新安籍御医王琠应用伤寒法治疗急重症经验*

2023-07-12罗世旷储全根项秀芳

中医药导报 2023年6期

罗世旷，储全根，2，项秀芳，吴婧，胡慧

（1.安徽中医药大学中医学院，安徽合肥 230038；2.教育部人文社科重点研究基地徽学研究中心安徽中医药大学分中心，安徽合肥 230038；3.安徽中医药大学第二附属医院，安徽合肥 230038）

王琠，字邦贡，号意庵，为明代徽州祁门人[1]。王琠深得医之奥，治病有神效，曾悬壶于徽州一带，后因治愈皇子顽疾而升为御医[2]，行医京城。王琠著述有《医学碎金》《意庵医案》，但前者已亡佚。其现存著作《意庵医案》中记载王琠医案共84则，其中涉及伤寒或经方治疗者超过三分之一，其余医案也多渗透张仲景之法。目前少有人研究《意庵医案》，然其临床经验颇值得赏析研习，兹就王琠用伤寒法治疗急重症经验探析如下。

1 辨证精准，果敢攻邪

张仲景确立了辨证论治的诊疗体系[3]，正确的论治必须以精准的辨证为前提，而王琠对病证的辨别尤为精审。如伤寒坏证案：“礼部尚书铎斋温公、第二公子，伤寒二十余日，闷乱不宁，已成坏证。子视之。左腹硬胀至胸，脉滑有力，舌黑……当投桃仁承气汤，一剂下黑血三升许，公子曰：吾生矣。”[4]18本案乃伤寒失治成坏证，坏证即变证。本证乃太阳表邪不解，化热入里，与血结于下焦。王琠抓住“左腹硬胀至胸，脉滑有力，舌黑”等症，辨证为下焦有蓄血，投桃仁承气汤活血化瘀，通下瘀热，一剂见效。辨证之精准，令人叹止。王琠所投之桃仁承气汤，即《伤寒论》桃核承气汤。现代医学研究证明，桃核承气汤不仅具有一定的抗炎作用[5]，而且还可以促进肠道功能恢复，改善肠道菌群[6]。又如喷血案：“宗姪艮，年三十，喷血。医以四物汤加黄芩治之，胸膈痞胀，喷血，不进饮食，七日矣，医皆弃去。诊视之，六脉洪大，不大便十日，予以大黄三钱、桃仁三钱、朴硝三钱，令煎……一下随止。”[4]1本案中王琠抓住六部脉洪大及便秘10 d，认为此证乃邪热内盛，结于胃肠，迫血妄行。治当通里攻下，釜底抽薪，方能止血，用桃核承气汤减去桂枝、甘草，一下即止。以上2则病案中，病虽不同但证基本相同，同为瘀热互结所致，故治法基本一致，皆以桃核承气汤获效。可见，辨证精准，则效如桴鼓。

王琠不仅擅用攻下之法，且能当机立断，用药果敢。有学者[7]研究发现，《意庵医案》84则医案中用下法取效者有34例，占全部医案的40.48%，居所用治法之首。如三焦积热案：“顺天举人，吴姓，讳天寿者，三焦积热如劳，医用补剂过多，至内实，困笃待毙……初用大黄三钱，入硝一钱，大便尚不通，次日再服二钱，黑粪始下……用大黄15剂，米饮一月而愈。”[4]18该案为三焦邪热弥漫兼内实，热邪难以速除，须多次缓下才能除尽积热，故王琠妙用芒硝、大黄，病家连服十五剂而愈。此案病情危重，王琠能审证求因，坚持使用芒硝、大黄以治沉疴，既表明王琠辨证准确，又体现其临证果断、胆大心细。又如身孕发热谵语案：“又夫人身孕七月，发热谵语，医治不退，买棺待毙。余视之曰：一下便愈……以承气汤一下而安。”[4]23本案虽病情危笃，但王琠以高深的临床水平断定此证是阳明燥热内盛，热扰心神所致，故果敢认为“一下便愈”。联系上面2则桃仁承气汤证，一为下焦蓄血，一为胃肠燥热，同属下法，方证不同，方药有别，足见王琠辨证水平之高。《内经》曰：“有故无陨，亦无损也。”[8]174王琠在辨证准确的基础上，大胆使用攻下法，不拘泥于妊娠期间的用药禁忌，以达驱邪安胎之功，同样体现其果敢的一面。

2 灵活变通，多法合用

王琠治病虽多遵张仲景之法，选方用药也多出自张仲景之书，但其能深入浅出地理解和掌握张仲景的学术思想，根据具体病情融会贯通地加以运用，或径用原方，或加减化裁，或经方时方合用等，治法方药，灵活变通，不一而足。如小儿瘈瘲案：“族弟岩佑一儿，发热、呕吐、瘈瘲、直视，以藿香正气散表解而愈……一儿发热、呕吐、瘈瘲、舌生白苔，以大柴胡汤下之愈……族姪祖一儿，发热、弄舌、瘈瘲，以调胃承气汤下之愈。”[4]10-11前者属外感风寒，内有寒湿，故用藿香正气散解表化湿；中者从其用大柴胡汤获效而论，当属少阳阳明合病，少阳郁热兼有阳明内实，故用大柴胡汤和解少阳兼通阳明燥结；后者系阳明热盛动风，故用调胃承气汤清泄阳明燥热。3则医案症状虽相近，但王琠却能明察秋毫，根据病机不同，活用张仲景之法，选用不同方药，均获神效，足见王琠临床善于灵活变通，师古不囿。

张仲景治病，立法处方贵在精专，用药精炼[9]，这不仅要求医者要具备高超的辨证技能，亦要求患者的病情要相对单一。对于复杂的疑难杂症和兼症，张仲景虽然也有合方或加减变化，但对于汗法、下法和吐法的应用，张仲景更强调解表、攻下及催吐的先后顺序，注重因势利导，驱邪外出[10]。王琠继承并发展了这一思想，根据病情，或下法与吐法结合使用，或下法与汗法同时使用。如痰厥案：“武选司郎中熊碧山，江西人。夫人病半载，不能起床，坐如泥塑人，每日或厥去三四次……家人后请余视之，乃痰也，以控涎丹为散一匕，下痰块如鸡卵者三枚，如枣、如栗者，不计数，即不厥矣。越三日，服瓜蒂散一匕，涌出痰片三升许，越三日再涌而愈。”[4]22该案中控涎丹由十枣汤加减而成，而十枣汤和瓜蒂散皆为张仲景方，王琠先后使用控涎丹和瓜蒂散，使痰去神清而愈。张仲景之十枣汤主治痰饮证[11]，现代学者[12]实验证明，十枣汤对于痰饮模型的大鼠治疗效果明显。再如鼻洪案：“刑部主事赵方州、四川人。鼻洪，百治不止，付之无奈何。余诊之，脉浮而紧，按而锐……以通圣散倍麻黄、大黄，加牡丹皮，一服得微汗，大便且下，血随而止。”[4]27“鼻洪”即鼻出血，王琠凭“脉浮紧，按之锐”辨为寒邪闭表，郁而化热，迫血妄行，兼里热盛，故用表里双解之剂通圣散。表实者，倍麻黄；里实者，倍大黄。解表与通里兼顾，下法和汗法同用，邪去衄止。以上案例，体现了王琠虽遵张仲景之法，用张仲景之方，既得其奥旨，又能结合刘河间之思想，在精准辨证的基础上多法合用，遣方用药配伍灵活，故屡获奇效。

3 胆大心细，注重善后

从上述医案不难发现，王琠诊察病情如“老吏之断狱”，辨证精细准确，处方用药果敢，常能在诸医束手无策、患者危在旦夕之际，出奇制胜，令患者转危为安。如“喷血”案、“鼻洪”案、“身孕发热”案及“痰厥”案等，皆为王琠辨病精准、大胆处方的典范。又如鼻血注下案：“河东参议李石叠，山东人。鼻血如热汤注下，百治不止。急报伊同乡文选郎中李中鹿，中鹿曰：此奇病也，非意庵不可。立请余诊之，六脉洪大，举指弦紧，以麻黄汤一服，汗出血止。”[4]28该案患者症状危急，病程日久且百治不效，王琠仔细诊察，凭脉“弦紧”辨证为寒邪闭表，阳气不得外越，郁久而迫血妄行，故当机立断，大胆使用麻黄汤，一服则汗出血止，符合《伤寒论》55条：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”[13]39，可见王琠对张仲景学说理解之深刻。近年来，有学者[14]临床研究发现，以麻黄汤为主方加减配伍治疗鼻衄，疗效显著且无不良反应。再如伤寒失下案：“举人吴西昆顺天府人。伤寒失下，谵妄、舌黑、便实、发狂筋惕、肉瞤、脉促，医误以扬手掷足，脉歇至，不治。余以三黄巨胜汤，下之愈。”[4]29本案乃是伤寒失治而致邪入阳明，燥热内结，扰乱神明，王琠果断予以三黄巨胜汤下之，药到病除。三黄巨胜汤由黄芩、黄连、大黄、山栀、石膏等药组成，以清三焦壅盛之邪热为主，兼能通下。此案乃危急重症，非医术如神者不可诊治，也足见王琠超高的辨证水平和非凡的胆识。

王琠的胆大心细不仅体现在对疾病的诊断和治疗上，还体现在病愈之后的善后调理上。针对伤寒患者的善后调理其主张避风寒、慎起居。如热郁咳嗽案：“户部郎中陈豹谷，广西人。冬患咳嗽不止，医以劳瘵治之。余诊视之曰……法当用凉膈散以除内热，加麻黄以发外寒，一服如脱，密室养一月愈。”[4]27本案患者因冬季感寒而致咳嗽，寒邪郁久即成内热，故王琠用凉膈散清内热，加麻黄兼散外寒。服后虽效，但汗后体虚，稍有不慎，即会复感，因此避风寒、慎起居尤为重要，对于这样棘手的病情，王琠告诫患者要“密室养一月”以杜后患。此外，节饮食、保胃气也是王琠善后调理的一个重要方面，主要体现在：其一，攻下时间的把握，当长则长，当短则短。病情缠绵则缓下，如“三焦积热案”；病情急重则急下，且中病即止，如“身孕发热谵语案”。其二，攻下之后的调理，多用米粥以养脾胃。如三焦积热案，用芒硝、大黄小剂缓攻，用米饮调养一月而愈；又如病热伤食案：“一编修骆西溪，武康人。有家人发热，一日后，食黄米煎饼一个，胸膈痞硬，医以麦芽、神曲消导之剂，愈痞而愈热，渐至循衣摸床，待毙而已……乃用芒硝、大黄、枳实、栀子，一服而黑粪便通，知人事……硝黄用至十二剂，米饮一月而安。”[4]17本案宿食与热邪结于阳明，王琠用芒硝、大黄之剂，多次攻下，既防邪热复聚，又能顾护胃气，故用米粥调养1个月。其重视善后调理的思想对于疾病的向愈具有至关重要的作用。张仲景临证祛邪注重顾护胃气，病后注重调补胃气[15]，保护脾胃的思想贯穿治疗的始终[16]，在《伤寒杂病论》中总结了诸多药后调理的方法[17]，通过这些案例足可见张仲景学术思想对王琠影响之深远。

4 勤求博采，勇于创新

大凡名医大家，皆擅于博采众长、兼收并蓄，在继承的基础上，融会贯通、发明创新，王琠也不例外。从其引用《素问·六元正纪大论篇》所云“妇人重身，毒之何如？有故无殒，亦无殒也”[8]174来论述用大承气汤治愈身孕发热案，可知其深谙并活用经典；从其所用经方来看，王琠对张仲景学说研究至深；从其擅长祛邪之法，又重精神情志疗法，可见其寝馈于张子和之学；而其阐明内障眼病病机的“目昧不明，属乎热”的观点出自刘完素《素问玄机原病式·火类》，书中载道：“诸热瞀瘛……目昧不明……皆属于火”[18]；调理脾胃治愈“产后下脱”是效法东垣。此外，王琠博采众长还体现在：治愈“痰火耳鸣”的“小胃丹”出自朱丹溪的《丹溪心法》[19]，治愈“头颈瘟疫”案的“漏芦汤”出自孙思邈的《备急千金要方》[20]，治愈“产前积热”案的“黄连解毒汤”加味出自王焘的《外台秘要方》[21]，治愈“热咳”案的“凉膈散”出自《太平惠民和剂局方》[22]，治愈“妊娠恶阻”的“紫苏饮”出自《类证普济本事方》[23]等。

王琠勤求博采张仲景及各家学验，验之于临床，在总结他人和自己经验教训的基础上，力求创新。这主要体现在：其一，扩大经方的运用范围，如前述用桃核承气汤加减治愈“喷血”案，用调胃承气汤治愈小儿“瘈瘲”案，谓胃承气汤加味治愈“痰火惊悸”案等。其二，治疗方法的创新，如调胃承气汤加味治痰火惊悸案：“龙州知县袁乃，江西人。行取宪后，升保定府判官，患惊悸，面赤如油，医与大补心血愈甚，慌慌然朝夕不保，不能赴任。余诊六脉洪大，两寸直溢劳宫，痰火也，而误补之，助其痰之愈剧矣。以片芩、栀子、瓜蒌仁、青黛、石膏、大黄、朴硝、生甘草，徐徐咽，微下，三十五次，渐定而去。”[4]30-31张仲景用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治火劫致惊[13]49，用半夏麻黄丸治寒饮所致之惊悸[24]。而王琠则用调胃承气汤加味治痰火惊悸，加生石膏、黄芩、青黛、栀子清肺胃肝之热，瓜蒌仁清热化痰，上中下三焦同治，而且“徐咽、微下”，是对张仲景治法的发展。其三，辨证思路的创新，如王琠治疮从经络气血多少来辨证：“给事中蔡歛斋，江西人。颈生一疮，久不收口，疮科治之不效。余视之，乃少阳之经，多气少血……以远志末二钱，酒调，二服而愈。乃妾左颧生一疮，焮肿半面，此盖阳明多气多血之经，以硝黄败毒之剂，一下而愈，盖治疮必明经络气血多少。”[4]35张仲景开创六经辨证之先河[25]，而王琠将六经辨证与经络气血的分布相结合更有利于定位和定性，更利于确定治法和方药，少阳和阳明气血分布不同，治法方药各异。其四，给药方法的创新，如：猪胞接苇管插入肛门治便秘[4]3，绵蘸药汁令新生儿吮吸治伤寒感冒[4]34，药汁“热噙，使气于目，徐徐咽之”治寒热眼病等[4]36。这些方法是在张仲景“蜜煎导”基础上进一步发展而来，体现了王琠对于伤寒法的继承和发挥。