杨静　田雪梅　王金海　李向军　雷海桃　吕建春　宁义菲

【摘 要】 类风湿关节炎从发病、临床病理变化及核心病机都与人体营卫状态密切相关，张仲景根据营卫的生理与病理特征创制了“调和营卫”治疗大法，为后世留下多首治痹名方，疗效显著，可为临床类风湿关节炎的诊疗提供借鉴。

【关键词】 类风湿关节炎；经方；营卫理论；辨治

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以关节滑膜炎症侵袭关节软骨与骨质破坏为主要临床病理特征的慢性系统性自身免疫疾病［1-2］。临床主要表现为慢性、对称性、反复性多关节肿痛，晚期患者可出现关节强直、畸形，导致关节功能丧失［2］。中医学认为，机体抵御外邪的关键在于营卫二气的调和与盛衰，营气起滋润濡养作用，卫气发挥防御作用，营卫调和，则外邪难以侵犯［3］。张仲景根据营卫的生理与病理特征创制了调和营卫治疗大法以恢复失衡的营卫状态，基于营卫理论，运用经方治疗RA，疗效显著。

1 营卫理论与RA发病的关系

《灵枢·营卫生会篇》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”提出了营卫的概念，认为营气是由水谷精微化生的具有滋润濡养作用的物质，行在脉中，与血伴行，互相转化，密不可分，常被称为“营阴”；而卫气是水谷精微中剽悍滑利的部分所化生，行在脉外，具有温煦、防卫、固摄的作用，又称为“卫阳”［3］。营卫由水谷精微所化生，故营卫功能的发挥有赖于脾胃的运化；营卫与人体气血互为体用、互相影响，气血是营卫的物质基础，营卫是气血的表达形式；营卫也与经络关系密切，营卫与络脉相互连接，为经脉灌渗津血［4］。而营卫的实质即人体的防御与濡养功能的平衡，营守于内，卫使于外，营卫周流畅通，达到阴阳调和的状态。这与人体免疫功能与代谢功能类似，即人体的营卫平衡可以认为是人体免疫-代谢系统的稳态［5］。

RA西医学发病机制暂不明确，目前认为主要与遗传、环境、免疫细胞、感染等因素有关，诸因素共同作用下致使自身免疫紊乱，诱导RA发生。笔者将从多个方面阐述营卫与RA发病机制的相关性。

1.1 先天禀赋—遗传物质决定营卫强弱 遗传在RA所有发病因素中的贡献约为40%，其主要的遗传风险与人类白细胞抗原（HLA）有关［6］。中医学将遗传归因于先天禀赋，人体禀受先天之精而孕育，先天禀赋充足，气血旺盛，则营卫化源充足，运行正常，故不易感受病邪。若先天不足导致禀赋异常，先天之精化气生血的能力减弱，则会使人体出现气血绝对不足以及相对偏衰，易造成营卫失和，成为RA发生的潜在因素［7］。

1.2 内伤—免疫细胞参与营卫功能的发挥 免疫细胞的异常活化是RA发生的重要机制。T细胞在趋化因子的激活下转入关节内，可调节破骨细胞的活化或直接发挥细胞毒作用，从而破坏关节［8］。在滑膜组织中B细胞可分泌类风湿因子与IgG结合形成的免疫复合物参与RA发病［9］。中性粒细胞和滑膜巨噬细胞能分泌多种蛋白酶、活性氧、炎症因子参与RA炎症反应，加剧骨质破坏［10］。中医学认为，机体免疫功能的正常有赖于营卫的正常运转，营气行于脉中，转运精微提供免疫物质基础，发挥类似于机体营养物质的功能以维持机体代谢活动；卫气行脉外，熏散于肓膜胸腹、四肢百骸，产生与机体免疫T细胞、B细胞、白细胞等细胞相同的免疫防御与清除异物的作用。营卫功能失常在RA的发病中主要表现为“卫强营弱，营卫失衡”。卫气强于外，与免疫细胞出现异常活化类似，使免疫过度亢进，进而导致免疫功能受损或紊乱。营气衰于里，表现为机体代谢紊乱，易使机体受到细菌、病毒等诱导因素的侵袭而发病。有研究证明，机体免疫防御的效能与机体营养的代谢水平密切相关，这与营卫理论的内涵相契合，也为基于营卫理论防治RA的研究提供了新思路［11］。

1.3 外感—环境与感染可损伤营卫 环境因素也是影响RA发病的重要因素，吸烟和空气污染已被证明与RA的发生和发展相关［12］。此外，感染也影响RA的发病率，各种微生物可能通过蛋白质的酶促修饰作用与使中性粒细胞失调的能力，致使自身抗体生成而诱发RA［13］。而中医学认为，当机体受到各种外来邪气的侵犯时，输布于筋骨肌肉的卫气首先感邪而发，即免疫细胞活化、数量急剧增多，表现为免疫亢进，防御能力提升。卫气亢进，过度摄取营阴之精微，使营气表现为相对不足，四末筋骨关节难得濡养，关节正常细胞代谢紊乱，而此时激活的卫气聚于关节，与邪气相搏，造成筋骨关节局部营卫失和，形成“关节炎症微环境”，诱导RA发生［7］。

2 营卫理论与RA病理表现的关系

2.1 滑膜炎症与营卫 RA所致滑膜炎是无菌性炎症，主要病理表现为滑膜的炎性增生、水肿以及血管翳形成，以关节肿痛、屈伸活动受限为主要临床表现。这些临床表现符合中医学气血不足、营卫失调的病机特点，《黄帝内经》中有“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛”的记载。若气血虚损，营卫虚弱，外感六淫首先侵犯肌表关节，导致脉络不通，营卫运行不畅，内生的血瘀、湿邪、痰瘀等病理产物与外邪胶结，停聚于关节，形成正虚邪盛的关节局部状态。若湿邪偏盛，与寒热之邪搏结，则关节多表现出肿胀、疼痛的症状［14］。当RA病程不断进展，滑膜炎症加重，滑膜组织不断恶性增生，新生血管大量形成血管翳，运输更多的炎性细胞和炎性因子，刺激滑膜细胞增殖，反向又促进新生血管的生成，形成恶性循环。其发生机制与吴以岭提出的“络病证治”理论相符合，关节邪气阻滞，血脉壅塞不通，人体一身营卫的周流阻断，使温煦无权、濡润无源，最终使脉络绌急挛缩，故在脉络瘀阻基础上，血瘀、痰浊等病邪聚于关节经络，导致滑膜增生与大量血管翳形成［15］。

2.2 关节骨破坏与营卫 RA骨破坏是伴随疾病发展后期出现骨质变化的病理状态。由于关节炎症的持续状态会提高破骨细胞的分化和生成，并损害成骨细胞的分化功能，导致骨稳态失衡，造成关节骨与软骨破坏。臨床多用骨侵蚀和关节间隙变化两个方面描述关节的破坏程度，属中医学“骨蚀”范畴。中医学认为，RA患者中晚期多表现为营虚卫弱、脏腑功能失调，尤以脾肾亏虚为主，不能濡养骨与关节，造成关节骨量流失，首先形成骨质疏松［16］。随着疾病进一步发展，营卫气血皆伤，脏腑虚损，而外感风寒湿热与痰瘀胶结侵蚀筋骨气血，关节局部营卫运行失调，郁滞不畅。久病入络，由筋入骨，最终导致痰浊瘀血交阻，骨骱凝涩不通，进而出现关节畸形、功能丧失。

3 营卫失和是RA发生的核心病机

《伤寒论·平脉法第二》曰：“寸口脉微而涩，微者卫气不行，涩者荣气不逮，荣卫不能相将，……身体痹不仁。”张仲景认为，营卫运行失常，卫外和濡养功能不足，不能布达全身，导致痹证发生。营卫平衡与营卫化源是否充足、运行输布是否通畅以及营卫二气是否协调相关。若出现营卫不足或营卫不通的情况，易使外来风寒湿邪侵犯人体，痹阻经脉关节，使血气凝涩不行而发病，进而影响RA的病情进展以及预后转归。

故本病的核心病机为营卫失和，外邪侵袭，痹阻经脉气血，不通则痛，从而导致痹证的发生。主要病理表现为营卫失和的状态及不同病邪的偏盛，主要体现在以下3个方面，一是气血化源不足而致营卫俱虚，正气虚而邪气未盛，临床症状表现相对轻缓；二是营卫失衡而致卫强营弱，营卫不调，又因邪气性质不同，易化热生寒，或与湿相搏，出现寒、热、湿偏盛特征的症状；三是久病耗伤，瘀血、痰浊等病理产物聚于关节，成为新的致病因素，邪气侵犯关节，致关节变形、骨质破坏等临床症状。总之，营卫失和是RA病机关键所在，可对RA临床诊治发挥重要的指导作用。

4 运用经方辨治RA

张仲景在《伤寒杂病论》中创制了数首经典治痹方剂，以恢复失衡的营卫状态为原则，将调和营卫，祛邪除痹作为痹证的基本治法，从整体出发，既围绕营卫不和的核心病机，又针对不同致病因素辨证论治，既治其标缓解症状，又治其本祛除病因，标本兼顾，符合RA病机。

4.1 急性期—卫强营弱，寒热湿生 当机体感受外邪，卫阳振奋而抗邪于外，过度摄取营阴之精微物质，使得营阴相对不足，不能濡养肢末筋骨关节，邪气趁虚而入，与卫气搏结于筋骨关节，正邪剧烈交争，病性为本虚标实，故患者出现明显的筋骨关节疼痛、僵硬等症状。故其治疗策略为抑卫扶营，并根据寒热湿不同的邪气性质，邪正盛衰的临床症状表现，分别采用不同的方剂治疗。

4.1.1 乌头汤 若营卫失调，外感寒邪客于关节，致使经脉痹阻不通，气血运行失畅，导致关节疼痛、不能屈伸，这与《金匮要略》中“病历节不可屈伸，疼痛”的寒湿历节临床表现相同，用乌头汤治疗此类寒湿痹阻型RA，临床常获良效。乌头汤由乌头、麻黄、芍药、黄芪、甘草5味中药组成。方中乌头通络散寒，宣痹止痛，效在温通；麻黄发汗解表，疏达皮毛，芍药养血敛阴，二药一散一敛，有小汗邪解之功，使卫气通行而不凝聚；黄芪、炙甘草两药相须配伍，益气缓急，可益营阴之源。全方共奏抑卫和营、温经除痹之功，使经络通、气血行而营卫和，适用于邪正斗争正盛疼痛剧烈者。相关研究也证实，运用乌头汤治疗寒湿型RA能够抑制炎症反应，降低血清中抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子、C反应蛋白等免疫或炎性标志物，从而诱导病情缓解，改善临床症状［17］。

4.1.2 白虎加桂枝汤 白虎加桂枝汤在《金匮要略》中原为治“温疟”所设，但其“无寒但热，骨节烦疼，时呕”的表现，符合风湿热邪所导致RA发作期的临床症状。本方由生石膏、知母、甘草、粳米、桂枝组成。方中石膏辛寒，清气分之伏热；知母助石膏滋阴润燥，可理阳明独盛之热；佐以辛甘性温之桂枝，入膀胱经而走卫分，利关节而解肌和卫气；粳米、甘草补中益气，健脾益胃，使营卫化源充足。药理研究显示，白虎桂枝汤具有132个抗RA效应基因作用于相关炎症—免疫失衡网络，从调节免疫、抗炎等方面发挥治疗RA的作用［18］。

4.1.3 桂枝芍药知母汤 桂枝芍药知母汤主“肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”。从主症分析，外邪阻滞经脉，营卫不通，故见肢节疼痛；而正气亏虚，营阴不足，则见身体尪羸；而脚肿、头眩短气、温温欲吐等症状表明机体有水湿停聚，包括营卫运行不畅，津液停聚为水湿，加之感受外来之湿，两湿相合；其腫如脱，表明兼有热象，津液停聚，不能滋养周身，日久可见身体羸瘦。故治疗的关键在于温通营卫之气，营卫之气正常运转，津液得布，诸症得除。桂枝芍药知母汤以桂枝汤为基础，桂枝、生姜解表，使邪气从表而去，芍药、甘草补虚，补益营卫不足，通调营卫；再用麻黄、附子温通寒饮，寓散于补；白术、防风伍附子燥湿散寒；知母滋阴清热，苦寒不燥。全方寒热并调、兼顾营卫，共奏祛风除湿、养阴通痹之效［19］。现代药理研究发现，桂枝芍药知母汤可对各种关节炎模型产生多方面的调节作用，主要机制包括镇痛抗炎、抗骨损伤两个方面，还可以改善机体整体状态，体现了中医药的独特优势［20］。

4.1.4 黄芪桂枝五物汤 若患者先天禀赋不足，脾胃运化功能减退，导致素体营卫不足，故气血布散、充养能力减弱，而四末筋骨关节距离中焦脾胃最远，最先受到影响。由此可见，营卫不和是RA发病的重要病机，可用调和营卫、补气活血之黄芪桂枝五物汤。方中黄芪益气固表，桂枝温阳散寒，合用益气通阳；白芍养血敛阴，生姜、大枣和中调营卫。全方旨在温通阳气，调畅营卫，具有益气温经、和血通痹的功效。本方扶正力强而祛邪力弱，若正虚而邪实者，可酌情加入祛邪药，但仍应以扶正为主。实验研究结果也证明，黄芪桂枝五物汤可通过调控核转录因子-κB、JAK-STAT等信号通路抑制炎症因子及转录蛋白，改善血液循环，缓解胶原诱导性关节炎大鼠体内炎症反应，缓解关节炎性症状［21］。

4.2 慢性进展期—久病邪恋，瘀毒痰生 痹证日久，营卫不和，正虚邪恋以致气血运行不畅，血凝不行化生为“瘀”，而“瘀”又可作为新的致病因素进一步影响RA病情进展，故疾病后期正虚血瘀贯穿本病的始末。而“瘀”又易与其他病理因素相互胶结，形成多种证候复杂、临床难治的变证，临床表现为关节畸形、活动严重受限、肌肤甲错、皮色晦暗、肌肉痿废不用等症状［22］。

当归四逆汤方原为治疗寒凝血脉所致之手足厥寒之证，但其配伍符合营血虚弱、血行不畅所致痹证的病机，可用于治疗慢性进展期正虚瘀结之RA。当归四逆汤全方以桂枝汤为基础，去生姜，倍大枣，再加入当归、细辛、通草而成。当归甘温，养血和血，与辛温之桂枝共为君药，温经散寒通脉；细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归益营血、伍桂枝调营卫；通草通利经脉，重用大枣、甘草益气健脾以助营血，共为佐药。全方配伍温而不燥，补而不滞，共入厥阴以散诸邪，和营卫而通气血，发挥养血复阳之效。故在临床上可以当归四逆汤为底方，以调和营卫为治则，根据痰浊、瘀毒与寒热之邪胶结偏盛不同，分别处以化痰降浊、解毒祛瘀、清热温寒等治法，共同发挥调营卫、扶正气、祛瘀邪之功效，挽救患者受损关节功能，减轻疼痛不适的临床症状。现代研究表明，当归四逆汤可通过调控Wnt信号通路，降低血清Wnt3a、β-catenin及骨形态发生蛋白-2的表达，起到改善关节冷痛、恢复关节功能、缓解晨僵的效果［23］。

5 小结与展望

综上可知，营卫失调这一病理状态贯穿RA疾病全程。基于“营卫”理论，以调和营卫为基本治法，运用经方治疗，从缓解炎症、抑制关节骨破坏、防止血管翳形成等多方面发挥治疗作用，可有效延缓疾病进程，提高患者生活质量。RA的发病、病理过程以及核心病机都与营卫密切相关。营卫气血不调，正气亏虚，风寒湿等多种邪气侵袭机体，流注于关节诱导本病发生。故抓住营卫失调这一致病基础，面对RA各种变证，可以营卫理论为指导，采用经方所述不同治疗方剂，调和营卫以治本，辨证论治而顾标，达到最终满意疗效。

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收稿日期：2023-01-15；修回日期：2023-02-26