卜 明,崇 杨,袁 媛

扬州大学附属医院,江苏 225000

胃肠道肿瘤是我国常见肿瘤,根据国际癌症研究中心发布的相关数据分析显示[1],全球结直肠癌和胃癌的发病率分别为第3位和第5位,其病死率分别为第2位和第4位。目前,治疗胃肠道肿瘤首选的方式是外科手术[2]。许多临床试验已证实,快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是指通过改善一系列围术期管理措施,加速病人术后康复的理念[3]。早期术后下床活动被广泛认为是围术期护理的重要组成部分,同时也是ERAS理念的基石。现有的研究表明,早期活动干预可以促进病人的机体功能恢复,增进病人舒适度,有利于预防肺部感染、压力性损伤和下肢深静脉血栓形成,减少住院时间。本研究综述胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动的现状、水平、安全性、影响因素及活动方案,为增加病人术后早期下床活动、促进病人安全提供参考。

1 胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动的现状

ERAS学会推荐通过教育和鼓励病人进行早期动员,减少长期制动带来的多种不良反应。根据《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[4],早期下床活动被定义为术后第1天下床活动。但是由于手术病人的个体具有差异性,手术部位及手术的类型也不尽相同,所以早期下床活动的时间和形式也不同。国内研究胃肠道肿瘤的多数学者[5-6]把“早期”定义为术后24 h内,把“下床活动”定义下床行走距离超过5 m。根据现有研究结果显示,胃肠道肿瘤病人早期下床活动完成率在15.7%～63.46%[6-10]。吴茜等[8]对329例胃肠道肿瘤病人进行调查发现,病人术后首次下床活动时间为26.08 h,其中55.32%病人在术后24 h内下床活动,Wolk等[10]研究也得出了类似的结果。

2 胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动水平

有学者研究[11-12]采用Brown等[13]下床活动水平评分法对胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动的水平进行评估,该量表总分为0～12分,其中卧床休息计0分;从床上活动到椅子1次计2分;从床上活动到椅子2次或以上计4分;全辅助行走1次计6分;全辅助行走2次或以上/部分或独立行走1次计8分;部分辅助行走超过2次计10分;独立行走超过2次计12分。陆云等[11]研究结果发现,胃癌术后24 h下床活动水平得分为(1.92±1.36)分,大部分病人仅是床上翻身活动。

有研究[14]采用约翰霍普金斯最高活动水平评分量表(Johns Hopkins Highest Level of Mobility,JH-HLM)[15]进行评估,该量表由8个条目组成,总分为1～8分,其中1～3分代表床上活动能力,只能躺在床上计1分,能独立翻身或床上活动计2分,坐在床沿计3分;椅子就坐计4分,站立时间≥1 min计5分;行走≥10步计6分,行走距离≥7.5 m计7分,行走距离≥75 m计8分。沈波等[14]研究发现,术后第1天JH-HLM评分的中位数为3分,平均活动水平为“坐在床沿”,最低“只能翻身”,最高“行走距离≥75 m”。

医疗人员在使用JH-HLM量表对胃肠道肿瘤术后病人进行测量时,注意到至少有一半的病人在术后第1天得分达到[16]。如果超过15%的病人达到最高的评分,则认为存在天花板效应,从而限制了该工具的可用性、可靠性和反应能力[17]。Boerrigter等[16]在JH-HLM量表的基础上增加了4个条目,形成扩展活动量表(Extended Mobility Scale,AMEXO),增加的4个条目为行走距离≥225 m计9分,行走距离≥450 m计10分,行走距离≥720 m计11分,行走距离≥1 125 m计12分。

3 胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动的安全性

胃肠道肿瘤术后的部分病人,在早期下床活动时会出现直立性低血压、恶心、疼痛和头晕的风险[18-19],因此,对胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动的安全性评估也尤为重要。刘婷婷等[20]通过文献内容分析法、头脑风暴法以及Delphi法构建了病人术后早期下床活动安全性评估工具。该评估工具由12个条目、2个维度组成,总分12～29分。其中病人因素维度包括年龄、生命体征、机体活动能力、疲劳程度、疼痛程度和照顾者支持度;医源性因素维度包括手术时长、手术类型、留置管路、护士的认知和技能、早期活动监督和辅助器具。受试者工作特征曲线下面积为0.951,灵敏度为0.960,特异度为0.852,Kappa系数为0.649。该量表对识别存在早期下床活动风险而未能完成早期下床活动的病人预测价值更高。

4 胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动的影响因素

4.1 人口学因素

高龄、女性是胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动的影响因素。病人的年龄越大,其术后早期下床活动水平越低[11,14]。Grass等[21]研究发现,高龄是术后病人延迟活动的独立危险因素。性别通常被认为是胃肠道肿瘤术后比较重要的影响因素[8,10],男性早期下床活动情况优于女性。与女性相比,男性的身体肌肉力量更为发达,具有更强的步态稳定性,术后身体的机能恢复更快;此外,女性病人术后的身体更为虚弱,对家人的依赖性较强,其面对创伤的消极情绪较重[22-23],早期下床活动意愿偏低。

4.2 疾病相关因素

术前合并症、美国麻醉医师协会(ASA)级别高、手术时间长是胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动的影响因素。术前合并症影响病人术后早期下床的活动水平[11],贺育华等[7]研究结果显示,术前无合并症的病人早期下床活动的概率是术前有合并症病人的2.726倍(OR=2.726,P=0.019)。ASA级别、手术时间与下床活动水平呈正相关[7,21]。

4.3 术前营养状况

术前营养状况影响胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动。贺育华等[7]通过评估术前营养状况对术后早期下床活动的影响发现,术前不存在营养风险的病人早期下床活动的概率是存在营养不良风险的3.621倍(OR=3.621,P=0.013),术前低血清白蛋白影响病人术后早期下床活动。血清白蛋白可反映机体蛋白质营养状况,是人体血浆中最主要的蛋白质。术前营养状况较差不利于术后早期下床活动方案的实施,在进行手术前,应该提前进行营养状况的筛查,对营养状况较差的病人进行营养干预,提高病人的早期下床活动的概率。

4.4 术后留置导管数量

留置导管数量是胃肠道肿瘤病人术后比较重要的影响因素[14]。吴茜等[8]研究结果显示,术后留置导管越多的病人术后参与早期下床活动水平越低,病人担心导管脱落,减少下床的概率,王梅等[9]建议应当在病人麻醉苏醒后,早期拔出尿管,建立反射机制,促使其下床运动。

4.5 疼痛

当病人术后疼痛评分达到中度以上时,可引起病人的身心不愉悦感受,阻碍术后早期下床活动方案的进行[6,9]。病人术后活动疼痛情况较严重,是影响病人术后24 h活动水平的主要因素[14,24]。研究表明,31.82%的病人在下床活动前存在中度以上疼痛[6]。疼痛管理是ERAS理念的主要组成部分,其倡导采用多模式进行术后镇痛。已有临床试验证实,多模式的术后镇痛可提高病人早期下床活动方案的依从性,缩短病人术后下床活动时间,从而能促进病人的机体功能康复[25]。一方面,疼痛减少术后早期活动的参与度,另一方面术后早期活动可以减轻疼痛。Kuru 等[26]研究表明,术后病人早期活动缩短了住院时间,减轻了术后疼痛,提高了行走能力。

4.6 疲乏

疲乏是手术后病人最常见的症状之一,由多种因素造成。疲乏是影响病人术后第1天活动水平的主要因素[6,9,14,24]。研究表明,62.1%的术后病人为轻度疲乏,37.9%的术后病人为中度疲乏[14]。病人的疲乏程度越高,其下床活动的水平越低[6]。提示临床工作者,在进行早期下床活动训练时,具备疲乏的相关知识至关重要[24]。

4.7 自我效能

自我效能感作为信心的衡量标准[27],可以概念化为一般或特定。一般自我效能感是指在广泛的情境中管理行动的信心,而特定的自我效能感是指管理与特定行为或情况相关的行动与信心[28]。手术的应激作用加重了病人的心理创伤,从而导致病人的自我效能下降,影响术后病人下床活动水平[11,29]。随着自我效能感的升高,病人的下床活动水平也会随之提升[12],这与其他学者的研究结果相一致。提示医疗工作者在为胃肠道肿瘤手术病人规划术前教育计划时,需要考虑病人的自我效能感。

4.8 家庭支持

胃肠道肿瘤术后病人生活自理能力下降,家属的支持可以提高病人术后的康复锻炼[11],但是家属也有可能对于病人过度担心和保护,会阻碍早期下床活动方案的实施[30]。因此,对于胃肠道肿瘤病人的照护者进行知识的培训,取得病人照护者的支持也尤为重要。

5 胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动的活动方案

目前,国内外学者对于早期下床活动的活动方案做了相应的研究。梅阳阳等[31]在ERAS理念下,构建了结直肠癌根治术后病人早期活动方案,方案主要包括通过赋能教育、心理准备、有氧锻炼、渐进式阻力锻炼、早期活动指征、早期活动暂停标准、早期运动处方、观察指标等,对方案的临床效果进行评价,发现该方案有利于加快胃肠道肿瘤病人术后早期康复,提高病人活动的依从性。Du 等[32]通过疲劳的疲劳水平对病人的活动量进行评估,当疲劳水平到达5～6分时,停止下床活动。基于自我疲劳评估早期的活动量,可以充分考虑到病人的个体差异,并且比简单地评估病人早期床位活动的距离和持续时间更有效。林琴芳[33]验证行动研究在胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动中的应用效果,发现行动研究有利于促进胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动,促进肠功能的恢复,增加病人术后睡眠时间,有助于实现早日康复的目标。

胡燕等[5]针对现有的胃癌病人术后早期下床活动的最佳证据,制订了6条审查标准最佳证据总结:①病人应建立术后早期下床活动目标;②病人应得到术后早期下床活动的书面指导;③采取最佳疼痛管理方案;④病人在术后应尽早下床活动,并且每日增加活动量;⑤避免留置腹部引流管和导尿管,或尽早拔除留置导管以促进病人早期下床活动;⑥所有护士均应接受胃癌病人术后早期下床活动相关培训,掌握术后早期下床活动计划的制订与实施指导。该团队对其最佳证据总结进行了验证,发现病人术后相关健康结局指标较证据应用前明显改善[5]。

6 小结与展望

根据我国现有的研究发现,对胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动研究较多,多数的研究将胃肠道肿瘤病人早期运动定义为术后24 h内行走超过5 m,有关早期活动下床水平的评价没有统一的标准,人口学因素、疾病相关因素、术前营养状况、术后留置导管数量、疼痛、疲乏、自我效能、家庭支持是影响早期下床活动的影响因素,但是对于照顾者影响术后病人早期活动水平的研究较少。照顾者是癌症病人术后的依赖,对病人的康复至关重要。全面落实积极应对人口老龄化国家战略,加快健全社会保障体系、健康支撑体系。因此,在面对老年胃肠道肿瘤病人这一特殊群体时,医护工作者应指导家属给予病人更多支持及帮助,从而调动病人心理资源,并且通过提高其自我效能使其能够更好地利用所获得的家庭支持,即提高病人家庭亲密度与适应性,从自我效能及家庭亲密度与适应性两方面共同努力,不断提高老年胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动水平,有利于疾病的康复和预后。未来可以针对照顾者的知识、心理、行为对胃肠道肿瘤病人术后早期运动方案的执行进行研究。