曹武臣

【摘要】 目的：探討双侧全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎的临床效果。方法：选取2020年1月-2021年12月在大冶市人民医院治疗的膝关节骨关节炎患者110例，根据治疗方案分为A组（n=60）和B组（n=50），其中A组给予同期双侧全膝关节置换术，B组给予分期双侧全膝关节置换术，观察两组手术时间等指标，检测膝关节液转化生长因子-β1（TGF-β1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。结果：A组手术时间和住院时间分别为（210.02±43.30）min和（18.28±5.21）d，均明显短于B组（P<0.05）；A组术后引流量为（410.20±43.30）mL，明显多于B组（P<0.05）。术后1个月，A组TGF-β1为（15.50±2.00）pg/mL，明显高于B组（P<0.05），而TNF-α为（48.93±12.21）pg/mL，明显低于B组（P<0.05）。术后6个月，A组HSS评分和膝关节活动度分别为（92.20±5.53）分和（113.40±23.02）°，均明显高于B组（P<0.05），而WOMAC评分为（23.30±9.82）分，明显低于B组（P<0.05）。术后6个月，A组ADL评分为（82.11±10.34）分，明显高于B组（P<0.05）。结论：应用双侧全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎有较好的效果，可改善关节液TGF-β1、TNF-α水平，其中同期双侧全膝关节置换手术较好。

【关键词】 全膝关节置换术 膝关节骨关节炎 转化生长因子-β1 肿瘤坏死因子-α

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of bilateral total knee arthroplasty in the treatment of knee osteoarthritis. Method： A total of 110 patients with severe knee osteoarthritis treated in Daye People's Hospital from January 2020 to December 2021 were selected and divided into group A （n=60） and group B （n=50） according to the treatment plan. Group A was given simultaneous bilateral total knee arthroplasty， and group B was given staged bilateral total knee arthroplasty. The operation time and other indicators of the two groups were observed， and the knee joint fluid transforming growth factor-β1 （TGF-β1） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were detected. Result： The operation time and hospitalization time of group A were （210.02±43.30） min and （18.28±5.21） d， which were significantly shorter than those in group B （P<0.05）; the postoperative drainage volume of group A was （410.20±43.30） mL， which was significantly higher than that of group B （P<0.05）. One month after operation， TGF-β1 in group A was （15.50±2.00） pg/mL， which was significantly higher than that in group B （P<0.05）， while TNF-α was （48.93±12.21） pg/mL， which was significantly lower than that in group B （P<0.05）. Six months after operation， the scores of HSS and knee joint mobility in group A were （92.20±5.53） scores and （113.40±23.02）°， respectively， which were significantly higher than those in group B （P<0.05）， while WOMAC score was （23.30±9.82） scores， which was significantly lower than that in group B （P<0.05）. Six months after operation， the ADL score of group A was （82.11±10.34） scores， which was significantly higher than that of group B （P<0.05）. Conclusion： The application of bilateral total knee arthroplasty has a good effect on the treatment of knee osteoarthritis， can improve the levels of joint fluid TGF-β1 and TNF-α， and the simultaneous bilateral total knee arthroplasty is better.

[Key words] Bilateral total knee arthroplasty Knee osteoarthritis Transforming growth factor-β1 Tumor necrosis factor-α

First-author's address： Daye People's Hospital， Hubei Province， Daye 435100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.008

膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，OA）多发于中老年人群，属于多发慢性进行性骨关节疾病，继发骨质疏松及膝关节软骨退行性病变是诱发膝关节骨关节炎的病理基础，主要表现为疼痛、关节肿胀及功能障碍[1]。治疗膝关节骨关节炎的有效方法是双侧人工全膝关节置换，可促进患者恢复膝关节功能和缓解患者疼痛症状。

先前临床针对膝关节骨关节炎主要采用分期双侧全膝关节置换术，国内外相关学者提出同期双侧全膝关节置换术理念[2-3]，但也有文献提示同期双侧全膝关节置换术比分期双侧全膝关节置换术具有操作难度大和出血量多等问题[4]，具体效果的资料较少。故而，为分析探索临床膝关节骨关节炎的治疗提供新的路径，本研究针对膝关节骨关节炎的治疗方式进行了对比探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2021年12月在大冶市人民医院治疗的重度膝关节骨关节炎患者110例。纳入标准：（1）符合骨关节炎的诊断标准[5]；（2）符合Kellgren-Lawrence分级中的Ⅲ、Ⅳ级；（3）资料完整。排除标准：（1）伴有膝关节畸形、继发性膝骨关节炎；（2）有重要脏器疾病等严重疾病；（3）有认知障碍。根据治疗方案将患者分为A组（n=60）和B组（n=50）。本次研究获得医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法 A组给予同期双侧全膝关节置换手术：取仰卧位行硬膜外麻醉，腹股沟处应用止血带，再用碘酒与酒精常规消毒，铺无菌巾，于膝关节正中处做切口，切口长度范围在10～15 cm，沿髌骨内侧分离支持韧带和关节囊，使关节暴露。髌骨外侧翻开，切除骨赘、增生滑膜、软骨垫。股骨关节面在髓内定位系统定位后切除倾斜截骨面，角度为5°，仔细观察髌骨，评估下肢力线和伸屈膝間隙是否平衡，放置假体试用模型，挑选合适垫片后二次评估，测试髌骨运动轨迹后，取出试用模型，清理膝关节周围杂质，放置假体后骨水泥固定，缝合切口，术后创口负压引流。B组给予分期双侧全膝关节置换手术：一侧膝关节术后4周进行另一侧膝关节手术，手术方法同A组。两组术后1年随访，指导止痛、消炎和抗凝药物使用，观察患肢引流和血液循环情况。

1.3 观察指标及评价标准 （1）比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间。（2）比较两组膝关节液转化生长因子-β1（TGF-β1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。在术前与术后1个月进行膝关节腔穿刺，抽取关节液2 mL检验，酶联免疫法测膝关节液TGF-β1、TNF-α水平，酶标仪（上海闪谱生物科技有限公司），相关试剂盒购于上海闪谱生物科技有限公司。（3）比较两组术前与术后6个月膝关节功能。①美国特种外科医院（HSS）膝关节评分，总分100分，分数越高膝关节功能越好，内容包括人工膝稳定、患肢肌力、屈曲畸形、活动范围、实际功能及疼痛程度。②麦克马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数，分数越低，膝关节功能越好。③膝关节活动度。（4）比较两组术前和术后6个月生活能力。采用日常生活活动（ADL）量表，该量表对患者穿衣、上下楼梯等项目进行评估，总分100分，分数越高，说明患者生活能力越高[6-8]。

1.4 统计学处理 数据分析采用SPSS 22.0，HSS评分、WOMAC评分、ADL评分等资料采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；性别、Kellgren-Lawrence分级等资料，采用率（%）表示，字2检验分析组间数据的差异。检验水准：α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术情况比较 A组手术时间和住院时间均明显短于B组（P<0.05）；A组术中引流量多于B组（P<0.05），两组术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组手术前后关节液TGF-β1、TNF-α比较 术前，两组关节液TGF-β1、TNF-α比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与术前比较，术后1个月两组TGF-β1均升高，而TNF-α均降低（P<0.05）；术后1个月，A组TGF-β1明显高于B组，而TNF-α明显低于B组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组手术前后HSS、WOMAC评分及膝关节活动度比较 术前，两组HSS、WOMAC评分及膝关节活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后6个月，两组HSS评分和膝关节活动度均较术前升高，WOMAC评分均较术前降低（P<0.05）；术后6个月，A组HSS评分和膝关节活动度均明显高于B组，而WOMAC评分明显低于B组（P<0.05）。见表4。

2.5 两组手术前后ADL评分比较 术前，两组ADL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与术前比较，术后6个月两组ADL评分均升高（P<0.05）；术后6个月，A组ADL评分明显高于B组（P<0.05）。见表5。

2.6 两组并发症比较 A组发生伤口延迟愈合1例，小腿肌间静脉血栓2例，并发症发生率为5.00%（3/60）；B组发生伤口延迟愈合2例，小腿肌间静脉血栓1例，伤口脂肪液化1例，并发症发生率为8.00%（4/50）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.062，P=0.803）。

3 讨论

膝关节置换术通过修正膝关节并置入人工关节，促进膝关节功能恢复，缓解疼痛，已成为临床膝关节骨关节炎的主要治疗方法，能够有效解决膝关节骨关节炎引起的生活质量下降[9-10]。

双侧发病是膝关节骨关节炎的主要特点，临床上关于分期或同期进行膝关节置换存在争议，而双侧全膝关节置换手术是临床最有效方法之一，但有研究表明同期双侧全膝关节置换术后会出现感染、血栓等并发症[10-12]，但也有文献提示同期双侧全膝关节同期置换具有术后恢复快、手术技术成熟、麻醉次数少等优势，不仅可降低术后疼痛，还能快速恢复膝关节功能[13-15]。本研究表明A组手术、住院时间均明显短于B组，但术中引流量较B组增多（P<0.05）。同期双侧全膝关节置换手术由于两侧膝关节能够同一时间置管，临床上有助于缩短两次单侧手术的住院时间和手术时间，此外该术式次数少可减少患者痛苦、降低医疗成本，术后及时功能锻炼，可加速关节康复。

滑膜炎症是膝关节骨关节炎的主要表型之一，TNF-α属于重要炎症介质，而炎症反应与滑膜炎具有相关性，TNF-α可激活碱性纤维细胞生长因子与血管内皮生长因子，促进基质金属蛋白酶释放并减少骨关节蛋白多糖和胶原合成[16]。TGF-β1可使滑膜细胞分化为软骨细胞，可增强细胞外基质积累和修复软骨的作用[17-18]。本研究结果显示，术后1个月A组TGF-β1显著高于B组，而TNF-α明显低于B组（P<0.05）；进一步研究发现，术后6个月A组HSS评分和膝关节活动度均显著高于B组，而WOMAC评分显著降低（P<0.05）。患肢存在不同程度的屈曲、萎缩、功能位改变、内外翻等现象，分期双侧全膝关节置换术不可同时对患肢进行调整，使膝关节功能恢复缓慢，而同期手术可解决双侧膝关节存在的问题，缩短手术时间提高治疗效率，而术后尽早的功能锻炼也可加快膝关节功能恢复[19-20]。

两组手术前后ADL量表评分比较，术后6个月A组ADL评分较B组显著升高（P<0.05），同期手术能够提高患者自理能力；A组并发症发生率5.00%低于B组并发症发生率8.00%（P<0.05）。分期手术患者单侧膝关节置换术后常出现膝关节屈曲挛缩、内外翻等并发症，不利于已进行手术侧的恢复，而同期手术患者由于双侧膝关节功能均同时恢复，双膝互不影响，有利于膝关节功能的恢复和降低疼痛感，以提高患者自理能力、减少并发症发生率。

综上所述，同期双侧全膝关节置换手术优于分期，但对于双侧膝骨性关节炎患者需要在完善检查的基础上分析分期和同期手术的利弊，提高患者的获益。

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（收稿日期：2023-01-15） （本文编辑：田婧）