秦静静,王 玫,孙丽凯,乐 霄,黄露露,徐嘉琦

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北 430000

随着社会经济的发展和生活方式的改变,超重、肥胖问题在人群中广泛流行,被公认为是威胁人类健康的重大危险因素,多项研究显示,我国老年人的超重率、肥胖率和中心性肥胖率均有所上升,超重率从2011年的29.2%上升到了2015年的33.2%,肥胖率从11.5%上升到13.0%,中心型肥胖率从58.3%上升到63.9%[1-2],肌少症性肥胖作为一种特殊类型肥胖,其发生率达17.9%[3]。随着年龄的增加,老年人的身体成分发生了重要变化,主要表现在两方面:一方面表现为身体脂肪含量和内脏脂肪面积增加;另一方面表现为机体骨骼肌肌肉质量和肌肉力量下降,这些变化导致老年人容易出现肌少症性肥胖,研究表明,肌少症性肥胖率的增加可引发老年人生活独立性丧失、生存质量下降甚至死亡风险增加[4],然而,目前的研究多集中于肌少症性肥胖的诊断、危险因素及治疗等方面。本研究主要从肌少症性肥胖非药物管理角度进行综述,以期给老年护理人员提供借鉴和参考。

1 肌少症性肥胖的定义与流行病学现状

1.1 定义尚未规范统一

肌少症性肥胖目前被广泛定义为以机体内脂肪过多和肌少症并存为特征的临床症状和功能状态。一项系统评价[5]研究显示,66项研究对于肌少症性肥胖的定义采用的是肥胖和骨骼肌减少症共存这一概念,只有少数研究通过身高、体重等自变量来预测四肢骨骼肌质量定义。从目前研究看,对于肌少症性肥胖中肥胖的定义是比较一致的,年龄、性别、种族等各种因素使肌量的测量受到影响而存在个体差异,导致肌少症的诊断标准有较大的异质性。2022年2月,临床营养与代谢学会和欧洲肥胖研究学会共同发布了《肌肉减少性肥胖的定义和诊断标准共识》[6],对定义和诊断标准进行了阐述,国内目前未对肌少症性肥胖进行标准化定义,这也是以后的研究方向。

1.2 流行病学研究结果存在差异

目前,关于肌少症性肥胖的流行病学研究结果差异较大,各研究在肌少症性肥胖流行率估计方面有相当大的差距,患病率从0～40%不等[7]。一项关于老年人肌少症性肥胖的全球流行率的系统评价和荟萃分析[8]结果显示,全球老年人中肌少症性肥胖患病率为11%,亚组分析显示年龄≥75岁的老年人肌少症性肥胖患病率达23%。我国有学者对老年少肌性肥胖的患病率及其肌力和肌功能的研究,结果显示老年人群少肌性肥胖患病率男性23.1%,女性18.3%,并随年龄增加而增加,尤其是女性[9]。另一项对兰州地区老年人少肌性肥胖患病率的研究显示患病率为1.51%,且性别间无差异[10]。以上研究显示该类疾病在老年人中非常普遍,发生率处于较高水平,目前国外已在该领域有相对成熟的研究,而国内目前文献获得的流行病学数据不足,研究结果差异较大,仍然需要更多的研究来确定我国老年人肌少症性肥胖的发生现状。

2 老年肌少症性肥胖诊断标准不一

目前,肌少症性肥胖的诊断标准随着骨骼肌减少症和肥胖诊断标准的变化而不同。2010年以前,肌少症性肥胖主要以肌肉质量结合肥胖诊断的方法为诊断标准[11],2010年欧洲老年人骨骼肌减少症问题工作组(European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP)指出肌少症性肥胖的诊断并不局限于肌肉质量与肥胖的评估,而应包括对肌肉质量,肌肉力量和肌肉功能及肥胖几方面的综合评价。最近有研究显示,在肌少症诊断标准相同的情况下,体脂率是肌少症性肥胖检出率更高的方法[12],但是目前并无针对老年人肥胖的体脂率诊断临界值[13]。也有专家建议采用标准化的皮下脂肪与内脏脂肪比率来诊断肌少症性肥胖[14]。2022年2月临床营养与代谢学会和欧洲肥胖研究学会共同发布的《肌肉减少性肥胖的定义和诊断标准共识》建议骨骼肌功能参数(手握力、椅立试验)和身体成分(据体质量调整的总骨骼肌质量)作为诊断参数,并对各参数临界值进行了说明。但由于骨骼肌力量评估的每种方法存在优势和局限,因此,建议对不同性别、年龄和种族的人群应使用不同的临界值。我国对于肌少症性肥胖的研究还处于起步阶段,加上肌少症性肥胖早期症状不明显,极易被忽略,未来还需开展深入研究,建立一个标准化的诊断标准,早识别和早干预肌少症性肥胖,以减少老年人群慢性疾病的发生、发展,从而提高其生活质量。

3 老年肌少症性肥胖与健康结局关系密切

3.1 老年肌少症性肥胖增加老年人失能风险

老年肌少症性肥胖增加了失能风险。在一项对451名老年男性和女性的队列研究中,经过8年的随访研究,肌少症性肥胖受访者失能风险与非肌少症性肥胖受访者相比增加了2.5倍[15]。另一项研究显示,患有肌少症性肥胖的老年男性在7年的随访研究中,身体衰弱风险增加了2倍,失能风险增加了1.5倍[16]。另有学者对北京80岁及以上男性肌少症和肌少性症肥胖的患病率及其与功能状态关系的研究显示,80岁及以上老年男性功能限制与年龄、骨骼肌质量和全身脂肪含量显著相关[17]。多项研究表明,肌少症性肥胖可使老年人失能风险增加1.5～2.5倍,但并没有性别影响的相关报告,未来可进行进一步的研究。

3.2 老年肌少症性肥胖增加老年人死亡率

研究证据表明肌少症性肥胖显著增加了成人死亡风险。一项关于肌少症性肥胖与全因死亡率风险相关性的Meta分析[18]结果显示,与非肌少症性肥胖的受试者相比,患肌少症性肥胖的受试者的全因死亡率增加了24%,男性比女性更显著;而且这种显著关联并不受地理位置和随访时间的影响。另一项瑞典的前瞻性观察性研究[19]对两个队列的数据进行分析,发现在4%～11%的社区老年人中,患肌少症性肥胖的75岁女性群体10年内死亡风险增加;在87岁的男性群体中,非肌少症性肥胖病人4年内的生存获益显著。相比女性,男性肌少症性肥胖病人全因死亡风险更高,对高龄老人的寿命影响显著,对于老年肌少症性肥胖是一种复杂的合并症,并不是单纯的肌少症和肥胖的组合,给老年人造成的影响比单独的肥胖或单独的骨骼肌减少症更严重。

3.3 老年肌少症性肥胖是老年人心血管疾病风险的决定因素

早先有研究证明了肌少症性肥胖和心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)之间的关系,但结果并不一致[20-22]。一项关于肌少症性肥胖是老年人心血管疾病风险决定因素的系统评价[23]结果显示,最近的几项研究均表明肌减少性肥胖与CVD风险增加有关,肌少症性肥胖是老年人心血管疾病风险的决定因素。随着年龄的增加,肌脂平衡打破,脂肪细胞分泌的有害促炎脂肪因子与肌细胞分泌的有益抗炎肌因子之间的平衡被打乱,通过各种因子介导,最终使肌细胞毒性增加,肌萎缩,异位脂肪堆积,最终形成异常代谢循环并增加动脉粥样硬化风险。早期识别肌少症性肥胖可能为干预老年人心血管疾病的又一手段,目前还未有相关研究。

3.4 老年人肌少症性肥胖增加老年人抑郁风险

有研究报道了肌少症性肥胖和心理健康问题之间的关系[24]。一项来自英国老龄化纵向研究是一项为期6年的前瞻性研究,报道了肌少症性肥胖病人(根据握力和体质指数定义)的抑郁风险[OR=1.79,95% CI(1.10,2.89)]更高,单纯的肥胖或肌减少症的抑郁风险并没有显著增高[25]。另一项来自日本的研究对1 732名社区老年男性和女性数据进行横断面分析,结果发现与非肌减少症或肥胖的参与者相比,患有肌少症、肌少症性肥胖的参与者患抑郁症的风险显著增加[26]。肌少症性肥胖会增加抑郁风险,老年人是心理问题突出的一类人,这些研究提供了另一个导致老年人发生抑郁的危险因素,在未来需更加关注这类病人的心理问题,进行早期预防和干预。

4 老年肌少症性肥胖的非药物干预措施

4.1 运动干预

运动干预是对抗肌少症性肥胖的有效策略之一,由于运动干预措施可有效改善骨骼肌减少症和肥胖病人身体成分参数,其有效性在大量研究中得以验证。目前常用的运动干预措施包括弹力带阻力训练、有氧训练以及联合运动方式等。一项关于弹力带阻力训练的随机对照研究结果显示,12周的弹力带阻力训练对女性老年肌减少症肥胖病人肌肉质量和身体功能有明显的改善,但该研究仅纳入了老年女性为研究对象,仍然存在不适用于所有老年人群的局限性[27]。一项关于运动和营养干预对骨骼肌减少症肥胖成人身体成分、代谢健康和身体功能影响的Meta分析,结果显示8～24周运动干预(有氧运动方式、阻力运动方式和联合运动方式)特别是有氧运动和阻力运动联合的运动干预可以改善肌少症性肥胖病人的身体成分和身体功能[28]。国内学者吉彤等[29]认为对肌少症性肥胖的老年病人应采用个体化运动方案,运动应达到疲劳状态但需预防肌肉骨骼损伤。有氧运动应以峰值心率65%为目标,在运动期间达到峰值心率70%～85%,抗阻训练应集中1～2组,8～12次重复,强度为65%单次重复最大负荷(1RM),目标是达到2次或3次强度为75% 1RM。有氧和抗阻联合的运动方式效果明显,弹力带抗阻训练作为低价、易学和易操作的训练方式,更适合老年肌少症性肥胖病人。而对于训练强度,老年人常合并多种疾病,需结合个体情况进行选择,如何为老年肌少症性肥胖病人制定合理的运动方案仍需要进一步探索。

4.2 营养干预

老年肌少症性肥胖的营养干预措施重点在于限制热量和补充蛋白质。减肥要求每天限制500～1 000 kcal的热量[30],不推荐老年肌少症性肥胖的病人单纯采用热量限制饮食(<1 000 kcal/d)的方式控制体重,应同时配合蛋白质以及微量营养素摄入[31]。老年人实行减肥策略时存在患肌少症甚至加重肌少症性肥胖的风险,因此,在减肥过程中需要使用优化蛋白质合成代谢的策略,防止减肥引起的骨骼肌减少症[32]。减肥过程中优质高蛋白质摄入量1～1.2 g/(kg·d)可以消除减肥对骨骼肌胰岛素敏感性的影响[33],患肌少症或其他慢性疾病的老年病人需要增加优质蛋白摄入量。但高蛋白饮食仍需谨慎,需要考虑老年人可能存在的肾功能不全。此外,优质高蛋白摄入时间非常关键,将每天需摄入的蛋白分配在白天或每日主餐有利于刺激肌少症性肥胖病人的肌肉蛋白合成,干预周期应大于28周[34]。维生素D缺乏也与肌少症密切相关,当老年人血清25羟维生素D[25(OH)D]低于正常值时应予补充维生素D,建议补充剂量至少为15～20 μg/d(600～800 U/d),选择补充维生素D3最佳[35]。营养对老年人的影响是多方面的,因此,科学合理的营养极其重要,老年肌少症性肥胖病人在控制体重的同时应确保优质高蛋白的摄入量在1～1.2 g/(kg·d),并分配在每日的主餐中,同时应补充足量维生素D。

4.3 其他干预

运动锻炼联合营养补充也被认为是有效的干预措施。研究证明运动与营养干预相结合可以提高老年肌少症性肥胖病人的握力和步态速度[36]。最新一项关于电针及补充氨基酸对老年男性肌少症性肥胖的随机对照研究证明,电针联合口服补充氨基酸组可以减少脂肪质量,更短时间增加肌肉质量,并在干预结束后16周继续产生治疗效应[37]。全身振动疗法是一种安全、方便的干预技术,它利用机械刺激的传递来激活肌梭的初级末梢,模拟骨骼肌的收缩并引起神经肌肉的激活,对于运动不耐受的肌少症性肥胖病人,该种疗法有更多优势。改变久坐的生活习惯[38]和摄入平衡的饮食[39]等生活方式的干预也被证明对改善老年肌少症性肥胖有一定的效果。医务人员根据老年肌少症性肥胖病人的个体耐受情况选择干预方式,同时应注重日常生活方式的干预。

5 小结

欧洲临床营养和代谢学会、欧洲肥胖研究协会指出肌少症性肥胖导致身体成分改变的肥胖是科学和临床的优先事项,并呼吁采取行动提高研究人员和临床医务人员对该种疾病的认识。肌少症性肥胖不仅增加老年人失能风险、心血管风险及抑郁风险,甚至增加老年人的全因死亡率。运动、营养及生活方式干预作为有效的非药物干预策略,仍需要进一步研究和总结,未来需要研究建立符合我国本土文化的以护士主导的早期筛查、评估体系及标准化的预防、干预策略。