杨皓然，周冬梅

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

湿疹是一种临床常见的过敏性、炎症性、瘙痒性皮肤病，具有皮损表现为多形性，常反复发作的特点。本病的中医病名为湿疮，古籍中所载“浸淫疮”“血风疮”等属于湿疮的范畴。中医治疗湿疹具有疗效突出、安全的特点，在临床中发挥重要作用。赵炳南教授（以下尊称“赵老”）为中医皮外科的先驱，在学习古籍和临床实践过程中形成了独特的湿疹外治经验。其中外用水剂为一特色治法，具有使用简便、疗效显著等优点。

周冬梅教授，第四批全国名老中医药专家学术经验继承人，致力于赵炳南中医皮科流派学术传承。笔者在周冬梅教授指导下学习赵老学术经验，通过梳理古籍和现代研究结果，探寻赵老治疗湿疹水剂的思想来源，根据临床及基础研究结果佐证经验方的疗效，并总结后人对赵老经验的创新成果，现整理和总结如下。

1 湿疹的病因病机

赵老认为湿疹的病因可概括为风、湿、热，将湿疹的病机概括为“本在湿，标在热”，“湿为发病核心”[1]。赵老尤为重视内生湿邪，认为饮食不节损伤脾胃致脾为湿热所困是湿疹发病的基础，内在的脾湿和外感的风湿热邪相搏，浸淫肌肤发为湿疹[1]。

湿疹由湿热蕴肤，外感风邪，风湿热三者搏结，浸淫肌肤而发病，表现为皮损鲜红，渗出较多，瘙痒剧烈；或因湿邪蕴于肌肤，再感受风邪，风湿蕴肤，蕴久化热，则皮损自觉瘙痒，搔抓津水。患病日久，耗伤气血，血虚风燥，肌表失养，则皮肤干燥脱屑。湿邪蕴久则化热生虫毒，湿热凝结于肌肤腠理之间，气机不畅，水津输布失司，而成“顽湿”，甚至形成“湿痹”[2]，表现为皮损干燥粗糙、角化肥厚，自觉瘙痒，经久不愈。赵老将这类湿疹称为“顽湿疡”。“顽湿疡”虽无糜烂渗出的湿象表现，并非湿邪渐轻，干燥粗糙、角化肥厚的燥象提示其外燥内湿的特点，属于湿邪已侵入皮肤的更深层次。

2 辨证论治

赵老外治湿疹思想经验的重要内容为：根据皮损辨证得出准确证型，对证选择外治方。赵老继承和发扬皮外科体系局部辨证论治的思路，形成以气血津液辨证为基础的皮损辨证体系，即根据皮损的形态特点推断出气、血、津液不同成分的盛衰以及是否存在功能异常，确定病性、病位，从而选择与之对应的外治方法[3]。赵老外治湿疹重视皮损辨证，主要根据皮损颜色和渗液多少进行基本证型的辨证，强调辨津液变化，以辨湿和热的比重为切入点，并结合症状体征，将湿疹证型主要分为热重于湿、湿重于热、血虚风燥三类[4]。治疗上以清热燥湿为主要原则，针对湿疹的药物外治法十分丰富，水剂为其特色剂型。临床使用时，针对不同的皮损特点，水剂用法不同。

水剂是由中药以清水煎煮，滤除药渣后所得溶液，药物可为单味药或复方。赵老外治湿疹的水剂多具有清热、收敛、止痒等作用，用法灵活且操作简便，临床应用时根据辨证选用适宜药物。根据皮损表现，色红属热，潮红肿胀者热盛；水疱、渗出属湿蕴；水疱密集，脂水淋漓者为湿盛；皮肤干燥脱屑，角化者属血燥。急性或亚急性湿疹常表现为皮损基底潮红、肿胀、水疱密集、脂水淋漓、皮肤灼热和瘙痒剧烈等，辨证属热重于湿，外治以清热收敛为法，常用具有清热消肿功效的药物制成水剂湿敷或涂擦以清凉消肿，减少渗出。皮损颜色淡红，以丘疹、丘疱疹为主，搔抓后少量渗出，自觉瘙痒，辨证属于湿重于热，治以燥湿为主，佐以清热，以燥湿止痒类药物制成水剂湿敷。慢性湿疹常缠绵不愈，以致顽湿聚集，表现为皮肤干燥脱屑甚至粗糙肥厚，形成斑块，瘙痒难愈，辨证属血虚风燥，治以燥湿止痒润肤为主，常用具有燥湿杀虫、润肤止痒功效的药物制成的水剂浸泡以除湿杀虫，软化角质。

3 用药经验

水剂具有操作相对简便、用法丰富灵活的优点，自古便广泛应用于外治法。水剂中运用的药物种类丰富，其中清热燥湿类药物应用较早，如黄连、黄柏等早在晋以前便已广泛应用于治疗湿疹等皮肤病，应用方式灵活多变，主要包括淋洗、塌渍、涂擦等[5]。古籍中较早便有相关记载可循，如《素问·阴阳应象大论篇》就有关于溻渍法的记录[6]。这些古籍中记载的中药汤液外用方数量少，组成简单，是水剂外用疗法的雏形。

3.1 马齿苋水剂 马齿苋为外治皮肤病最常用的药物之一，本品药食同源，古籍与民间都广泛将其用于外治法。《本草纲目》记载马齿苋可“散血消肿，解毒”[7]，适用于实热证，因此本药常用于治疗湿疹、白秃疮等与湿热之邪有关的皮肤病[8]。古代医家重视使用鲜药，因鲜药多汁水，性寒凉，清热消肿作用较强，可用于治疗疮毒溃疡等皮肤病属湿热者，用法大多为将新鲜马齿苋捣烂外敷。如《本草纲目》中治疗外阴湿疹的医案，症见“热痒而痛，大小便涩，出黄汁”，治疗“以马齿苋四两，杵烂，入青黛一两，再研匀涂之。”[7]

赵老外用鲜马齿苋治疗湿疹的经验与古代医家一致，采用的湿敷法于古籍中可寻到出处。古代医家多用新鲜马齿苋捣烂外敷。赵老在此基础上对用法进行了改良，以马齿苋水剂治疗湿疹，叠加湿敷的清凉散热作用，效专力强。马齿苋性寒味酸，有清热解毒、凉血止血、消散蕴热之功，适用于阳热实证。马齿苋具有酸敛作用，对改善红斑水肿渗出效果明显。赵老认为鲜马齿苋煎汤制成水剂效果更佳，具有清热消肿、收敛止痒的功效[4]297，适用于急性湿疹，症见皮损、潮红、肿胀。外用马齿苋治疗湿疹常用湿敷法，此法具有清凉散热作用，可收缩血管从而减少渗出，镇静止痒。将药液浸湿纱布敷在患处并持续一段时间，能使皮肤表层软化、溶解，消除分泌物，还有一定的促渗作用。以马齿苋水剂湿敷，将药物清热消肿之力与清凉散热镇静止痒的作用相叠加，收敛消肿力强，治疗潮红肿胀、糜烂渗出明显的皮损，疗效显著。

3.2 龙胆草水剂 龙胆草首见于《神农本草经》，主治“热病、惊悌”等。书中记载本品可“杀蛊毒”，也可用于治疗湿、毒为患的外科疾病[9]。《日华子本草》等古籍记载本药具有泻火除湿之效，可治疗“疮疥”等皮肤病[10]。明清时期医家认为本药的主要功效为清热燥湿、泻火解毒，大多更重视龙胆草治疗内科疾病的作用[11]。以《外科正宗》为代表的古籍中外用本药常专于治疗外阴瘙痒等证属肝经湿热的疾病，外治湿疹则更多依靠其他药物。

赵老继承早期古代医家对于龙胆草功效的认识，重视其解毒之效，治疗湿疹时以龙胆草水剂涂擦于患处，效果显著且操作便捷，丰富了此药的用法。龙胆草味苦、性凉，效在清热泻火、利湿、清利肝胆。赵老认为龙胆草为大寒纯阴之品，其味苦则能燥湿，清热燥湿之力较猛，具有较强的解毒止痒作用，可治热邪炽盛，症见焮赤肿胀者。龙胆草水剂具有清热解毒、止痒止痛的功效[1]393，适用于湿疹热重于湿者，尤其是外阴部位的急性湿疹，表现为皮肤潮红、糜烂渗出、瘙痒或肿痛。使用时涂擦于患处即可，操作简便。药液蒸发可带走部分热量而起到清凉降温的作用。本方燥湿解毒作用突出，对外阴部的湿疹效果较好。

3.3 苍肤水剂 苍肤水剂的组方思路源于古籍，受明清时期著作影响较大，且与蛇床子汤[7]等古方的使用方法相似。明清时期，用苦参、地肤子、蛇床子等药以除湿杀虫止痒的有关记载较为丰富。如《外科正宗》中有一方蛇床子汤[12]，其主要药物组成为蛇床子、苦参、威灵仙、当归尾，具有清热燥湿、祛风止痒的功效，主治“肾囊风湿热为患，疙瘩作痒，搔之作疼”。再如《疡科心得集》中的苦参汤[13]，由苦参、蛇床子、地肤子、黄柏等组成，效在祛湿清热，解毒消肿，可用于治疗多种湿热为患的皮肤病。苍肤水剂中还有一重要成分苍耳子。本药祛风除湿，杀虫攻毒，主治“疥癣搔痒”。以此药煎汁外洗可治疗湿疮[14]。

赵老总结古人经验，在前人的基础上进行了创新，组方思路以祛湿杀虫、祛风止痒为主，兼顾收敛，药物精简且效果全面。苍肤水剂组成：苍耳子、地肤子、蛇床子、苦参、百部、土槿皮、枯矾。苍耳子为君药，此药性温而味苦甘，有小毒，功在祛湿杀虫，散风止痒，具有一定的攻毒作用。地肤子清热利湿，祛风止痒；蛇床子燥湿杀虫，祛风止痒；苦参清热燥湿，祛风杀虫；辛温与苦寒类燥湿药同用，具燥湿杀虫止痒之效，共为臣药。百部、土槿皮为佐药，两药功在杀虫止痒，与苍耳子等同用，增加杀虫之力；枯矾味酸涩，可燥湿收敛，解毒杀虫，为使药。方中苍耳子等种子药物富含油脂，具有润肤作用。诸药合用，共奏燥湿杀虫、润肤止痒之效[4]298。本方药物精简，效果全面，适用范围广泛，主要用于慢性湿疹属血虚风燥、顽湿聚集者，皮损多表现为粗糙肥厚、自觉瘙痒。治疗慢性湿疹常用浸泡法，将局部皮损浸入药液中并持续一定时间，可起到软化角质、调理气血的作用；药液的洗涤作用还可祛除皮肤表面秽物，洁净皮损。结合放入的药物，浸泡法止痒效果突出，可明显改善皮损粗糙肥厚。此外，方中枯矾燥湿收敛，有减少皮损渗出的作用。以苍肤水剂湿敷还可治疗部分以丘疹、丘疱疹及少量渗出为表现的亚急性湿疹。

4 临床应用

4.1 临床研究 临床中将苍肤水剂广泛用于治疗慢性角化型湿疹，常取得理想疗效。王倩等[15]运用苍肤洗方（即赵老经验方苍肤水剂）治疗足角化性湿疹，疗效满意。该研究共涉及患者60例，治疗4周后患处鳞屑、角化等症状改善明显，且未见严重不良反应，进一步证实本方安全有效。还有研究运用类方外洗治疗肛门湿疹患者共136例，治愈率为92.65%[16]。

临床研究证实马齿苋、龙胆草治疗湿疹疗效确切，即外用马齿苋水剂、龙胆草水剂，可明显缓解皮损渗出、红斑、瘙痒等症状。龙胆草煎汤湿敷可减少急性湿疹患者的湿疹糜烂渗出[17]。有学者将马齿苋外敷与中药汤剂内服相结合治疗急性湿疹，患者的临床症状明显改善，血清炎症因子水平显著降低[18]。有研究采用新鲜马齿苋汁液湿敷治疗急性湿疹，总有效率为85%，渗出、红斑等症状积分较前明显改善[19]。以上研究均证实马齿苋水剂和龙胆草水剂的临床疗效，两者目前临床应用相对较少，这可能与部分急性湿疹患者首选西医治疗，患者就诊数量较慢性少有关。

4.2 基础研究 现代药理学研究表明，苦参[20]、黄柏[21]、苍耳子[22]、龙胆草[23]、马齿苋[24]等中药都具有一定的抗炎、抗菌、抗过敏作用。部分药物还有特殊功效，如苍耳子能通过减少过敏介质释放，抑制速发型过敏反应，从而明显缓解过敏性症状[22]；龙胆草可杀菌、消炎，尤其适用于治疗感染相关的炎症[23]；马齿苋有消肿止痛、收敛以及促进伤口愈合等作用，可快速缓解皮肤的炎症反应[24]。动物实验证明这些药物有显著的抗炎作用，研究证实马齿苋提取物对急性湿疹模型大鼠的治疗效果显著，其作用机制与降低TNF-α、IL-4水平、提高IFN-γ表达、促进皮肤屏障功能修复有关[25]。张丽华等[26]发现苦参水提取物可显著降低外周血Th17等炎症因子的水平，促进抑炎细胞因子产生，从而抑制炎症反应。

5 创新

5.1 灵活运用验方 赵老经验方苍肤水剂功在杀虫除湿，祛风止痒，原治疗范围主要包括慢性湿疹、手足癣等肥厚角化性疾病[4]298。根据赵老关于湿邪久稽产生“顽湿”的思想，一些慢性病程的皮肤病，病久则湿邪阻络，凝结于肌肤，气血运行不畅，皮损表现以慢性、肥厚、瘙痒为特点，其内在机制与“顽湿”一致，可采用相同治法。周涛等继承赵老经验，根据“顽湿”思想并结合自身临床体会，将苍肤水剂用于治疗神经性皮炎、疥疮、掌跖脓疱病、寻常疣等其他肥厚性、角化性疾病，扩大了本方的使用范围[27]。临床应用苍肤水剂时灵活机变，根据不同皮损表现加减化裁，如治疗角化性湿疹可去枯矾，加入当归、桃仁等养血润肤之品。

5.2 组方创新 北京中医医院在继承赵老经验的基础上对组方进行了创新，形成了以清热消肿洗剂（水剂）为代表的新方。清热消肿洗剂的组成主要为马齿苋、黄柏。方中马齿苋酸寒，清热凉血，消肿止痛；黄柏苦寒，清热燥湿，兼有解毒之效。两药相伍，共奏清热燥湿、凉血消肿、泻火解毒之功。本方作用全面，适用于各类热盛型的皮肤病，包括急性湿疹、接触性皮炎、银屑病等，使用范围更加广泛。陶洋[28]运用清热消肿洗剂湿敷联合中药内服治疗急性湿疹，止痒效果好，不良反应发生率低，疗效满意，证明清热消肿洗剂有较好的抗炎、止痒及抑菌作用。

5.3 改良用法 使用传统水剂需要对中草药进行煎煮，耗时较长，便捷度差，所得水煎液保存时间较短，存在些许不足，临床使用时常受客观条件限制。借助现代科技，医者们对传统水剂的用法进行了改良和创新，将水剂制成喷雾或洗液等产品，使用更加方便；借助无菌技术和提纯技术，可减少药液中的杂质，延长保存时间。根据赵老经验，运用鲜药煎汤效果更佳，且冷藏、冷链等储存技术的进步降低了鲜药的成本，增大了其临床使用量，对提高疗效有益。此外，运用一些理疗方法可以起到辅助中医外治法的作用。例如运用湿敷法时，采取中药离子导入的方式可促进药物吸收，增强疗效。

6 结语

赵老外治湿疹的思想源于古籍，并在继承前人经验的基础上进行了改良，产生了外治湿疹的水剂经验方，形成了独具特色的外治经验。赵老的思想经验兼具独特性和灵活性，外治湿疹时重视辨津液的变化，强调湿邪致病，选药精炼，处方卓效，用法灵活。临床运用赵老水剂经验方治疗湿疹常取得满意的疗效。赵氏流派的医者们继承了赵老皮损辨证的外治思路，运用经验方灵活自如，在原有基础上进行组方创新，丰富赵老外治湿疹的既有经验，同时借助现代科技对传统水剂的用法进行了部分改良，产生了以赵老经验为基础，贴合当下临床情况的水剂。