上官雪丽 朱莹

摘要：总结朱莹教授治疗慢性萎缩性胃炎的经验，为临床用药提供参考。朱莹教授强调“形气神三位一体”理论，认为慢性萎缩性胃炎的病机在于脾胃虚弱，导致形气神一损俱损。治疗上主张从健运脾胃入手，坚持形气神一体同调，其中调气为主，佐以调形、调神。调气以六君子汤为基础加以健脾、理气之品，平调气机；调形则加以补益、行滞、化痰、消瘀之品，并辅以形体的锻炼；调神可加用舒肝解郁、安神宁心之品，并辅以心理疏导。

关键词：形气神；慢性萎缩性胃炎；朱莹；名医经验

中图分类号：R573.3      文献标志码：A      文章编号：1007-2349（2023）06-0001-04

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是胃黏膜固有腺体减少，伴或不伴肠腺化生或假幽门腺化生的一种慢性消化系统疾病，其临床症状无特异性，可表现为上腹部不适、饱胀感、疼痛等消化不良症状，也可见反酸、口苦等胃食管反流症状，亦可无明显症状^［1］。CAG是胃癌前病变，研究发现早期胃癌的5年生存率可达90%以上，而进展期胃癌5年生存率不足20%^［2］，因此对干预CAG对胃癌预防意义重大。但因CAG的发病机制尚不明确，病因病机复杂，目前西医尚无理想有效的治疗方法^［3］，亟待新型治疗方案的干预^［4］。朱莹教授是全国老中医药专家学术经验继承指导老师、湖南省名中医、国家中医药管理局十二五重点脾胃病专科学术带头人，在治疗慢性萎缩性胃炎方面颇有心得。朱莹教授认为，形、气、神是构成人体的不可或缺的3个要素，也是相互依存的整體，强调“形气神三位一体”理论，主张慢性萎缩性胃炎根源于脾胃虚弱，由脾胃虚弱导致了形气神“一失位则三者伤矣”。因此，朱教授在治疗上主张从健运脾胃入手，坚持形气神一体同调，以调气为主，佐以调形、调神。

1  中医对形气神的认识

1.1  形、气、神的含义与联系  《淮南子·原道训》云：“夫形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也。”“形”是指形体官窍、脏腑组织等有形实体。“气”是指周流于全身，或弥散在有形脏腑周围的无形之物，其有升降出入等不同的运动形式。“神”有广义、狭义之分，广义之神泛指人体的一切生命活动，狭义之神多指人的思想、情志、意识等，主宰人体的生命活动^［5］，此处所讲之神为狭义之神。形、气、神是构成人体不可或缺的3个要素，正如《灵枢·天年》所说：“五藏已成，神气舍心，乃成为人”。形气神三者是一个相互依存的整体，具体表现在三个方面：第一，形是气、神所存在的物质基础，《素问·阴阳应象大论》云：“人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐”，有形而气有所化生，神有所依附。第二，气是组成万物的本源，气的运动是形、神所产生的动力，《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，气的运动失常，则神灭形亡。第三，神具有主导形、气活动的功能，《度人经注》云：“神为身之主，气为身之臣”，《素问·移精变气论》云：“得神者昌，失神者亡”，失于神的调控则气乱精离。因此，形、气、神作为密不可分的整体，故《淮南子·原道训》曰：“一失位则三者伤矣”。

2  形、气、神与慢性萎缩性胃炎的关系

2.1  慢性萎缩性胃炎之“形”损  中医认为，人体是一个有机的整体，外在形体官窍与内在脏腑功能密切相关，慢性萎缩性胃炎的病位在于脾胃，其“形”可表现在四肢、肌肉、口唇等方面。《灵枢·五阅五使》曰：“口唇者，脾之官也”，脾气健运则口唇红润而有光泽，脾失健运则口唇色淡而无华。《素问集注·五脏生成篇》云“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肌肉”，脾气健运则肌肉得以充养而丰满健壮，脾失健运则肌肉失于濡养而瘦削萎软。《素问·太阴阳明论》：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”，脾气健运则四肢得禀而活动自如，脾失健运则四肢失养而萎弱不用。随着现代科学技术的发展，电子胃镜的应用和病理组织学水平的提高，胃的形态得到更进一步的认识。朱莹教授认为，脾胃为后天之本，气血化生之源，脾气虚弱，生化乏源，胃黏膜失于濡养，则胃镜下可见黏膜色泽变淡，黏膜变薄，血管透见；病理组织学可见胃固有腺体萎缩。脾气虚弱，失于运化，水湿水谷不能正常输布，停滞而阻气机，生痰生滞，则胃镜下可见黏膜粗糙，呈细颗粒样改变；病理组织学可见肠上皮化生。日久生瘀，则胃镜下可见黏膜结节状，血管纹路暗红；病理组织学可见异型增生。

2.2  慢性萎缩性胃炎之“气”损  《灵枢·决气》有云：“余闻人有精、气、津、液、血、脉也，余亦以为一气耳”，指出人体的生理物质均由气化产生，本于先天属一气，而成于后天辨六名。《灵枢·刺节真邪》亦云“真气者，所受于天，与谷气并而充身也”，说明气受秉于先天而充养于后天。脾胃为后天之本，脾胃亏虚，气失于后天濡养，其功能将受到影响。气的推动功能失常，则气不行生滞，水湿不行生痰，血不行生瘀，故慢性萎缩性胃炎患者多为虚实夹杂证，其根本在于脾胃虚弱。升降出入是气机运动的基本形式，而脾胃为升降之枢纽，升降之枢纽无法正常运转可出现一系列表现。《临证指南医案》述“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾升胃降的主要功能在于升清降浊。脾气不升，水谷精微不得上行，一则清谷下流出现大便稀塘，如《素问·阴阳应象大论》所云：“清气不升，则生飱泄”；二则清阳不能濡养头目、心肺，出现胸闷心慌、头晕目眩等不适。胃气不降，食糜糟粕不得下行，一则浊阴不下出现食纳不佳、腹胀腹痛等不适，二则浊气上逆出现嗳气呃逆、恶心呕吐、头重昏蒙等表现。

2.3  慢性萎缩性胃炎之“神”损  朱莹教授认为，慢性萎缩性胃炎患者多伴有情绪问题，情绪问题可是慢性萎缩性胃炎的因，也可是慢性萎缩性胃炎的果，如《景岳全书》中所述“五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病”。早在《灵枢·百病始生》中就有记载：“喜怒不节则伤脏”，情志失调可影响脏腑功能。《素问·举痛论》也有“怒则气上，喜则气缓……思则气结……”的记载，指出情志问题可引起气机失常。情志失调也可进一步影响形体，《素问·阴阳应象大论》载“暴怒伤阳，暴喜伤阴。厥气上行，满脉去形”。情绪不畅，而后胃气不行，脾胃功能受损，气机失调，日久气血无以化生运化，则可见慢性萎缩性胃炎。慢性萎缩性胃炎患者也容易滋生情绪问题。脾胃功能受损，脏腑失于濡养，心神失养则见夜寐欠安；肝失濡养则疏泄失职，气机不畅而郁结于内，可见抑郁焦虑等情绪。研究发现^［6］，强化心理疏导提高慢性萎缩性胃炎患者的临床疗效。随着脑-肠轴的深入研究发现，人们内心的思维和情绪与胃肠道的功能密切相关，其影响具有双向的特点^［7］。

3  从“形气神一体同调”论治慢性萎缩性胃炎

3.1  调气为主  朱莹教授认为，慢性萎缩性胃炎形、气、神的变化离不开“气”，形气神一体同调的重点在于调气，佐以调形、调神，气得充养，升降有序，形得濡养，神有所归，则疾病向愈。

调气主要在于健运脾胃，脾胃健运，则气血化生有源，气得后天充养而行全身；升降之枢纽正常运转，气机得以通畅而运转有序。朱莹教授考虑到脾虚易生痰湿，痰湿更阻气机，在临床上多用六君子汤进行加减。气机升降失常，症见腹部胀痛、嗳气呃逆、恶心呕吐、大便稀溏等症状时，方用香砂六君子汤加减，木香、砂仁增强理气之功；气失充养，症见腹部隐痛、神疲乏力、气短懒言等症状时，在六君子汤基础上加用黄芪，增强补气升阳之功；肝随脾升，胆随胃降，脾胃气机失调影响肝胆之气疏泄，症见口苦、胁肋胀满、烦躁易怒或心情低落时，方用柴芍六君子汤加减，柴胡、白芍补肝体而柔肝用。在用药加减上，朱莹教授善用健脾、理气之品，讲究“平”调。若腹胀甚者，加枳实、厚朴以消胀除满；若疼痛甚者，加川楝子、延胡索理气和血止痛；若食欲不佳，加用炒麦芽、炒稻芽、炒莱菔子健脾开胃；若情绪紧张时腹胀腹痛加重，加紫苏梗、香附理气疏肝解郁；若大便稀溏，加山药、白扁豆、薏苡仁以健脾渗湿；若乏力甚，可加太子参、黄芪、白术补气健脾；若有恶心呕吐、嗳气呃逆，加旋覆花、代赭石降逆止呕；若有反酸，加白及、瓦楞子敛酸制酸。

3.2  佐以调形、调神  调形是在调气之六君子汤的基础上，加以补益、行滞、化痰、消瘀之品。若患者有形体瘦削、肌肉无力等表现，考虑脾胃亏虚较重，则可加用黄芪、白术、太子参等补气健脾；若患者腹胀甚，嗳气矢气后可缓解，考虑因滞而胀，可加槟榔、枳实、厚朴等理气消胀之品；若患者大便稀溏、胃脘胀满、舌苔厚腻、脉滑等，考虑内有痰湿，多加白扁豆、薏苡仁等健脾祛湿之品；若患者有胃脘部刺痛感，或疼痛拒按、舌质黯，舌下脉络迂曲等，考虑瘀血停滞，多加刺五加、红景天、三七化瘀。调形亦离不开对形体的锻炼。锻炼，不是工作或劳作中完成的活动强度，而是强调患者身心愉悦地进行一定时间锻炼，比如散步、慢跑、健身、游泳等。如此才可在增强形体，使形得充的同时调畅气机，使气得通，同时舒缓情绪，使神得养。

调神是在调气之六君子汤的基础上，加以舒肝解郁、安神宁心之品，心肝胃同治，并针对患者的情绪问题进行“话疗”。解郁之品常用到郁金、佛手、玫瑰花、贯叶金丝桃、绿萼梅等，安神之品多用到酸枣仁、远志、石菖蒲之品。合欢皮具有解郁兼安神之功，是朱教授常用的一味中药。另外，朱莹教授在诊疗过程中注重患者的心理状况，诱导患者说出自己的心结所在，并加以安慰、适当引导，亦谓之调神。

4  典型病案

患者，女，55岁，2021年10月13日初诊。主诉：反复胃脘部疼痛1年余，再发半月余。患者1年余前无明显诱因出现胃脘部疼痛，半月余前无明显诱因胃脘部疼痛再发加重。刻下症见：胃脘部疼痛，隐痛为主，如蚂蚁啃咬，呈持续性，伴胃脘部饱胀感，进食后加重，头晕眼花，畏寒，易汗出，神疲乏力，口干口苦，口中异味，纳差，寐差，小便色稍黄，大便2～3次/d，色黄质稀。舌淡红，苔薄白，脉弦。既往有“焦虑症”病史，半月前停药。（2021年09月30日 湖南省中医院）胃镜：（1）萎缩性胃炎（C-2）；（2）幽门黏膜改变：炎症？其他；（3）胃底黏膜下隆起性质待定。病理检查结果：（幽门）黏膜中度慢性浅表性炎伴中度肠化；（胃窦、胃角）黏膜轻度慢性浅表性炎伴轻度肠化。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛（肝郁脾虚证）。治宜疏肝健脾、和胃止痛，方用柴芍六君子汤加减。处方：醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陈皮5 g，茯苓15 g，甘草5 g，炒麦芽10 g，炒莱菔子10 g，薏苡仁30 g，醋莪术10 g，土炒白术10 g，郁金10 g，贯叶金丝桃6 g，合欢皮20 g，炒酸枣仁10 g，姜厚朴10 g，麸炒枳实10 g，炒稻芽10 g，太子参20 g，醋延胡索10 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。另嘱患者每天保持半个小时以上的锻炼时间。二诊，患者诉症状好转，胃脘部蚂蚁啃咬感消失，在上方基础上加补骨脂10 g，黄芩5 g，山药10 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。三诊，患者症状进一步好转，口苦、口中异味明显减轻，去黄芩，加建曲6 g，炒菟丝子6 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。守方继服2月，患者诉已无胃胀胃痛等症状。

按：患者病程1年余，脾胃亏虚，既往有焦虑症病史，半月前停药，情志因素诱发，肝气郁结，脾虚肝乘，脾胃失于濡养，气机升降失司，出现胃脘部隐痛、胃脘部饱胀感、口苦、纳差、头晕眼花、大便质稀等一系列症状。脾胃亏虚，失于运化水湿，困阻气机，聚而生痰，胃镜下可见胃黏膜细颗粒状，病理组织学可见肠化。朱莹教授认为，情志因素是发病的诱因，脾胃亏虚是发病的根本，生滞生痰是疾病的发展过程，形气神受损是疾病的发展结果。因此，在治疗上选用柴芍六君子汤疏肝健脾以调气，加用炒麦芽、炒莱菔子、炒稻芽以健脾益胃，厚朴、枳实理气消胀，太子参、白术健脾益气，延胡索理氣止痛；选用郁金、贯叶金丝桃、合欢皮、炒酸枣仁解郁安神以调神；选用薏苡仁健脾渗湿、莪术活血化瘀以调形。另嘱患者锻炼，以增强形体，调畅气机，疏畅情志。二诊考虑患者大便质稀，加用补骨脂温脾止泻、山药健脾止泻；考虑患者口苦、口中异味，加黄芩清热利湿。三诊患者口苦、口中异味明显缓解，去黄芩，加建曲消食健脾，菟丝子补益肝肾。经治疗后，患者形气神得以调整恢复，诸症减轻。

5  小结

CAG是慢性非萎缩性胃炎向胃癌发展的阶段之一，进一步发展伴肠上皮化生、异型增生可增加患胃癌的风险。西医认为CAG的发病主要与幽门螺旋杆菌感染、自身免疫、胆汁反流以及一些环境地域因素相关^［8］，也存在个体差异，治疗以根除病因、缓解症状为主，但易反复发作。中医认为CAG的病机多种多样，但均以脾胃虚弱为基础，进一步发展出现郁、瘀、毒等病理因素^［9］，互相影响，迁延不愈。朱莹教授从“生物-心理-社会”的现代医学模式出发，强调“形气神三位一体”理论，认为慢性萎缩性胃炎的病机在于脾胃虚弱，导致形气神一损俱损。治疗上主张从健运脾胃入手，坚持形气神一体同调，其中调气为主，佐以调形、调神。调气以六君子汤为基础加以健脾、理气之品，平调气机；调形则加以补益、行滞、化痰、消瘀之品，并辅以形体的锻炼；调神可加用舒肝解郁、安神宁心之品，并辅以心理疏导。形气神一体同调，是中医独特的治疗方法，将着眼于病情拓展到着眼于人的整体，临床上疗效显著，为慢性萎缩性胃炎的治疗提供了新思路。

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（收稿日期：2022-12-01）