胡春林 汪群婕

【摘要】 目的：探討静脉溶栓桥接动脉取栓对急性脑梗死患者血管再通及神经功能的影响。方法：选取景德镇市第二人民医院2020年3月-2022年4月收治的76例急性脑梗死患者，采用随机数字表法分为两组，各38例。对照组接受静脉溶栓治疗，观察组接受静脉溶栓桥接动脉取栓治疗，观察至治疗后3个月。比较两组血管再通情况、神经功能[美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分]、实验室指标[神经元特异性烯醇化酶（NSE）、脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）、对氧磷酶-1（PON-1）]、治疗后24 h颅内出血率与治疗后3个月病死率。结果：观察组血管再通率为89.47%（34/38），高于对照组的71.05%（27/38），差异有统计学意义（P<0.05）；两组入院时NIHSS评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后3 d的NIHSS评分（6.02±1.13）分低于对照组的（7.59±1.32）分，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗前NSE、Lp-PLA2、PON-1水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后3 d的NSE水平（9.86±2.71）ng/mL、Lp-PLA2水平（33.65±3.67）ng/mL均低于对照组的（12.21±3.09）ng/mL、（37.73±4.81）ng/mL，PON-1水平（216.73±13.01）U/L高于对照组（203.19±12.45）U/L，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后24 h颅内出血率、治疗后3个月病死率对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在急性脑梗死患者中采用静脉溶栓桥接动脉取栓治疗可有效改善神经功能，提高血管再通率，改善预后，且安全性较高，值得临床推广以及应用。

【关键词】 急性脑梗死 静脉溶栓 动脉取栓 血管再通 神经功能

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intravenous thrombolysis bridging artery thrombectomy on vascular recanalization and neural function in patients with acute cerebral infarction. Method： A total of 76 patients with acute cerebral infarction admitted in the Second People's Hospital of Jingdezhen from March 2020 to April 2022 were randomly divided into two groups， 38 patients in each group. The control group received intravenous thrombolytic therapy， and the observation group received intravenous thrombolytic bridging artery thrombectomy， and the observation lasted until 3 months after the treatment. Vascular recanalization， neurological function [national institutes of health stroke scale （NIHSS） score]， laboratory indexes [neuron-specific enolase （NSE）， lipoprotein-associated phospholipase A2 （Lp-PLA2）， paraoxonase-1 （PON-1）]， intracranial hemorrhage rate at 24 h after treatment and mortality at 3 months after treatment were compared between the two groups. Result： The vascular revascularization rate in the observation group was 89.47% （34/38）， higher than 71.05% （27/38） in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in NIHSS score between the two groups on admission （P>0.05）. The NIHSS score of the observation group at 3 days after treatment was （6.02±1.13） scores， lower than （7.59±1.32） scores of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of NSE， Lp-PLA2 and PON-1 between the two groups before treatment （P>0.05）. The NSE level （9.86±2.71） ng/mL and Lp-PLA2 level （33.65±3.67） ng/mL in the observation group were lower than those in the control group （12.21±3.09） ng/mL and （37.73±4.81） ng/mL at 3 d after treatment， PON-1 level （216.73±13.01） U/L was higher than that of control group （203.19±12.45） U/L， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in intracranial hemorrhage rate 24 h after treatment and mortality rate 3 months after treatment between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In patients with acute cerebral infarction， the use of intravenous thrombolytic bridging artery thrombectomy can effectively improve neural function， increase vascular recanalization rate， improve prognosis， and has high safety， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Acute cerebral infarction Intravenous thrombolysis Arterial thrombectomy Vascular recanalization Nerve function

First-author's address： The Second People's Hospital of Jingdezhen， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.011

急性脑梗死属临床多发病，是多种原因导致脑供血障碍，致使局部脑组织出现缺氧缺血性坏死，进而导致不同程度神经功能缺损[1-2]。急性脑梗死发病较急，病死及致残风险较高，临床应尽早恢复脑血流恢复，以减轻神经功能损伤。静脉溶栓治疗为临床治疗急性脑梗死的重要手段，可促使血栓溶解，促使脑供血恢复。但单纯静脉溶栓效果有限，存在溶栓时间长、血供恢复慢等局限性，在减轻神经功能损伤方面存有不足[3]。动脉取栓为血管内介入治疗手段，利用支架支撑阻塞血管，通过将血栓取出，能尽早开通闭塞动脉。但临床关于静脉溶栓桥接动脉取栓治疗急性脑梗死的具体效果还有待进一步研究。鉴于此，本研究将探讨静脉溶栓桥接动脉取栓对急性脑梗死患者血管再通及神经功能的影响，以期为临床治疗方案的完善提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取景德镇市第二人民医院2020年3月-2022年4月收治的76例急性脑梗死患者。（1）纳入标准：①符合文献[4]《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》内有关急性脑梗死的诊断标准；②年龄≥18岁；③存在同侧大脑中动脉闭塞；④初次发病；⑤存在局灶性神经损害；⑥发病至静脉溶栓开始时间≤4.5 h。（2）排除标准：①蛛网膜下腔出血、颅脑出血、脑室出血；②近两周接受颅脑外科手术；③近3个月存在颅脑外伤史；④伴癫痫症状；⑤血糖低于2.7 mmol/L；⑥合并感染性疾病；⑦对本研究所用药物过敏；⑧心肌梗死。采用随机数字表法将患者分为两组，各38例。本研究选取病例均遵守患者自愿原则，签署知情同意书。且获医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 入院后两组均采取头颅CT、血生化、血常规等检查，给予心电监测、常规吸氧。

1.2.1 对照组 行静脉溶栓治疗。采用0.9 mg/kg阿替普酶（生产厂家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，注冊证号：国药准字S20160055，规格：50 mg），首先静脉推注总剂量10.00%，剩余90.00%进行静脉滴注，滴注时长为60 min。

1.2.2 观察组 行静脉溶栓桥接动脉取栓。（1）静脉溶栓：治疗步骤同对照组。（2）动脉取栓：经支架取栓方式进行动脉内取栓，利多卡因（生产厂家：济川药业集团有限公司，批准文号：国药准字H32024798，规格：5 mL︰0.1 g）局部麻醉，于右侧股动脉将动脉鞘置入，引导仪器头端到患者病变部位，通过导丝置入导管，而后延伸导管头部，放入支架，撤回导管，将支架置入，取出血栓，于造影后将支架撤回，回抽血液（30 mL），以防脱出血栓再次回流至患者动脉。经造影显示取栓成功后，将动脉鞘拔除，处理切口，并包扎穿刺点。溶栓24 h后，若患者无并发症出现，给予头颅CT检查，对于明确无脑出血者，需口服阿司匹林（生产厂家：江苏平光制药有限责任公司，批注文号：国药准字H32026317，规格：25 mg），100 mg/d，并依据实际情况酌情进行神经保护与降颅压治疗。

1.3 观察指标与判断标准 （1）血管再通情况：在治疗后24～72 h予以评估，以未见造影剂通过为完全闭塞；可见造影剂通过，但不完全为部分再通；造影剂完全通过为完全再通。血管再通=完全再通+部分再通。（2）神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估，该量表包含语言、肢体共济运动、凝视、感觉、意识水平等11个方面，评分范围0～42分，评分越高提示神经功能缺损越明显，评估时间为入院时、治疗后3 d。（3）实验室指标：治疗前、治疗后3 d抽取两组空腹静脉血（5 mL），以3 500 r/min的速度离心分离10 min，而后取上清液，于-80 ℃环境下保存。检测指标包含神经元特异性烯醇化酶（NSE）、脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）、对氧磷酶-1（paraoxonase-1，PON-1），试剂盒由艾美捷科技有限公司提供，操作方法严格按照说明书内操作说明进行[5]。（4）记录两组治疗后24 h的颅内出血、治疗后3个月病死情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男25例，女13例；年龄55～80岁，平均（68.97±5.76）岁；发病至入院治疗时间97～193 min，平均（146.92±20.29）min；体重指数19.7～28.5 kg/m2，平均（24.11±1.93）kg/m2；既往病史：高血压9例，糖尿病2例，高脂血症6例。观察组男22例，女16例；年龄54～92岁，平均（71.11±8.05）岁；发病至入院治疗时间99～198 min，平均（147.06±20.77）min；体重指数19.7～28.5 kg/m2，平均（24.11±1.93）kg/m2；既往病史：高血压10例，糖尿病3例，高脂血症4例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血管再通情况比较 观察组血管再通率高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.070，P=0.044），见表1。

2.3 两组神经功能比较 两组入院时NIHSS评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后3 d，两组NIHSS评分均较入院时降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组实验室指标比较 两组治疗前NSE、Lp-PLA2、PON-1水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治療后两组NSE、Lp-PLA2水平均低于治疗前，PON-1水平高于治疗前（P<0.05）。观察组治疗后NSE、Lp-PLA2水平均低于对照组，PON-1水平高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组治疗后24 h的颅内出血、治疗后3个月病死情况比较 两组治疗后24 h颅内出血率、治疗后3个月病死率对比，差异均无统计学意义（字2=0.559，1.013；P=0.455，0.314），见表4。

3 讨论

急性脑梗死的发病机制较为复杂，其发生可能与日常生活规律、饮食结构等改变有关。当急性脑梗死患者脑动脉闭塞后，局灶性血运减少，可促使区域性脑组织缺血，造成周围神经胶质细胞以及神经细胞损伤，进而出现不同程度神经功能缺损，导致肢体感觉异常、运动异常、意识障碍等[6-8]。急性脑梗死病情进展较快，为减轻神经功能损伤，尽早恢复患者血管通畅性尤为重要。

静脉溶栓是临床治疗急性脑梗死的常用方法，在发病早期积极采用溶栓治疗，可有效恢复区域血供，缩小梗死面积，促使神经组织功能修复[9]。阿替普酶为临床常用溶栓药物，可增强纤维蛋白溶解系统活性，促使患者血栓内纤溶酶原进一步转变为纤溶酶，用药后可有效选择性激活血栓内纤溶酶原，发挥溶解血栓效果，相较于尿激酶、链激酶出血风险更低[10-12]。但针对急性心源性栓塞、大血管闭塞导致的急性脑梗死患者，仅通过静脉溶栓后的血管再通率相对较低，难以获得预期治疗效果，且溶栓后血管再闭塞风险较高，不利于神经损伤修复[13]。NSE、Lp-PLA2、PON-1与急性脑梗死患者疾病的发生及发展相关，监测上述指标水平可有效评估治疗效果与预后。其中NSE为神经内分泌型可溶性蛋白酶，可保护及营养神经，当出现缺血缺氧损伤时，NSE会释放至细胞外，经血脑屏障入血[14-15]；Lp-PLA2可水解低密度脂蛋白（LDL）与血小板活化因子，促使泡沫细胞形成，故急性脑梗死患者血清Lp-PLA2水平较正常人低[16-17]；PON-1为与高密度脂蛋白（HDL）连接的一种钙离子依赖型酶蛋白，可通过抑制巨噬细胞转化为泡沫细胞，起到抵抗粥样硬化效果[18]。本研究结果显示，观察组血管再通率高于对照组，治疗后3 d的NIHSS评分及NSE、Lp-PLA2水平均低于对照组，PON-1水平高于对照组（P<0.05），提示静脉溶栓桥接动脉取栓治疗急性脑梗死效果确切，可有效提升血管再通率，促进神经功能恢复。张立军等[19]表明，动脉内取栓可在一定程度上提高急性脑梗死患者血管再通率，减轻神经损伤，与本研究结果具有一致性。其原因为支架动脉取栓属于现阶段救治颅内大血管急性闭塞疾病患者的有效手段，可通过将支架放置在血管对应位置，并经过支架网丝切割的手段取出血栓物质，可在更短的时间内清除血栓，疏通闭塞血管，提高血管再通率。虽然动脉取栓属于介入手段，存在一定创伤性，但两组颅内出血率、治疗后3个月病死率无明显差异，提示静脉溶栓桥接动脉取栓安全性高。其原因为取栓前静脉给予阿替普酶可促使血栓松软，利于微导管、微导丝通过，可更准确地将血栓完全清除，可减少取栓次数，缩短取栓时间，进而减少血栓残留，提高血管再通率，并能够降低出血风险，利于患者预后[20-21]。经静脉溶栓桥接动脉取栓治疗可互相补充，从而尽早恢复脑供血，促进血清NSE、Lp-PLA2等改善，有利于血管内皮功能及神经功能损伤修复，改善患者预后。

综上所述，在急性脑梗死患者中采取静脉溶栓桥接动脉取栓治疗效果更佳，可有效提高血管再通率，改善神经功能，安全性可靠，利于预后，值得临床推广以及应用。

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（收稿日期：2022-11-04） （本文编辑：田婧）