欧阳彦兰

【摘要】 目的：探讨戊酸雌二醇预处理联合宫腔镜手术在治疗中重度宫腔粘连的临床应用。方法：前瞻性选取惠州市第一妇幼保健院2021年3月-2022年1月收治的56例中重度宫腔粘连患者，按照随机数字表法分为常规组和联合组，每组28例。两组均接受宫腔镜手术治疗，常规组在术后予以戊酸雌二醇治疗，联合组在常规组基础上予以戊酸雌二醇预处理治疗，观察两组患者子宫形态恢复情况、子宫内膜血流、细胞因子水平、月经恢复正常时间及宫腔再粘连发生率。结果：术前，两组子宫内膜厚度及子宫体积对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗结束后，两组子宫内膜厚度、体积均较术前增加，且联合组均高于常规组（P<0.05）；联合组月经恢复正常时间短于常规组（P<0.05）。术前，两组血管化指数（vascularity index，VI）、血流指数（flow index，FI）、血流阻力指数（resistance index，RI）和血管搏动指数（pulsatility index，PI）对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗结束后，两组RI、PI均较术前下降，且联合组均低于常规组，两组VI、FI均较术前上升，且联合组均高于常规组（P<0.05）。术前，两组血清转化生长因子-β1（TGF-β1）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平及血管内皮生长因子（VEGF）水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗结束后，两组TGF-β1、VEGF及MMP-9均较术前下降，且联合组均低于常规组。术后3个月，联合组宫腔粘连再发生率（7.14%）低于常规组（28.57%）（P<0.05）。結论：戊酸雌二醇预处理联合宫腔镜手术治疗中重度宫腔粘连，可促进子宫形态恢复，缩短月经恢复正常时间，改善子宫血流，调节内皮因子水平，降低宫腔再粘连发生率。

【关键词】 中重度宫腔粘连 戊酸雌二醇 预处理 子宫内膜血流

[Abstract] Objective： To investigate the clinical application of estradiol valerate pretreatment combined with hysteroscopy surgery in the treatment of moderate and severe intrauterine adhesions. Method： A total of 56 patients with moderate and severe intrauterine adhesions admitted to Huizhou First Maternal and Child Health Care Hospital from March 2021 to January 2022 were prospectively selected， and divided into conventional group and combined group according to random number table method， with 28 cases in each group. Both groups received hysteroscopy surgery. The conventional group was treated with Estradiol Valerate after surgery， while the combined group was treated with Estradiol Valerate pretreatment on the basis of the conventional group. The recovery of uterine morphology， endometrial blood flow， cytokine levels， the time of menstrual recovery to normal and the incidence of intrauterine re-adhesion were observed in both groups. Result： Before surgery， there were no significant differences in endometrial thickness and uterine volume between the two groups （P>0.05）; after treatment， the endometrial thickness and volume of the two groups increased， and the combined group was higher than conventional group （P<0.05）; the menstrual recovery time of the combined group was shorter than that of the conventional group （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in vascularity index （VI）， flow index （FI）， blood flow resistance index （RI） and pulsatility index （PI） between the two groups （P>0.05）; after treatment， RI and PI of both groups were decreased and the combined group was lower than the conventional group， VI and FI of both groups were increased and the combination group was higher than the conventional group （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in serum levels of transforming growth factor-β1 （TGF-β1）， matrix metalloproteinase-9 （MMP-9） and vascular endothelial growth factor （VEGF） between the two groups （P>0.05）; after treatment， TGF-β1， VEGF and MMP-9 decreased in both groups， and the combined group was lower than the conventional group. Three months after surgery， the incidence of intrauterine re-adhesion in the combined group （7.14%） was lower than that in the conventional group （28.57%） （P<0.05）. Conclusion： Estradiol Valerate pretreatment combined with hysteroscopy surgery in the treatment of moderate and severe intrauterine adhesions can promote the recovery of uterine morphology， shorten the time of menstrual recovery to normal， improve uterine blood flow， regulate the level of endothelial factors and reduce incidence of intrauterine re-adhesion.

[Key words] Moderate to severe intrauterine adhesions Estradiol Valerate Pretreatment Endometrial blood flow

First-author's address： Huizhou First Maternal and Child Health Care Hospital， Guangdong Province， Huizhou 516007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.009

宫腔粘连是由宫腔手术操作、放射或感染等多种因素引起以子宫基底膜受损为主要病因的一种常见妇科疾病，以月经量减少、闭经、周期性腹痛、流产及不孕等为主要临床症状，对患者的身心造成影响[1]。目前宫腔镜手术因其具备创伤小、术后恢复快、对患者影响小等优势成为临床治疗中重度宫腔粘连的首选方式[2]。但是即便接受手术治疗，术后再粘连的发生率仍然较高，患者需反复多次进行手术，不仅增加经济压力还可造成二次损伤[3]。故降低術后再粘连发生率成为临床亟待解决的问题。在一项研究中表明在子宫内膜纤维及细胞外基质增生过程中炎性因子的活化起着重要作用，转化生长因子-β1（TGF-β1）及基质金属蛋白酶-9（MMP-9）在该疾病的病理生理过程中发挥着具有重要[4]。因此调节上述物质水平于降低宫腔再粘连提供新思路。戊酸雌二醇是人体天然雌激素17β-雌二醇的前体，具有促进细胞外基质代谢的作用，将其用于该类患者中可能会更有效[5]。故惠州市第一妇幼保健院以2021年3月-2022年1月收治的中重度宫腔粘连患者为研究对象，探讨戊酸雌二醇在该类患者中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取本院2021年3月-2022年1月收治的56例中重度宫腔粘连患者。纳入标准：（1）符合宫腔粘连的诊断标准[6]；（2）病情分级为中重度；（3）初次确诊且首次接受手术治疗。排除标准：（1）伴有其他盆腔疾病；（2）先天性子宫畸形；（3）对本研究所用药物过敏；（4）近期有雌激素类药物服用史；（5）依从性差。本研究已取得本院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 方法 联合组于月经第2天开始口服戊酸雌二醇片（生产厂家：拜耳医药保健有限公司广州分公司，批准文号：国药准字J20130009，规格：1 mg），2 mg，每天2次，持续21 d。用药10 d后加服黄体酮（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20041902，规格：50 mg）100 mg，每天2次，此为1个人工周期。治疗2个人工周期后接受宫腔镜手术，术后继续治疗2个人工周期。常规组仅接受宫腔镜手术治疗，并于术后接受戊酸雌二醇治疗，服用方式同联合组。在月经干净后的3～7 d，两组均由同一组手术医生行宫腔镜手术：于手术前一晚及术前２ h于阴道处放置米索前列醇（生产厂家：武汉九珑人福药业，批准文号：国药准字H20073696，规格：0.2 mg/片）0.4 mg。置患者于膀胱截石卧位全身麻醉后在B超引导下进行手术，扩张子宫颈至10号置入双极宫腔电切镜，采用针状电极切开两侧粘连，运用环形电极修复切缘瘢痕直至子宫恢复正常形态；两组患者术后均持续随访3个月。

1.3 观察指标和评价标准 观察两组患者子宫形态及月经恢复正常时间、子宫内膜血流、细胞因子水平及宫腔再粘连发生率。（1）子宫形态恢复情况：治疗结束后运用腹部B超检查两组患者子宫内膜厚度及子宫体积。统计两组患者月经量恢复正常的时间。（2）子宫内膜血流：术前及治疗结束后，使用阴道三维彩色超声检查子宫内膜血流情况，即血管化指数（vascularity index，VI）、血流指数（flow index，FI）、血流阻力指数（resistance index，RI）和血管搏动指数（pulsatility index，PI）。（3）细胞因子水平：术前及治疗结束后，抽取患者空腹静脉血，血液经离心处理后采用酶联免疫吸附法测定血清TGF-β1、MMP-9水平及VEGF水平。（4）宫腔再粘连发生率：术后随访3个月，采用宫腔镜检查宫腔粘连情况。未粘连：未见粘连或粘连程度<5%；轻度粘连：宫腔粘连面积为5%～25%，且粘连部分纤细菲薄。中度粘连：官腔粘连面积25%～75%，宫腔上端及输卵管开口处部分闭锁；重度粘连：粘连面积>75%，宫腔上端及输卵管开口处部分完全闭锁[7]。宫腔再粘连=轻度粘连+中度粘连+重度粘连。

1.4 统计学处理 数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用率（%）表示，采用字2检验；计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 常规组：年龄24～36岁，平均（29.21±3.57）岁；病程2～25个月，平均（15.57±4.97）个月；病情严重程度：中度16例，重度12例；孕次1～3次，平均（2.14±0.62）次。联合组：年龄23～36岁，平均（28.78±3.12）岁；病程2～28个月，平均（16.24±5.34）个月；病情严重程度：中度19例，重度9例；孕次1～3次，平均（2.25±0.57）次。上述资料两组患者对比差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组子宫形态及月经恢复正常时间对比 术前，两组子宫内膜厚度及子宫体积对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗结束后，两组子宫内膜厚度及体积均较术前升高，且联合组均高于常规组（P<0.05）。联合组月经恢复正常时间短于常规组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组子宫内膜血流对比 术前，两组VI、FI、RI及PI对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗结束后，两组RI及PI均较术前下降，且联合组均低于常规组，两组VI、FI均较术前上升，且联合组均高于常规组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组细胞因子水平对比 术前，两组TGF-β1、MMP-9及VEGF对比，差异均无统计意义（P>0.05）；治疗结束后，两组TGF-β1、MMP-9及VEGF均较术前下降，且联合组均低于常规组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组宫腔再粘连发生率对比 术后3个月，联合组宫腔再粘连发生率为7.14%，低于常规组的28.57%（字2=4.382，P=0.036），见表4。

3 讨论

宫腔镜手术是临床治疗中重度宫腔粘连的首选方式，但由于中重度宫腔粘连患者病情较为严重，因此术后再粘连的发生率可高达62.5%，难以彻底解除疾病对患者的影响，因此预防术后再粘连的发生成为临床研究的热点[8-9]。目前术后雌激素治疗已成为常规治疗方式，但是有研究结果表明对于中重度宫腔粘连患者而言由于其子宫内膜基底层受损较为严重，其对雌激素的敏感度降低，故难以发挥雌激素治疗的效果[10]。有学者提出在术前预防性使用雌激素可为术后雌激素治疗奠定基础[11]，但是目前临床对于此颇具争议，故以此为切入点进行研究。

本研究中治疗结束后，联合组子宫内膜厚度及体积均高于常规组，联合组月经恢复正常时间短于常规组（P<0.05）。说明在术前运用戊酸雌二醇不仅可促进子宫形态恢复，还可缩短月经恢复正常时间。可能的原因是戊酸雌二醇是一种与自然雌激素结构相似的激素，通过外源性补充雌激素，调节机体雌激素紊乱的状态，使下丘脑－垂体－卵巢轴分泌功能趋于正常，促进卵巢功能的活化，诱导子宫内膜增生与修复，恢复受损的子宫内膜基底层，防止粘连的形成[12]。但是既往多项研究结果表明中重度宫腔粘连患者子宫内膜基底层受损较为严重，因此其对雌激素的反应较为缺乏，即便接受雌激素治疗结束后卵巢功能恢复仍较为缓慢，难以达到有效預防粘连发生的目的[13]。但是术前预防性使用戊酸雌二醇可对子宫内膜起唤醒作用，为术后雌激素治疗奠定基础，提高激素治疗的效果，进而加快术后子宫的恢复，以此达到缩短月经恢复的时间[14]。另外术后3个月，联合组宫腔再粘连发生率（7.14%）低于常规组（28.57%）（P<0.05），说明术前运用戊酸雌二醇还可预防宫腔再粘连。可能的原因是术前预防性运用戊酸雌二醇可促使机体雌激素受体在间质细胞以及子宫内膜腺体中的表达升高，对受损的子宫内膜基底层进行预处理，在加快子宫形态恢复的同时还能预防再粘连的发生[15]，此结果同宋芷霜等[16]的研究结果一致。

中重度宫腔粘连严重破坏子宫内膜基底层，降低子宫内膜及腺体的再生能力降低，从而影响月经周期，而术后子宫内膜血流的恢复是评价手术效果的重要内容[17]。本研究中结束治疗后，联合组RI及PI均低于常规组，VI、FI均高于常规组（P<0.05），说明戊酸雌二醇联合宫腔镜手术可有效调节子宫血流。可能的原因是术前预防性使用戊酸雌二醇可增加机体对雌激素的敏感度，充分发挥雌激素的作用，诱导子宫内膜细胞分裂，提高子宫平滑肌细胞受体对PG的敏感度，加快体内蜕膜的剥脱和排出，缩短术后的恢复时间，取得更好的手术效果[18-19]。

TGF-β1是一种具有调控细胞生长、增殖、分化和凋亡的多肽，其水平在子宫内膜组织中升高，可促使子宫内膜细胞分泌细胞外基质，进而沉积在子宫内膜组织中，使得宫腔体积缩小，发生粘连。MMP-9是一种具有调节细胞外基质代谢的细胞因子。VEGF是一种广泛分布于人体的促血管生成蛋白，具有调节生理性血管的作用，生理情况下VEGF的表达会随月经周期的变化而变化，当宫腔发生粘连后改变月经周期，故此物质水平也发生异常变化[20-21]。本研究中治疗结束后，联合组TGF-β1、MMP-9及VEGF低于常规组（P<0.05），说明戊酸雌二醇联合宫腔镜手术可调节内皮因子水平，可能的原因是宫腔粘连患者由于宫腔体积的减少子宫肌层的收缩也发生变化，进而使得体内的甾体激素向内膜层扩散，因此降低体内雌激素水平。而术前预防性使用雌激素一方面可增加雌激素水平，另一方面还可对机体的雌激素起唤醒作用，促使粘连疏松，既为手术提供便利条件，也为术后雌激素治疗奠定基础，更有助于术后的恢复，从而对上述物质水平进行调节[22-24]。

综上所述，戊酸雌二醇预处理联合宫腔镜手术治疗中重度宫腔粘连，可促进子宫形态恢复，缩短月经恢复正常时间，改善子宫血流，调节内皮因子水平，降低宫腔粘连再发生率。

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（收稿日期：2022-12-07） （本文编辑：田婧）