王雪 王震 王咏

摘要：冠状动脉非阻塞性心肌梗死是一种多病因引起的临床综合征，发病急骤，病情多变，具有风邪特性，符合“络风内动”理论络脉为病兼具动风征象的致病特点。根据王显教授的“络风内动”理论，对冠状动脉非阻塞性心肌梗死的中医证治进行了初步探讨，根据疾病的虚实性质，分为热毒生风、络虚风动、外风引动内风3个方面分别进行论述。

关键词：冠状动脉非阻塞性心肌梗死；络风内动；热毒生风；络虚风动；外风引动内风

中图分类号：R541.1      文献标志码：A      文章编号：1007-2349（2023）06-0016-05

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）是指患者发生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），有急性心肌梗死临床表现，但冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）提示血管狭窄程度<50%或冠状动脉完全正常。MINOCA的病因包括冠状动脉斑块破裂、冠状动脉血栓形成、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、冠状动脉微血管功能障碍、自发性冠状动脉夹层等，发病机制较复杂，在AMI患者中患病率约为5.9%^［1］，通常比梗阻性冠心病患者年轻，女性居多。尽管MINOCA病人冠脉造影没有发现明显的冠状动脉狭窄，但大部分病人都有不同程度的心肌损伤，发生主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的危险仍然很高，临床上应与冠状动脉阻塞性心肌梗死（MI-CAD）同等重视^［2］。王显教授提出的“络风内动”理论在中西医结合治疗心血管疾病中取得了丰硕成果^［3-5］，将络脉为病兼风证表现称之为“络风内动”，结合MINOCA发病急骤、发无定时、时作时止的特点，认为MINOCA发病与“络风内动”的致病特点有相似之处，故本文以“络风内动”理论为基础，探讨冠状动脉非阻塞性心肌梗死的中医病因病机及治疗，以期为MINOCA的中西医临床研究提供新思路。

1  现代医学对于MINOCA的认识

MINOCA是一种多病因引起的临床综合征，多项研究表明MINOCA患者与MI-CAD相比合并其他冠心病的传统危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、阳性家族史等较少，12个月的全因死亡率低于梗阻性冠状动脉疾病，但预后并不乐观，与MI-CAD相比，MINOCA的心血管病死率、恶性心律失常和心力衰竭的发生率无明显差异，需与MI-CAD患者同等重视^［6-8］。MINOCA发病机制目前尚不完全明确，其中一部分是因为受到应激刺激的受损内皮细胞释放内皮素1、血栓素A2、一氧化氮（NO）、前列环素（PGI2）等血管活性物质，因子表达失调使血管收缩舒张障碍，内皮功能受损，导致已形成的冠状动脉粥样斑块不稳定，发生斑块破裂；另外有研究认为冠状动脉血管平滑肌敏感性增高，对内源性和外源性缩血管物质强烈反应，引起冠状动脉收缩舒张紊乱，导致血管内皮功能障碍引发冠状动脉痉挛；受雌激素、纤维肌肉发育不良或精神因素等影响使冠状动脉变薄或剥离，引发冠状动脉夹层，假腔压力使真冠状动脉腔受到压迫，冠状动脉血流受阻，发生心肌缺血；微血管结构功能受损，收缩舒张系统失调导致血管功能紊乱，以上所述都属于MINOCA的主要发病机制^［9-10］。在临床中还需排除其他引起肌钙蛋白升高或有急性心肌梗死表现的疾病，如心肌炎、肺栓塞、肾功能不全、结缔组织病等。心尖球形综合征（又称Takotsubo综合征）目前是否属于MINOCA仍存在争议。CAG是诊断MINOCA的主要检查手段，当造影显示是非阻塞性冠状动脉疾病时，为明确病因需进一步完善其他影像学检查，如高分辨率光学相干断层扫描、血管内超声、心脏大血管磁共振成像、乙酰胆碱激发性痉挛试验等。2018年ESC颁布的第4版全球心肌梗死定义中明确规定MINOCA诊断标准^［11］：（1）符合AMI的診断标准，即至少有一次肌钙蛋白升高超过正常值上限第99%，且伴有以下至少1项：急性心肌缺血的症状；新的缺血性心电图改变；新出现的病理性Q波；影像学提示与缺血一致的新出现存活心肌的缺失或节段性室壁运动异常；CAG等腔内影像学或尸检证实的冠状动脉内血栓。（2）冠状动脉无明显狭窄（正常或狭窄<50%）。（3）除外引起心脏肌钙蛋白升高的其他疾病，如心肌炎和肺栓塞等。MINOCA是一组异质性疾病，根据发病机制不同，病人的治疗方案也有所差异，目前尚无针对MINOCA的治疗指南，冠心病二级预防药物是否有效也尚不明确^［12］，应根据不同病因选择最优个体化治疗方案，对于存在斑块破裂的患者应采取至少1年双联抗血小板治疗，1年后可改为单抗；仅有冠状动脉粥样硬化者可服用他汀类药物，研究表明他汀类药物可改善MINOCA患者预后，降低心血管事件发生率^［13］。钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物可用于冠状动脉痉挛导致的MINOCA，另外应保持良好的生活方式，降低心血管疾病的发生风险。

2  “络风内动”病机学说

“络风内动”病机学说是王显教授以络病学说为基础，结合长期临床治疗经验及研究成果所提出的概念，从络脉、病络到络病的病理生理过程称为“络脉为病”，络脉为病出现动风征象称之为“络风内动”^［5］。《灵枢脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，“经脉十二者，伏行…皆络脉也”。吴以岭教授的“络病学”总结络脉是时间、空间和功能三者统一的“三维立体网络系统”，络脉具体存在形态是气络和血络^［14］，王显教授在此理论上进行探讨，认为血络相当于血液循环系统，脉相当于解剖形态中的血管，络脉相当于中小血管、微血管，络脉具有“多虚多瘀”的病理状态，导致病络^［5］。血络多变，和“风性善行数变”类似，因而王显教授创造性地提出“络风”的概念。气络主要包括神经系统方面相关功能，气血运行失常会导致逆乱动风或络伤血溢，体现出络脉为病具有多变性。急性冠脉综合征等疾病发病急骤、病情多变、发无定时、时作时止的发病特点，类似于中医的风证，心脉病证出现动风征象则称之“心络风动”^［15］。

3  “络风内动”与MINOCA

中医学虽无MINOCA病名，但根据其临床表现，可归为“胸痹”、“卒心痛”、“真心痛”、“厥心痛”等范畴，具有发病急骤、病情变化多端、病程迁延反复等特点，有风邪致病规律，临床表现为前胸部针刺样、刀割样、压榨样疼痛，伴心悸、胸闷、喘促、气短、全身大汗、面色苍白、烦躁不安、濒死感等，《灵枢·厥论》言：“真心痛，手足青至节，心痛……夕发旦死”。MINOCA疼痛可涉及多个部位，疼痛性质多变，这种不确定性也与中医风证相似。王显教授既往研究显示络风内动组冠心病病人多见正重构^［16］，正重构会使管腔狭窄减轻，但正重构斑块更不稳定，极易破裂。由此可以看出“络风内动”患者冠状动脉的不稳定性较高。Ouldzein等^［17］基于一项IVUS研究显示MINOCA患者极易出现斑块破裂，且冠状动脉正性重构占比最高，这与“络风内动”患者临床表现一致，可见“风”与MINOCA斑块不稳定密切相关。MINOCA属于络脉为病，其病位在心络，发作时胸痛彻背，喘息不得卧，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心，病因多为寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等，认为MINOCA属络脉为病，而发病过程又具有风证表现，所以络风内动是其基本病机，根据MINOCA发病原因不同，可分为如下三种证型探讨。

3.1  络风内动之热毒生风  热毒生风之“毒”可能来自于外感六淫、高粱厚味、情志失调、瘀血痰浊。邪盛谓之毒，热毒凝聚内陷，化為瘀血、痰湿，湿生痰，痰生热，热及生风；气血逆乱，血行瘀滞，气机痹阻，心脉不和，筋脉失濡而手足颤动，屈伸不利，为瘀血生风，发为病机。金代医家张从正在《儒门事亲》创立了痰蒙心窍的理论；元代医家朱丹溪在《金匮钩玄》中提出“百病中皆有兼痰者”“湿热生痰”“怪病多属痰”等论点。《素问痹论》云：“心痹者，脉不通”，此证型病人表现为突发胸痛或胸闷，胸痛时呈被迫体位或“痛迫行止”，伴心悸喘促，心烦口渴，小便黄赤，大便干结。舌红或青紫，舌苔黄腻或黄厚，脉弦滑数^［4］。治以活血化瘀、清热熄风，可以在常用活血化瘀药物的基础上加入祛风除湿通络药，常用药物有生地、玄参、牡丹皮、水牛角、蒲公英、川芎、地龙、水蛭、威灵仙、钩藤、牛黄等，此证型为热毒凝聚，瘀血痰湿化而生风，根据MINOCA络脉为病兼具风邪的致病特点，瘀血重者可选用血府逐瘀汤、通窍活血汤等加用水蛭、地龙、黄连、连翘、淡竹叶，兼痰浊可选用黄连温胆汤加郁金及祛风通络药，杨思进^［18］自拟中药制剂蛭龙活血通瘀胶囊，方中包括黄芪、水蛭、地龙等，具有熄风活血通络之效，通过临床研究表明此方具有改善内皮功能、改善心肌供氧的作用。

3.2  络风内动之络虚风动  此证病机为年老体弱或久病入络，血脉失于温润，气血阴阳亏虚，气血逆乱，脏腑功能失调以致络脉失却荣养，化而生风，发为此病。《灵枢经脉》说：“人始生，先成精。”气由精化生，精为脏腑机能活动的物质基础，气是推动和调控脏腑生理机能的动力，脾胃虚弱，受纳腐熟及运化传输机能失常，则气不足，然脾病可传肝，土壅木郁而肝阳化风。气虚生风即肝气不足所导致的内风。《素问生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳为其能化气主动，阳虚则不能推动气血，则筋脉失养，发为风证。此种证型MINOCA多见于年老体虚之人，女性多见，症状表现为胸闷或胸痛时作时止，反复发作，伴心悸气短，动则尤甚，乏力汗出，或虚烦不寐，肢体麻木。舌淡苔白，或舌红少苔，脉细弱或结代或沉微^［4］。该证型治以补虚祛风通络，加入补虚药物，气血得以推动以濡养全身，可明显改善患者心绞痛症状，常用药物有黄芪、桑寄生、杜仲、淫羊藿、白芍、麦冬、刺五加、当归、白术、鳖甲、龟板等。对于络虚风动证患者王显教授自拟络衡方，方中选用地龙为君清热通络，徐长卿为臣药以活血化瘀、祛风除湿，佐以三七、黄芪益气固表，冰片为使清热止痛、开窍活血^［19］，其团队早期临床研究表明络衡方可缓解心绞痛症状、稳定斑块、降低血浆总胆固醇和炎症反应水平^［16］。久病或体虚使络脉失去濡养，以致阴虚生风或血虚生风，对于阴虚风动者可予三甲复脉汤加减；气阴两虚者以生脉散合人参养荣汤加减；脾虚者可用补中益气汤加减以健脾益气祛内风。

3.3  络风内动之外风引动内风  风邪外袭，外风引动内风，形成虚实夹杂证，致心络不通或心络不荣而发病。风为“百病之长”，风邪是导致外感病极为重要的致病因素。风性轻扬开泄，易袭阳位，与其他邪气夹杂，内犯于心，使心之血脉拘急不通，发为胸痹心痛。风性主动，善行而数变，风气内动即“内风”，指脏腑气血失调，体内阳气亢逆而致风动之征，与“外风”相对。《圣济总录心痛总论》言：“从与外风，中脏既伤，邪气客之”，指出素体虚损为内风潜藏的基础，外风侵袭为诱因^［20］。内外相因，外风和内风具有一致性，故外风引动内风。此证型病人临床表现为猝然心痛如绞，胸痛引肩臂或咽喉、胃脘等部位不定，兼自汗气短，喘促不得卧，面色苍白，形寒肢冷。舌质暗红或舌质淡有瘀斑瘀点，舌苔薄白，脉沉紧或结代^［4］。对于外风引动内风者可合理应用发散风药，此类药物味辛，可作为引经药，常用药物有羌活、藁本、葛根、辛夷、柴胡、白芷、桑叶、麻黄、蔓荆子、苍耳子、牛蒡子等，此类药物多具有抗血小板聚集、抗炎的作用。外风和内风常共同存在，需外风内风兼治，MINOCA属络病，治风为主兼入络药物，如川芎、丹参，对于外感风寒所引起的胸痹可予以枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减，方中桂枝、细辛具有温散寒邪、通阳止痛之效，配合瓜蒌、薤白化痰理气，若阴寒极盛，胸痛剧烈，可加用乌头、附子、干姜、赤石脂。

4  小结

“络风内动”与MINOCA关系密切，目前对于MINOCA的中医病因病机研究较少，MINOCA发病机制复杂，个体化治疗方案尚不明确，“络风内动”病机学说可为MINOCA研究带来新思路，以更好地应用于临床实践。

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（收稿日期：2022-11-04）