需要通过进一步研究来验证。

综上所述，5 岁以下儿童发生急性下呼吸道感染时出现小气道病变主要是由支原体引起的，其次为呼吸道合胞病毒。年龄越小，可能越容易出现小气道病变，临床上需加强相关患儿的随访，并监测其小气道功能。不同病原引起下呼吸道急性感染时的小气道病变的预后转归以及与BO、哮喘等慢性小气道病变的关系，均需要进一步研究。