CBCT在下颌阻生第三磨牙拔除术前风险评估中的应用

2023-07-06毛斌

医学美学美容 2023年9期

毛斌

【摘要】目的分析CBCT在下颌阻生第三磨牙拔除术前风险评估中的应用价值。方法选取2020年6月-2022年5月于我院口腔颌面外科拟行下颌阻生第三磨牙拔除术的50例患者（下颌阻生第三磨牙共72侧）为研究对象。所有患者均行CBCT检查，由本院医师分别根据曲面体层片、CBCT图像对下颌第三磨牙拔除时下牙槽神经损伤的风险程度进行评估，并设计手术路径，比较两种影像学资料评估结果的差异。结果两种影像学结果中牙根越过了下颌神经管下壁占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）；CBCT图像牙根与下颌神经管上壁密切接触占比高于曲面体层片，侧牙根插入至下颌神经管占比低于曲面体层片（P<0.05）；拔除下颌阻生第三磨牙可能出现下齿槽神经损伤风险；CBCT图像显示的神经损伤风险小于曲面体层片（P<0.05）；根据术前CBCT图像明确是否去除骨阻力、分牙、插入牙挺、牙脱位方向的患者占比高于曲面体层片（P<0.05）。结论 CBCT图像提供的信息能够为选择合理的手术路径提供更加准确的指导依据，临床治疗医师可根据CBCT图像结果对阻生磨牙与下颌神经管之间的三维影像空间距离进行准确的评估，从而更好地辅助手术治疗。

【关键词】CBCT；下颌阻生第三磨牙；拔除术；风险评估

中图分类号：R782.11 文獻标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）09-0107-04

Application of CBCT in Preoperative Risk Assessment of Impacted Mandibular Third Molar Extraction

MAO Bin

（Stomatological Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400044， China）

【Abstract】Objective To analyze the application value of CBCT in preoperative risk assessment of impacted mandibular third molar. Methods From June 2020 to May 2022， 50 patients （72 sides of impacted mandibular third molar） who underwent extraction of impacted mandibular third molar in oral and maxillofacial surgery of our hospital were selected as the research objects. All patients underwent CBCT examination. The risk of inferior alveolar nerve injury during impacted mandibular third molar extraction was evaluated by our hospital physician according to panoramic radiographs and CBCT images， and the surgical path was designed to compare the differences between the two imaging data. Results There was no significant difference in the proportion of root over the inferior wall of mandibular canal between the two imaging results （P>0.05）. The proportion of close contact between the root and the upper wall of the mandibular canal in CBCT images was higher than that in panoramic radiographs， and the proportion of lateral root inserted into the mandibular canal was lower than that in panoramic radiographs （P<0.05）. The extraction of impacted mandibular third molar may lead to the risk of inferior alveolar nerve injury. The risk of nerve injury in CBCT images was lower than that in panoramic radiographs （P<0.05）. According to the preoperative CBCT image， the proportion of patients with clear removal of bone resistance， separation of teeth， insertion of teeth， and direction of tooth dislocation was higher than that of curved tomography （P<0.05）. Conclusion The information provided by CBCT images can provide more accurate guidance for selecting a reasonable surgical path. Clinicians can accurately evaluate the three-dimensional image space distance between impacted molars and mandibular canal according to the results of CBCT images， so as to better assist surgical treatment.

【Key words】CBCT； Impacted mandibular third molar； Pull-out surgery； Risk assessment

下颌阻生第三磨牙（impacted mandibular third molar）一般为阻生牙，易引发牙周炎症，需要及时拔除。拔除术实施前应通过常规检查和X线检查对阻生牙的形态和位置、与邻牙的关系、阻生牙周围的局部解剖环境等进行明确，以此为依据设计手术预案，并在术中根据实际情况及时调整。有研究数据显示[1]，行下颌阻生第三磨牙拔除术引发的牙槽神经损伤几率较牙种植术、正颌外科术高。随着临床研究的逐步深入，有学者发现[2]，对患者实施下颌阻生第三磨牙拔除术前可通过影像学检查对手术中可能会对牙槽神经造成损伤的风险进行评估，通过影像学检查发现，下颌阻生第三颗磨牙牙根紧贴，甚至较下颌神经管的高度低，影像学结果显示牙根与下颌神经管影像出现了重叠。若采用常规的曲面体层片二维成像诊断，手术医师根据所得到的图像无法对下颌阻生第三颗磨牙牙根与下颌神经管之间的三维空间距离进行准确评估，此时实施拔除术，无法预判手术可能会对患下牙槽神经造成的损伤风险，因此，曲面体层片二维成像存在着一定的局限性。CBCT三维图像能够为手术治疗提供更多的信息，帮助手术医师正确的选择手术路径，可有效避免手术对下牙槽神经造成的损伤风险[3]。基于此，本研究旨在探究CBCT在下颌阻生第三磨牙拔除术前风险评估中的应用价值，以期为选择合理的手术路径提供可靠的指导依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年6月-2022年5月于重庆大学医院口腔中心拟行下颌阻生第三磨牙拔除术的50例患者为研究对象，下颌阻生第三磨牙共72侧。纳入标准：①下颌第二磨牙正常萌出、无松动；②行曲面体层检查后发现下颌第三磨牙位置较低；③曲面体层片示下颌第三磨牙位置较低，且下颌第三磨牙与下颌神经管重叠范围较大。排除标准：①合并严重的心、肝、肾等器官功能障碍者；②合并精神疾病者；③合并其他严重的感染性疾病者。研究对象中男24例（35侧），女26例（37侧）；年齡19～30岁，平均年龄（24.12±2.81）岁。本研究所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法对所有患者首先曲面体层片检查，曲面断层片显示下颌第三磨牙牙根与下颌管影像相连甚至重叠，再进行CBCT检查。检查人员采用口腔颌面锥形束体层摄影设备高清口腔CBCT（上海涵飞医疗器械有限公司，国械注准20163062529，型号：PLX3000A），以Frankfort平面为扫描基准平面，并进行360度旋转，检查人员根据患者的具体情况对X射线锥形束扫描的辐射剂量进行选择，选择时优先选用设备的推荐设定值，然后对阳极部位进行旋转，将锥形束CT设备的管电流、管电压、曝光视野等参数分别设置为10 mA、90 kV和中视野成像范围，将其图像扫描层厚和曝光时间分别设置为默认程序，采用与该锥形束CT相配套的美亚软件对得到的结果进行分析。采用同一台显示屏显示所得到的患者的曲面体层片和CBCT照片，由本院经过培训并取得上岗证的技师拍摄后，由本院甲乙两名手术医生进行阅片，两名手术医师独立评估下颌第三磨牙拔除术中的风险，根据相关标准进行一致性检验后发现Kappa值>80。

1.3 观察指标采用与锥形束CT相配套的美亚软件对得到的CBCT图像进行全面分析。分别根据曲面体层片、CBCT图像对下颌第三磨牙时下牙槽神经损伤的风险程度进行评估，并设计手术路径，比较两种影像学资料评估结果之间存在的差异。判断曲面体层面上的下颌阻生第三磨牙与下颌管之间的纵向关系方面，主要有以下几类表现：①根尖与下颌神经管上壁接触；②根尖插入了下颌神经管内，但是未越过下壁；③根尖插入了下颌神经管内并且已经越过下壁。将得到的CBCT图像进行三维重建，判断CBCT图像中下颌阻生第三磨牙与下颌神经管之间的位置关系方面，结合两种检查方式得到的影像学资料分别进行下齿槽神经损伤风险的评估，结合其结果进行评分，按照如下标准进行：无风险为0分，低风险为1分，中等风险为2分，高风险为3分，极高风险为4分。诊断医师采用配套软件对两种检查方式得到的影像学图片进行分析，进一步评估阻生牙阻生与空间位置之间的关系，根据评估结果制定相应的手术治疗方案，具体的评估标准见表1，其拔牙步骤均在不对下牙槽神经造成损伤的基础上进行。准确评估曲面体层片与CBCT图像中阻生牙拔除术对下牙槽神经损伤造成的损伤风险，采用专业的统计学软件进行相关数据的分析，进一步选择合理的手术治疗方案。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料以（x-±s）表示；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种影像学结果比较两种影像学结果中牙根越过了下颌神经管下壁占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）；CBCT图像牙根与下颌神经管上壁密切接触占比高于曲面体层片，侧牙根插入至下颌神经管占比低于曲面体层片（P<0.05），见表2。

2.2 两种影像学评估结果比较 CBCT图像和曲面体层片图像显示，拔除下颌阻生第三磨牙可能出现下齿槽神经损伤风险；CBCT图像评估的下齿槽神经损伤风险小于曲面体层片（P<0.05），见表3。

2.3 根据术前两种影像学检查结果所制定的手术方案可行性比较根据术前CBCT图像明确是否去除骨阻力、分牙、插入牙挺、牙脱位方向的患者占比高于曲面体层片（P<0.05），见表4。

3 討论

由于阻生牙发生位置特殊、常邻近重要解剖结构、与邻牙关系密切，因而手术难度较大。在对患者实施下颌阻生第三磨牙拔除术治疗时，易对其下牙槽神经造成损伤，导致患者出现下嘴唇麻木，这也是下颌阻生第三磨牙拔除术常见的并发症之一。若采用常规的曲面体层片二维成像诊断，手术医师无法准确判断下颌阻生第3颗磨牙牙根与下颌神经管之间的空间距离，很容易损伤下牙槽神经。应用CBCT三维图像可有效避免此种情况发生。本次研究中采用不同的检查方式对下颌阻生第三磨牙与下颌神经管之间的距离以及接触程度进行了评估，CBCT应用于对下颌阻生第三磨牙与下颌神经管解剖位置关系的评估中，可为临床诊断及治疗提供可靠的指导依据。针对出现下颌阻生第三磨牙的患者，临床常用的检查方式为曲面体层片，虽然能够及时发现下颌阻生第三磨牙与下颌神经管之间的位置关系，为手术治疗提供指导依据，但是得到的影像学图像中很容易出现阻生牙牙根与神经管密切接触或者重叠的现象，诊断医师不能对阻生牙牙根与下颌神经管之间的空间位置关系进行评估，从而不能准确的预判拔牙手术中可能会对下牙槽神经造成的损伤风险，手术难度较大[4]。

本研究结果显示，50例72侧曲面体层片中显示，下颌阻生第三磨牙插入或者超过了神经管壁53侧，并且手术中3级风险超过了70%。而应用CBCT检查，得到的图像结果中清晰的显示出了下颌阻生第三磨牙与神经管壁之间的空间位置关系，利用专业的软件进行了分析，根据分析结果，治疗医师模拟了手术路径，在保证了手术顺利进行的同时减少了对牙槽神经组织造成的损伤，提示与曲面体层片结果相比较，CBCT图像提供的信息能够帮助临床治疗医师选择更加科学的手术方式，降低对牙槽神经组织造成损伤的风险。分析认为，在进行下颌阻生第三磨牙拔除的过程中，可能会对下牙槽神经造成损伤的因素比较多，比如手术过程中牙根转动以及增隙过程中牙根颊舌向平移过程中，对下颌神经管壁造成挤压性损伤，导致管壁塌陷压迫下颌神经引发损伤。对于断根牙，在拔出牙根时，由于操作空间狭小，肉眼视野极差甚至盲掏牙根，会对下颌神经造成破坏性损伤。为取出断根周围间隙过小的牙根，手术医师可能还会将断根推入至下颌神经管中，直接造成对下颌神经损伤。此外，下颌阻生第三磨牙拔除的过程中，当颊向插入牙挺向舌侧进行牙根推及时产生的应力也会对下牙槽神经造成挤压损伤。对患者进行CBCT图像拍摄后，诊断医师和治疗医师就能够进一步明确下牙槽神经与牙根、舌侧的空间位置，从而能够通过舌侧准确的去除牙冠，然后在相反的方向进行牙根旋转和脱位，可有效避免对下牙槽神经造成的损伤[6]。因此，临床治疗医师可根据CBCT图像结果对阻生磨牙与下颌神经管之间的三维影像空间距离进行准确的评估，从而制定合理的手术方案，在保证手术效果的基础上减少对下牙槽神经组织造成的损伤风险。

综上所述，临床上在实施下颌阻生第三磨牙拔除术的过程中可能会对患者的牙槽神经造成不同程度的损伤，在术前治疗医师可根据CBCT图像对下颌阻生第三磨牙拔除术中的风险进行评估，可帮助医师选择合理的手术路径，保证手术安全、顺利完成。