陈盈盈 李晓茵 谢小婷 吴彤艳

【摘要】 目的：探討屈曲体位不同维持时间对全膝关节置换术后早期膝关节恢复情况的影响。方法：选取2019年8月-2021年2月中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院收治的92例全膝关节置换术后患者，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组。两组术后送返病房后均采取屈髋、屈膝30°体位，对照组46例维持24 h，观察组46例维持48 h。比较两组失血情况、膝关节恢复情况、肢体水肿程度及并发症发生率。结果：术后3 d观察组的血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）、红细胞计数（RBC）水平均高于对照组（P<0.05）；术后3 d观察组的膝关节活动度高于对照组，视觉模拟评分法（VAS）评分低于对照组（P<0.05）。术后3 d观察组的大腿围、小腿围均低于对照组（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：膝关节置换患者术后维持屈曲体位48 h有助于减少患者失血，减轻患肢肿胀程度，改善膝关节活动度，缓解疼痛，且不增加术后并发症发生率。

【关键词】 全膝关节置换术 屈曲体位 膝关节恢复情况 维持时间

[Abstract] Objective： To investigate the effect of different maintenance time of flexion position on the early knee joint recovery after total knee arthroplasty. Method： A total of 92 patients with total knee arthroplasty admitted to the 910th Hospital of Joint Logistics Support Force of Chinese People's Liberation Army from August 2019 to February 2021 were selected， they were divided into observation group and control group according to the random number table method. After returned to the ward after surgery， both groups took the position of hip flexion and knee bending at 30°， 46 cases in the control group were maintained for 24 h， and 46 cases in the observation group were maintained for 48 h. The blood loss， knee joint recovery， degree of limb edema and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The levels of hemoglobin （Hb）， hematocrit （HCT）， red blood cell count （RBC） in observation group were higher than those in control group at 3 d after operation （P<0.05）. At 3 d after operation， the range of motion of knee joint in observation group was higher than that in control group， and the visual analog scale （VAS） score was lower than that in control group （P<0.05）. The thigh circumference and calf circumference in the observation group were lower than those in the control group at 3 d after operation （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Maintaining the flexion position for 48 h after knee arthroplasty can help reduce blood loss， reduce swelling of the affected limb， improve the range of motion of the knee joint， relieve pain， and does not increase the incidence of postoperative complications.

[Key words] Total knee arthroplasty Flexion position Knee joint recovery Maintenance time

First-author's address： The 910th Hospital of Joint Logistics Support Force of Chinese People's Liberation Army， Quanzhou 362000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.029

全膝关节置换术是治疗类风湿性关节炎、膝骨关节炎等关节疾病的主要手段，可有效矫正关节畸形，缓解疼痛，提高患者关节功能，增强日常生活能力[1]。但该手术过程中需大范围截骨打开胫骨和股骨的髓管，充分松解软组织，剥离面积广泛，引起患者术后失血量较多，影响患者术后恢复[2]。有研究指出，全膝关节置换术后维持下肢屈曲体位可有效减少术后隐形失血量和总失血量，增强膝关节活动范围，且操作简单，价格低廉，较易被患者接受[3]。但关于屈曲体位维持多长时间更有助于降低患者失血量，各研究结果并不一致[4]，故尚需进一步研究，以为临床实践提供科学正确的参考依据。基于此，本研究探讨屈曲体位不同维持时间对全膝关节置换术后早期膝关节恢复情况的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月-2021年2月中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院收治的92例全膝关节置换术后患者。纳入标准：（1）均为初次行单侧全膝关节置换术；（2）术前血红蛋白（Hb）>100 g/L；（3）年龄60～85岁；（4）凝血功能正常。排除标准：（1）近1个月内应用过抗凝药物；（2）术前7 d内发生深静脉血栓；（3）合并严重心、肺、肾等功能障碍。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，本研究已取得医院医学伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法 兩组患者予以硬膜外麻醉后，由同一组医生进行全膝关节置换术，术中两组患者选择的假体材质相同。术后两组患者均采用弹力绷带与棉垫加压包扎，未采用止血带，留置引流管1条，24 h后根据患者引流情况拔除；使用低分子肝素钠注射液预防血栓形成；48 h内予以自控镇痛泵缓解疼痛；术后1 d可在康复医师的指导下进行下肢功能训练，2次/d。两组患者术后返回病房后下肢均采取屈髋、屈膝30°体位，对照组维持24 h，观察组维持48 h。功能训练时可不保持该体位，其余时间均需保持此屈曲体位。两组患者均观察至出院。

1.3 观察指标及判定标准 观察两组患者失血情况、膝关节恢复情况、患肢肿胀程度及并发症发生率。（1）失血情况：术前和术后1、3 d，抽取患者肘部静脉血3 mL，采用全自动模块血液体液分析仪（希森美康株式会社，型号XN-10[B4]）检测两组Hb、红细胞压积（HCT）、红细胞计数（RBC）水平。（2）膝关节恢复情况：术前和术后1、3 d，采用标准手持量角器测量两组膝关节最大主动屈曲角度以评估两组患者膝关节活动度；采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组膝关节疼痛程度[5]。（3）患肢肿胀程度：术前和术后1、3 d，采用标准卷尺分别测量患肢膝关节上20 cm及膝关节下20 cm处腿围以评价两组患肢肿胀程度。（4）并发症发生率：住院期间，观察两组患者发生伤口感染、皮肤瘀斑、压疮及深静脉血栓的情况。

1.4 统计学处理 数据录入SPSS 22.0软件中分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男12例，女34例；年龄60～85岁，平均（70.15±5.36）岁；体重指数21～26 kg/m2，平均（23.59±2.17）kg/m2；病变部位：左侧21例，右侧25例；手术时间100～150 min，平均（127.33±11.27）min。观察组男14例，女32例；年龄60～85岁，平均（71.14±5.49）岁；体重指数21～26 kg/m2，平均（23.66±2.09）kg/m2；病变部位：左侧24例，右侧22例；手术时间100～150 min，平均（128.54±11.67）min。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组失血情况比较 两组术前和术后1 d的Hb、HCT、RBC水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后1、3 d的Hb、HCT、RBC水平均低于术前（P<0.05）。两组术后3 d的Hb、HCT、RBC水平均高于术后1 d，且观察组均高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组膝关节恢复情况比较 两组术前和术后1 d的膝关节活动度、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后1、3 d的膝关节活动度均高于术前，术后1 d的VAS评分均高于术前，术后3 d的VAS评分均低于术前（P<0.05）。术后3 d，两组膝关节活动度均高于术后1 d，且观察组高于对照组，两组VAS评分均低于术后1 d，且观察组低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患肢肿胀程度比较 两组术前和术后1 d的大腿围、小腿围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后1、3 d的大腿围、小腿围均高于术前（P<0.05）；术后3 d，两组大腿围、小腿围均高于术后1 d，但观察组均低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生率比较 两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.103，P=0.748），见表4。

3 讨论

全膝关节置换术是一种使用关节内假体替换患者原有病变膝关节的手术方式，可显著改善患者膝关节活动度，减轻疼痛感[6]。但膝关节周围分布着大量血管，具有丰富的血液供应，该手术剥离面积较大，造成严重手术创伤，导致患者在术中及术后都存在大量失血，进而延长患者康复进程[7-8]。全膝关节置换术过程中可采用微创技术、静滴氨甲环酸、减少手术时间等措施以减少术中出血[9]。而控制全膝关节置换术患者术后出血是多数学者关注的焦点问题之一。术后将膝关节置于屈曲位，可利用增加静脉回流和压迫软组织的原理而达到止血目的。较多研究证实将全膝关节置换术患者置于屈曲位是安全、有效的[10-11]，但各研究中关于屈曲位维持时间并无统一规范，因此，需探讨全膝关节置换术患者屈曲位不同维持时间的效果。

膝关节周围有诸如胫前动脉、腘动脉、股动脉等血管分支在膝关节处连通、吻合，形成股骨外侧及内侧髁网、髌下网、髌网等血管网，血供丰富[12]。全膝关节置换术中需要广泛开放髓腔、较大面积地剥离软组织、切除骨赘等，会造成较大的手术创伤，引起患者术中及术后大量失血。术后将患者置于屈曲体位，有利于减少腘窝处局部张力，降低腘静脉压，促进静脉回流，避免隐性失血[13-14]；同时屈曲肢体时使用下肢垫可压迫膝关节腘窝处软组织，可有效避免术中松解关节囊而引发的潜在局部组织出血，达到压迫止血的目的。但屈曲角度过大会使髋部及膝部部分血管弯曲、受压而阻碍静脉回流，增大出血量，故本研究选择屈髋、屈膝30°。在本研究中，观察组术后3 d的Hb、HCT、RBC水平均高于对照组（P<0.05），与温焕等[15]的研究结果一致，其研究中选取90例全膝关节置换术后患者，均采取屈髋、屈膝30°体位，将其分为3组，分别维持6、24、48 h后发现，维持屈曲体位48 h患者的Hb水平明显高于维持屈曲体位6 h及24 h患者，进一步说明全膝关节置换术后维持屈曲体位48 h有助于减少患者的Hb丢失。同时，在本研究中，观察组并发症总发生率（10.87%）与对照组（13.04%）对比，差异无统计学意义（P>0.05），说明膝关节置换术后维持屈曲体位48 h不增加术后并发症发生率。可能的原因是本研究中采用的屈曲体位为屈髋、屈膝30°，屈曲角度适宜，并未增加切口张力及限制肢体活动，故并不增加伤口感染、深静脉血栓等并发症发生率。

在本研究中，术后3 d观察组膝关节活动度高于对照组，VAS评分低于对照组，大腿围、小腿围均小于对照组（P<0.05），说明膝关节置换术后维持屈曲体位48 h有助于减轻患肢肿胀程度，改善膝关节活动度，缓解疼痛。膝关节活动度的大小是衡量全膝关节置换术优劣的主要指标，关节活动度恢复越早，活动范围越大，患者基本生活需求的满足程度越高。相反的，若术后早期关节活动训练不到位，关节活动度不达标，则会使患肢关节活动受限，进而妨碍患者日常生活[16-17]。术后患者维持屈曲体位48 h，相对保持较好的生理状态，以应对早期的膝关节康复训练。此外，全膝关节置换术中会损伤患者膝关节局部软组织，使局部血液循环或淋巴循环不畅，导致手术部位出现肿胀，同时手术会引发创伤应激，进而释放炎症介质及应激因子，增加中枢、外周等神经元敏感性，使患者在术后感到剧烈疼痛[18-19]。本研究中，在全膝关节置换术后患者采用屈曲体位维持48 h，有助于促进静脉回流，减少失血，可有效缓解关节囊等软组织受损渗血渗液而导致的肢体肿胀，减轻疼痛感，也可通过屈曲体位缓解切口张力，减轻因切口轻微拉扯而引起的疼痛。患肢肿胀程度的减轻，可使下肢肌力更快、更早恢复，以便进行直腿抬高、关节伸屈等功能训练，进一步提高膝关节活动度[20]。

综上所述，膝关节置换术后维持屈曲体位48 h有助于减少患者失血，减轻患肢肿胀程度，改善膝关节活动度，缓解疼痛，且不增加术后并发症发生率。

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（收稿日期：2022-11-02） （本文编辑：张明澜）