张红群 霍介格

【摘 要】  膏方是古代传统剂型之一，在防治疾病、调理体质上具有独特优势，常用于慢性疾病、术后恢复期、亚健康等人群的治疗和调理。在注重有效性的同时，尚需注意其不良反应。膏方引起常见不良反应主要有上火、胃肠道反应、过敏反应、肝毒性等，其原因主要与药不对证、体质因素、药物自身因素等有关，临床应加强辨证论治，灵活使用开路方，注意用药配伍禁忌，同时建立监测体系、加强对医生的培训，这样可减少不良反应的发生。

【关键词】  膏方；不良反应；中药；临床应用

【中图分类号】R28   【文献标志码】A    【文章编号】1007-8517（2023）13-0048-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313011

Overview of Research on Adverse Reactions Related to Oral Paste

ZHANG Hongqun HUO Jiege*

Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210028， China

Abstract： Oral Paste is one of the ancient traditional dosage forms， which has unique advantages in preventing and treating diseases and regulating physique. It is often used in the treatment and conditioning of chronic diseases， post-operative recovery period， sub-health and other people. While paying attention to the effectiveness， we should also pay attention to its adverse reactions. The common adverse reactions caused by Oral Paste mainly include fever， gastrointestinal reaction， allergic reaction，  hepatotoxicity，etc. The causes are mainly related to the wrong medicine， physical factors， and the drug itself. In clinical practice， we should strengthen the differentiation and treatment， flexibly use the open formula， pay attention to the incompatibility of drugs， establish a monitoring system and strengthen the training of doctors， so as to reduce the occurrence of adverse reactions.

Key words： Oral Paste; Adverse Reaction; Traditional Chinese Medicine;Clinical Application

膏方又称膏滋药、膏剂，是中医传统的丸、散、膏、丹、汤、酒、露、锭八种药物剂型之一，具有药性稳定、药效温和等特点，具有滋补和调理的作用［1］。因膏方由中药饮片及细料、辅料等组成，药物都有所偏性，所以用之不当仍可出现不良反应。为了更好地推广膏方，对膏方不良反应进行总结和分析具有十分重要的临床意义。本文就此综述膏方相关不良反应，分析其发生的原因，并提出不良反应的防治策略，希望能降低膏方不良反应发生率，以期更好地应用于临床。

1 背景

1.1 历史沿革 膏方有极其悠久的历史，先秦、秦汉至东汉时期是膏方的萌芽阶段。最早的膏剂应用载录于《山海经》中，用于外搽皮肤防治皴裂；《黄帝内经》中也有“疏砭之，涂以豕膏”的记载。到了魏、晋南北朝至隋唐时期，膏方开始有了雏形，这个阶段膏方的应用逐渐由外治法为主发展到内、外治法并用。宋金元时期至明清时期是膏方的成熟阶段，开始有了多方面发展的预兆。民国以来近现代，膏方全面发展，其应用范围不断扩大延展，其补虚调养、健体延年的功效被大众所接受［2］。进入新时代以后，膏方更是繁荣发展，临床各科上被广泛应用。

1.2 临床应用 膏方的临床应用十分广泛，主要用于慢性疾病、术后恢复期、亚健康人群，在内外妇儿等领域具有独特优势。陈列红等［3］以中药膏方治疗亚健康状态患者363例，总有效率86.0%，具有良好的治疗作用。赵小迎等［4］运用补肾调经膏方治疗肾虚型卵巢早衰，临床效果显著，有效改善患者的临床症状。刘刚等［5］用活血化瘀膏方外敷联合毫火针刺治疗带状疹后遗神经痛患者30例，患者疼痛减轻。近年来中药膏方对于儿童应用逐渐增多，如儿童反复上呼吸道感染［6］等。此外，膏方的应用也不断拓展新的领域，如骨折［7］、帕金森病［8］等。以往膏方多局限于冬季时令，但现在四时膏方也开始普及，比如李海华等［9］对夏季应用膏方治疗小儿疾病进行探索，说明了膏方冬病夏治的可行性。

2 膏方相關不良反应

2.1 上火 “上火”属于中医热证范畴，如口腔溃疡、咽痛、牙龈肿痛等。蒋炬辉［10］对使用膏方的600例患者进行分析，结果发现上火发生率最高，达到70.00%，其实上火多数是因为膏方中性温之品用的较多，可以把清热泻火、解毒通腑的中药加入膏方中一起服用，进行调理。

2.2 胃肠道反应 中药膏方多有滋补之腻，服用时可能会出现一些胃肠道反应，比如纳差、胃胀、腹泻、腹痛、食欲不振等症。

谢翔雨等［11］分析了5527张岭南膏方，表明在调理脾胃时，一般的膏方配伍在多湿证的岭南人身上易引起腹部不适，尤

其是脾胃功能失调的患者，可能会产生胃肠道不良反应。

2.3 过敏反应 过敏反应常见的临床表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、红斑、红疹等情况，严重者可危及生命。文献曾报道过一例患儿在服用蜜炼川贝枇杷膏后导致过敏性荨麻疹，患儿口服该药后出现荨麻疹症状，停用该药后经抗过敏治疗症状缓解、消失。在排除了其他原因后，

表示可能是膏方中的某种成分引起儿童过敏，有可能与幼儿体质有关。该案例提示临床医生开具膏方时，应注意患者的过敏体质与过敏源，谨慎使用一些可能引起过敏反应的膏方［12］。

2.4 肝肾功能异常 吴元华［13］回顾性分析了63例患者因中药膏方导致的药物性肝炎的临床资料，发现所用的中药膏方中大多含有黄药子、菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、川楝子等。药物性肝损伤是最常见的药物严重不良反应之一，严重者可导致急性肝衰竭甚至死亡。肾脏是机体的主要排泄器官，与中药相关的肾毒性表现包括急性肾损伤、慢性肾脏病、肾石症、横纹肌溶解症、范可尼综合征和尿路上皮癌。

金晓琴等［14］研究了一个中药膏方致肝损伤的典型案例，发现该不良反应的发生可能与膏方疗程、组方配伍、年龄等因素有关。

2.5 其他不良反应 近些年来，服用膏方后也出现了其他不良反应的报道，如有3例患者服用龟鹿二仙膏致血压升高［15］。谷彤彤等［16］也总结过京都念慈菴蜜炼川贝枇杷膏致上消化道出血1例。此外，国内外研究虽未显示膏方会造成生殖毒性，但白术、黄芩、补骨脂等处方常用中药有一定的生殖毒性，仍需注意［17］。

3 膏方不良反应原因

3.1 辨证不当 作为中医的传统药剂，膏方不良反应的发生可能由临床辨证不当所致。医师必须要具备丰富的临床经验才能减少辨证不清的可能，而患者的水平较之更差。近年来，出现了“膏方热”现象，导致许多人盲目使用膏方滋补身体，但患者辨证不当，比如肾虚患者分不清肾阴、肾阳的偏胜偏衰，四肢冷分不清是阳虚还是阳郁，口干分不清是阴虚津亏还是气虚津停等［18］。有研究［19］表明不良反应与辨证不当存在一定关系，辨证与辨病必须相结合。

3.2 服药剂量不当 大多数人存在这样的错误认知，认为中药是“天然的，绿色的，无毒的”，不必严格控制剂量，自行超量服用。但中药膏方补益过盛会导致上火，活血药过量易造成内出血，大剂量寒凉药则易引起腹泻腹痛等胃肠道不适。膏方一般由20味左右的中药组成，洪利琴等［20］对医院1415张膏方进行总结分析，结果发现糖类、胶类、辅料超剂量使用，膏方味数过多，总剂量偏大，增加不良反应发生的可能性。膏方为长期用药，临床医生使用的剂量过大或疗程过长，药物蓄积中毒，也可能发生“与用药目的无关或有害的反应”。

3.3 体质因素 陈丁丁等［21］回顾性分析了2751例患者服用膏方后产生不良反应的情况，结果发现老年患者更易出现不良反应，过敏体质的患者较易发生不良反应。如果不考虑个体差异性，进行体质辨识，那么极易导致不良反应。有患者服用膏方后出现胃胀不适，后分析其体质脾胃气虚，膏方用药中补气药过多，而消食行气药不足，故出现胃胀表现。除此之外，体质每因年龄、性别、生活境遇、先天禀赋、后天调养等不同而有所改变，比如妊娠期妇女、儿童、老人这些特殊群体偏性和体质各有差异，开具膏方时还需谨慎。苏娜［22］对60例气虚质复发性流产患者的临床资料进行分析，结果表明膏方防治的效果与辨体调质有一定的关系。

3.4 药物自身因素 中药是膏方中起主要治疗作用的药物，直接关系到膏方的临床疗效与安全。可能会产生消化道不良反应，如恶心呕吐、纳差、腹痛、腹泻的药物有：决明子、五加皮、雷公藤、蜈蚣、蓖麻子、黄药子等。黄连、大黄、石膏等药物性苦寒，易导致腹泻。润肠类药物如牛蒡子、杏仁、桃仁、苍耳子，虽有润肠的功效，也容易发生胃肠道不良反应。据分析，可能会有血液学毒性的药物有：青风藤、八角莲、蕲蛇、朱砂、水蛭、光慈菇、大黄、麝香、附子。可能会导致心衰、心律失常的药物：夹竹桃、万年青、雷公藤、蟾酥、麻黄、细辛、马钱子、香加皮等。可能会导致高血压的药物：甘草、青皮、陈皮、枳实、木香等。可能会导致低血压的药物：青木香、香附、杏仁、桃仁等［23-31］。

4 不良反应防治

4.1 中医理论指导用药 中医的理论体系主要具有两大特征，包括辨证理论和整体理念。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，膏方“阴平阳秘，以衡为补”，中医认为人体阴阳失衡，内火旺盛，即会上火。为纠正人体阴阳平衡，开具膏方时应重视阴药、阳药的配比，以求“阴平阳秘，精神乃治”。在临床应诊中要充分掌握人体素质的阴阳、寒热、虚实，从整体出发，全面辨证分析，确立治则，辨证施药［32］。魏士雄等［33］对现代膏方理论进行探讨，认为应以中医基础理论组方用药，因人而异，在基本方的基础上进行加减。赵进喜等［34］提出膏方组方思路，坚持辨证辨质辨病相结合，体现中医特色。故所有膏方均应在中医理论指导下辨证论治，一人一方加以规范使用，这样才能减少不良反应的发生。

4.2 灵活使用开路方 “开路方”为某些患者在服用膏方前针对性服用的方剂，其作用为健脾助运和“投石问路”，可调整其生理状态，从而增强膏方补益［35］。脾胃为后天之本，气血生化之源，只有脾胃功能正常的人，应用膏方才能将其作用发挥到最佳。开路方的目的在于调理脾胃功能，应用健脾利湿中药以通利肠胃，帮助膏方吸收，但应注重平衡脾胃功能，补泻不可过度。根据脾胃自身功能调整组方，用药宜轻灵，切忌滋腻以碍胃，常用参苓白术散、补中益气汤、理中汤、小建中汤等。部分患者病症表述不清或者较为复杂，医生无法确定组方用药，可以使用开路方进行试探，服用2周左右观察情况，再正式开出膏方。若患者胃肠道功能良好，辨证思路清晰，可以直接开出膏方。吴伟教授运用膏方治疗高血压病，自拟补肾降压方为“开路方，体现开路方的必要性［36］。吴秋燕等［37］分析了600张中药膏方的处方用药，结果发现开路方使用比例较低，只有9.70%，這样会导致膏方在临床使用上具有潜在的安全风险。

4.3 注意用药配伍 慢性病多属阴阳失调，虚实夹杂，治之不易速愈，长期服用膏方，则能够起到补偏救弊，治病求本的作用，常用的配伍有桂枝加熟地黄，半夏加夏枯草。膏方用药配伍必须注重气血兼顾，患者病程日久，往往多虚多瘀，可在临床辨证论治基础上，加用调气活血之品，故膏方中常可见活血祛瘀之品，如桃仁、红花、赤芍、川芎、枳壳等。除此之外，还要注意对药配伍使用，比如桔梗加枳壳为一升一降，黄连加吴萸为一温一清， 细辛加五味子为一开一合，枳壳加白术为一消一补，苍术加玄参为一润一燥。中药膏方配伍的目的是为了增强疗效和降低毒副作用，妊娠期禁忌、儿童用药的一些禁忌、配伍中的“十八反”“十九畏”，这些都应重视。胡爱红等［38］统计了医院中药饮片处方中配伍禁忌的使用情况，发现制半夏配伍熟附子的使用情况最多，配伍禁忌易引起不良反应，需专业药师严格把关。

4.4 遵守医嘱 临床医生会告知患者正确服用膏方的方法，切记要遵守医嘱，不能擅自更改，否则极易产生不良反应。通常每天2次，以温开水调服，饭前为好。胃有疾病者，可以饭后再服用。初次服用先以半量开始，适应1周后，改为常规用法用量。感冒、腹泻、慢性病发作期、妇女月经期暂停饮用。待症状缓解或经期后再以续服。除此之外，常规“忌口”要求是避免进食辛辣、肥腻、生冷等不易消化及有特殊刺激性的食物。服用滋补性膏方不宜饮茶、咖啡等；人参膏忌服萝卜；首乌膏忌猪、羊血及铁剂。阴虚体质者，需忌食辛热食品和海鲜之类发物。阳虚体质者，需忌食寒性食品和厚味腻滞之品。蔺爽等［39］对祛湿中药与食物配伍禁忌进行了总结和分析，认为掌握药食禁忌，可以有效地避免中药膏方不良反应的产生。

4.5 建立不良反应监测体系 2012年，全国药品不良反应监测和更新平台正式上线。中国药品不良反应报告和监测工作发展迅速，报告数量和报告率不断提高，但仍然存在许多挑战。目前膏方的应用市场出现了诸多乱象，如大处方、轻辨证、质控不严、缺乏生产标准等，国家应把重点放在膏方不良反应监测体系的建立方面，评价膏方临床应用的安全性。张甜甜等［40］调查了1293张膏方临床应用的情况，结果表明及时得到患者的反馈，监测不良反应的发生更加促进膏方的发展。薛敏菲等［41］提出PDCA循环管理用于医院膏方改进推广，效果显著，在一定程度上降低了不良反应发生的可能 性，管理方式值得参考。此外，开膏方必须要精准辨证，遣方用药丝丝入扣，故开膏方对医生资质的要求也不能放低，需要对医生进行专门的资质培训，合格之后才能具有开膏方的资格。

5 总结与展望

中药膏方作为中医特色疗法之一，是中医的精华，历史悠久，经过了从外敷到口服，从用药混乱到标准化，从常规的一病一方到随症加减，组方用药逐步完善。当出现不良反应时，应立即停止服用膏方，告知主治医师，找到不良反应发生的原因，再根据需要调整膏方。膏方性温和，可以通过一些防治措施减少不良反应的发生，如辨证论治，量体用药，适时使用开路方，完善不良反应监测体系等。如果中药膏方能够这样规范化，就可以保证膏方的安全性和临床疗效，降低患者用药风险。

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（收稿日期：2022-10-10 编辑：陶希睿）