李 晶，杨亚峰，王晓燕

（郑州市中医院，河南 郑州 450007）

功能性便秘又称习惯性便秘、单纯性便秘，是指非全身疾病或肠道疾病所引起的原发性持续便秘。临床症状包括排便次数减少、粪质硬结、排便疼痛等，可伴腹痛或大便失禁（通常是由粪便嵌塞导致的溢出性大便失禁）[1]。临床上较为常见，功能性便秘占儿童便秘的90%以上[2]。西医认为本病往往与小儿喜食肥甘厚味、少食膳食纤维、肠道菌群紊乱、精神过度紧张、缺乏运动锻炼和不良的排便习惯有关。中医认为本病有实、有虚及虚实夹杂等，以虚实夹杂最为常见。所谓实，即心主神志，心火亢盛则影响小儿心理，排便时因疼痛、紧张等不敢排便；肝经风热则容易木火克土导致中焦干燥，肝气不畅则气机壅滞，三焦水道不能通调，津液不布亦可导致便秘。所谓虚，即肺气失于宣发肃降，脾虚不能运化水谷精微，肾气不能固摄推动。虚实夹杂往往兼有以上两种情况。治疗上西医常以润滑肠道、补充肠道菌群、调节饮食及心理疏导等为主，往往容易反复。中医治疗注重整体调节，且疗效显著，但中药味苦，小儿抗拒明显，家长喂服中药往往成为难题。中医外治如穴位贴敷、推拿、针刺、刮痧、灌肠等均有明显疗效，但也有相对不足，如针刺疼痛、推拿时小龄患儿恐惧拒绝触碰等。为了解决以上难题，总结前人经验，本研究采用三黄承气膏穴位贴敷治疗小儿功能性便秘，临床疗效确切。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 根据《罗马Ⅳ：功能性肠病》[3]拟定。符合以下2项或2项以上，每周至少出现1次症状，持续时间大于2个月，同时不满足肠易激综合征的诊断标准。排便次数每周≤2次；存在过度憋便史；存在排便困难；直肠内存有大粪块；存在大量粪便堵塞管道。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中医儿科常见病诊疗指南》[4]《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]、《中医儿科学》[6]、《中医病证诊断疗效标准》[7]拟定；便秘辨证属虚（气虚、血虚、阴虚）实（气滞、食积）夹杂者，排便时间延长≥3 d，粪便干燥坚硬；重者大便困难，干燥如栗，可伴少腹胀急，神疲乏力，胃纳减退，便时肛裂出血等症，长期依赖开塞露等药；病程≥3个月；排除肠道器质性疾病。

1.2 纳入标准 （1）符合功能性便秘诊断标准；（2）年龄6个月～7岁；（3）近1个月内查粪便常规和粪便潜血试验无异常；（4）由其法定监护人签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）疾病影响所造成的便秘；（2）患有肛门、直肠、结肠的器质性病变；（3）患有全身疾病所致的便秘，有脐周及背部皮疹、皮损；（4）对贴敷的药物或敷贴过敏的患儿。

1.4 脱落、剔除标准 （1）患儿自觉性差，不能很好地遵循医生的嘱托，未积极配合医生治疗方案；（2）由于患儿指标没有搜集完整，导致评估效果不理想；（3）出现严重不良事件，或因并发症而不宜继续接受治疗的患儿。

1.5 研究对象 选取2020年6月至2021年6月郑州市中医院儿科门诊诊治的功能性便秘患儿60例，采用随机数字表法分对照组和治疗组各30例。本研究符合相关伦理要求并通过我院伦理委员会的审核，在开展过程中遵守相关伦理学要求。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 予乳果糖口服溶液（北京韩美药品有限公司，国药准字号H20065730，规格：100 mL，66.7 g）联合双歧杆菌四联活菌片治疗（杭州远大生物制药有限公司，国药准字号S20060010，规格：0.5 g/片）。（1）乳果糖口服溶液：6个月～1岁，5 mL/次，1次/d；1～6岁，5 mL/次，2次/d，空腹口服。（2）双歧杆菌四联活菌片：6个月～3岁，2片/次，3次/d；4～7岁，3片/次，3次/d，温开水或温牛奶冲服。连续治疗7 d。

1.6.2 治疗组 在对照组基础上予三黄承气膏穴位贴敷（药物组成：熟地黄10 g，黄芪15 g，大黄6 g，芒硝10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，炒莱菔子10 g，延胡索10 g，当归10 g，桃仁10 g，苍术10 g，桔梗6 g，炙甘草6 g）。膏药制作：将药物放入高速粉碎机中粉碎10 min，再将粉碎后的药剂粉过100目筛，最后将筛好的药剂粉密封保存备用。敷贴前取约2 g的药物粉末，用白醋加温水将药末调成糊状并置于4 cm×4 cm大小的胶布中备用。

贴敷穴位及操作方法：将制作好的中药贴敷贴于患者的穴位（神阙穴、中脘穴），＜3岁患儿贴敷4～6 h/次，≥3岁患儿贴敷6～8 h/次（以患儿皮肤耐受为度），连续敷贴7 d。用药过程中动作应轻柔，注意保暖，尽量少暴露患者腹部，贴敷后还要注意观察固定是否妥当，防止药物滑脱。

1.7 观察指标 观察治疗前后排便次数、大便性状评分（参照布里斯托大便分类法评分标准[8]）。记录每次排便时间及临床症状积分（大便形态、口气、腹胀、排便时长、精神状态、面色、排便困难、食欲、腹痛、睡眠等，依据程度无、轻、中、重分别计为0、1、2、3分，总分值0～33分）。

1.8 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]拟定。痊愈：临床症状消失或基本消失，临床症状积分降低≥95%；显效：临床症状显著改善，临床症状积分降低≥70%且＜95%；有效：临床症状有所缓解，临床症状积分降低≥30%且＜70%；无效：临床症状无任何改善或加重，临床症状积分降低＜30%。

1.9 不良事件评估 嘱家属密切观察患儿贴敷处有无皮肤发红、严重瘙痒及起水泡等皮肤过敏症状，若有上述情况，及时告知，医生根据情况进一步评估，决定是否需要中止试验。

1.10 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”（±s）表示，计量资料方差齐，符合正态分布采用t检验；不符合正态分布则采用非参数检验，以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示；计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 治疗过程中对照组脱落2例（均为家属不能按时给予双歧杆菌四联活菌片口服），治疗组脱落1例（脐周红疹明显）。最终纳入统计，对照组28例，治疗组29例。两组患儿性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患儿基线资料比较

2.2 两组患儿治疗前后及治疗后2周随访排便情况比较 从大便性状评分、排便周期、排便时长结果看，治疗前两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组较治疗前均改善（P＜0.05）；治疗后在大便性状评分、排便时长改善上，治疗组优于对照组（P＜0.05）；治疗后两组在排便周期上无显著差异（P＞0.05）。2周后随访，治疗组在大便性状评分、排便周期、排便时长上均优于对照组（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患儿排便情情况比较 （±s）

表2 两组患儿排便情情况比较 （±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05，与对照组比较，bP＜0.05，cP＞0.05。

组别 n时间大便性状评分/分 排便周期/d 排便时长/min对照组 28 治疗前2.11±0.796.82±1.528.96±1.50治疗后4.46±0.58a1.89±0.79a5.00±0.67a随访3.07±0.60a3.89±0.74a6.61±0.83a治疗组 29 治疗前1.93±0.847.24±1.339.24±1.30治疗后5.38±0.36a b2.14±0.74a c3.90±0.86a b随访5.45±0.51a b1.90±0.49a b3.79±0.62a b

2.3 两组患儿治疗前后及治疗后2周随访临床症状评分比较 两组治疗前临床症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组在症状积分上均较治疗前降低（P＜0.05）。2周后随访，治疗组临床症状积分低于对照组（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患儿临床症状积分比较 （±s，分）

表3 两组患儿临床症状积分比较 （±s，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

组别n治疗前治疗后随访对照组2819.25±3.04.18±4.69a8.75±3.70a治疗组2920.07±3.231.31±2.11a b2.00±1.49a b

2.4 两组患儿临床疗效比较 治疗后两组患儿临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表4）

表4 两组患儿临床疗效比较

3 讨论

“便秘”一词最早见于清代沈金鏊的《杂病源流犀烛》，而《黄帝内经》将便秘称为“后不利”“大便难”，东汉医圣张仲景则在《伤寒杂病论》中称便秘为“燥屎”“脾约”“阳结”“阴结”“不大便”及“闭”等。小儿肺脾肾常不足，而脾胃为后天之本，脾虚则导致气血生化乏源，气血津亏，体内气血不足或者是肠失濡养也会导致大便干结的情况[9]。随着生活水平不断提高，小儿的饮食及生活习惯也在发生改变，平素嗜食肥甘厚味，膳食安排不合理。一方面，小儿为“纯阳之体”，生机蓬勃，发育迅速，对营养物质的需求较多，方能满足其不断生长发育的需要；另一方面，小儿属稚阴稚阳，五脏六腑成而未全，全而未壮，脾胃的形质和功能均未完善成熟，故消化系统功能较弱，且小儿饮食不知自节，饮食过饱则易引发积滞，加之小儿活泼好动，汗出较多，津液损耗过多，均可导致大便干结。西医认为儿童功能性便秘发生原因复杂，因其发生受地域、气候、年龄、季节、社会经济状况、饮食习惯等因素的影响，其发生率报道差异性比较大[10]。

西医治疗多以导泻药（乳果糖、开塞露等）、益生菌（双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、枯草杆菌等）等调理为主，辅以改善饮食习惯、心理疏导、培养排便反射等，但易反复。中医治疗强调天人合一的整体观念，注重辨证论治，用药也呈现百家争鸣、百花齐放的状态。李敏等[11]总结现代医家治疗小儿功能性便秘的用药特点是四气以平为主，五味以甘、苦、辛为主，归经多归于脾、胃经，核心药对有玄参-生地黄、玄参-麦冬、麦冬-生地黄，治以运脾消食、疏肝理气、生津润脾为主，临床疗效确切。中医外治疗法如推拿、穴位贴敷、针刺、刮痧、灌肠等效果明显。马鑫文等[12]用“三穴三法”推拿治疗功能性便秘，疗效显著。徐靖等[13]用针刺联合六磨汤治疗气机郁滞型功能性便秘，疗效优于单独使用针刺法或六磨汤治疗,且复发率低。张永生[14]采用刮痧配合推拿治疗食积肺热型小儿便秘，总有效率为90.00%（27/30）。王玉霞[15]采用不留针针刺疗法治疗小儿肠道实热便秘，总有效率为87.50%（14/16）。以上研究均表明采用外治法治疗便秘效果满意。同时，操作中也存在因部分患儿年幼，推拿、针刺、刮痧等作用时间长，且针刺、刮痧有轻微的疼痛感，治疗过程中出现哭闹不止、家长难控制的情况，也会容易影响治疗效果。本课题考虑到患儿治疗时的依从性，尽量减轻治疗时带来的不便，选择穴位贴敷治疗本病，临床效果显著。

在选药组方上攻补兼施，其中大黄、芒硝有清热泻火、软坚泻下攻积之功；熟地黄、当归、黄芪同用，属阴血同源，养血、滋阴同步进行。当归与熟地黄搭配，通过补血达到养阴的目的，滋阴又是补血的有效方法。当归活血且补而不滞，加之黄芪补气行血，三者同用，共奏补血、养阴、益气滋养之功。枳壳在《日华子本草》中可“健脾开胃，调五脏，下气，止呕逆，消痰。治反胃，霍乱泻痢，消食，破症结痃癖，五膈气”；厚朴、莱菔子润肠通便，利气而不伤正气；延胡索能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，可有效改善便秘带来的腹胀、腹痛情况；桃仁脂多质润，具有润肠通便之功；苍术辛、苦、温，可燥湿健脾；桔梗与甘草同行，为舟楫之剂，桔梗上浮保肺，肺与大肠相表里，肺气顺达则可助肠道通畅；山楂消食化积，善消肉食积滞，可有效治疗小儿嗜食肥甘厚味所导致的便秘。

综上，三黄承气膏治疗儿童功能性便秘疗效显著。选药组方上动静结合，攻补兼施，使其攻邪而不伤正，扶正而不碍邪。对于虚（气虚、血虚、阴虚）实（气滞、食积）夹杂之便秘效果均满意。