凌莉璐 丁巍

[摘要] 目前肾脏疾病已成为严重危害人类健康的常见病，然而我国的临床医学本科阶段教学关于相应专业课程的系统讲授较少，迫切需要在住院医师规范化培训中开展有效的临床肾内科学教学工作。本文结合我国住院医师规范化培训教学现状及肾脏病学在培训中的特点，探讨在住院医师规范化培训带教过程中涉及的多种教学模式，阐述了不同教学模式的选择及整合运用在激发住院医师对肾脏病学的兴趣、完善肾内科基础理论知识及提高其创新性思维能力中的作用。

[关键词] 住院医师规范化培训；肾内科；教学模式

[中图分类号] R642.0      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.019

我国的住院医师规范化培训（以下简称“规培”）从推行至普遍开展已近10年，这一阶段的教学培训对培养高水平临床医师具有重要的战略意义。通过全面、系统、严格的临床带教及实践，使培训医师全面掌握相关专业领域包括基础理论、技能、常见病的诊疗，并在上级医师指导下承担疑难病例的诊疗和危重患者的抢救。肾脏病尤其是慢性肾脏病是继获得性免疫缺陷综合征及糖尿病后，增长速度极快且易致死的疾病。在我国临床本科教育阶段肾内专业课程系统授课缺失，加之肾内科又是一门实践性和专业性均较强的学科，规培学员的肾内科基础理论和临床技能相对薄弱。如何在短时间内既能合理安排规培生轮转工作，又能达到最佳的学习效果，目前仍缺乏有效的教学经验。本文就如何在规培阶段更好地开展肾内科临床教学工作，探讨不同教学模式单用及整合运用在规培生培训过程中起到的效果，提出数个规培带教工作中亟待重视的问题，从而进一步提高临床肾内科的教学效果。

1  肾内科学教学在住院医师规培中的学科特点及重要性

肾内科学作为内科学的重要分支之一，具有学科研究进展、诊疗指南更新较快和疾病治疗难度大等特点，且许多疾病定义抽象，基础知识较枯燥，内容繁杂，众多肾脏病理类型难以区分，学生不易理解。加之肾脏病具有发病率高、致残率高、知晓率低等特点，临床住院病例又以终末期肾病为主，合并症多，病情复杂且变化快，对轮转的规培生而言学习难度较大。肾内科带教老师需在有限的时间里完成教学任务，培养学生的临床思维能力，是规培工作的重点和难点[3]。

2  传统的肾内科学教学模式

2.1  传统基于讲授的学习教学模式

以往的肾内科学教学运用最多最广的是基于讲授的学习（lecture-based learning，LBL）教学法，强调以教师为中心，重在书本知识的传授，单方面“填鸭式”向学生灌输理论知识。LBL教学模式便于教师讲授专业重点，帮助学生理解难点，有利于教学任务的达成。但LBL教学存在形式刻板、内容单一、学生临床思维缺乏、教师忽视调动学生主观能动性和培养独立思考能力等缺陷，引起学生的倦怠心理，使学生在日后的临床实践中难以胜任。

2.2  以问题为基础的教学模式

以问题为基础（problem-based learning，PBL）的教学模式的基本特征是以问题为授课切入点、以学生为中心、以教师为引导者、以小组讨论为形式、以培养探究能力和创新能力为学习目的[1]。在PBL教学中，教师由“教授者”转变为“引导者”，通过选择典型的临床病例，设计问题并引导学生通过不同途径寻找解决方案，并对学生的解决方案进行总结。

2.3  以病例为基础与团队合作学习的教学模式

以病例为基础（case-based learning，CBL）教学法是以临床案例为切入点，以问题为中心，重点培养医学生的临床思维能力[2]。通过设置典型的临床病例情景，医学生结合自身理论及临床知识，分析和寻找解决问题的方法，这种情景沉浸式教学法可更好地调动学习的主动性，激发求知的欲望，最后再由教师对该病例详细讲解，运用自身丰富的临床经验将复杂的理论难点巧妙地融进学生感兴趣的病例中，不但加强学生对知识点的理解和记忆，更能提高人际沟通能力。团队合作学习（team-based learning，TBL）是以团队为基础的教学法，延续PBL并引入医学生团队合作的理念，有助于培养学生的主观创造性和自主实践性。

3  整合式教学模式在肾内科中的运用

单独运用教学模式而达到最好的教学效果难度较大，需要整合不同的教学模式，根据教学需要融合两种或两种以上不同的教学法，再按一定的顺序进行教学模式组合，从而获得最佳的教学效果。

3.1  LBL-PBL双轨教学模式

LBL及PBL教学法各有利弊，但如果将两者有机结合便可起到优势互补的作用。LBL-PBL双轨教学模式：先集中理论授课，再循PBL提出问题，引导学生带着问题查找资料、问题讨論、病例见习，最后由带教老师进行总结及分析。

3.2  PBL-CBL联合教学模式

目前运用较多的PBL-CBL联合教学模式，遵循“选择案例、提出问题–自我学习、收集资料–集中讨论、解决问题–总结问题、提高能力”的原则。PBL-CBL联合教学模式更具有优越性和创新性，枯燥的理论知识与临床病例结合，实现知识从理论到实际应用的转化，激发学生学习的主动性和积极性，记忆病例中蕴含的书本知识点，提高分析问题和解决问题的能力。

3.3  团队问题讨论分享教学模式

团队问题讨论分享（team problems discussion share，TPDS）教学模式实质上是PBL-TBL联合教学法的表现形式，在PBL的基础上融入学生团队合作意识培养的教学。TPDS是以肾内科疾病为基础，结合临床病例，以学生为中心，教师为引导，提出问题，再进行小组间讨论和分享。

3.4  PBL联合循证医学教学法

循证医学（evidence-based medicine，EBM）是通过寻找最佳证据，更好地解决临床问题。EBM-PBL以临床问题为中心，规培生通过查找文献资料，找出解决问题的最佳依据，再由带教老师对学员提出的解决方案进行实用性与真实性评价，最终运用到病例中。目前EBM-PBL教学法在临床带教中运用较少[3]。有研究联合客观与主观两套评价体系对EBM-PBL进行评价，接受EBM-PBL教学组学员在理论、技能考核方面均优于LBL；实验组学员在激发学习兴趣与自主性、提高沟通表达能力、提高团队协作能力和提高分析与解决问题能力方面均明显高于对照组。

3.5  Seminar教学法

Seminar教学法是一种较为创新的平等、互动式教学法，采用交流互动的研讨式教学，注重学生教师的共同参与，课堂上互动交流，培养学生的独立思考能力，塑造平等的新型师生关系[4]。

4  现代化新型教学模式

4.1  網络–问题导向学习教学模式与翻转课堂

网络–问题导向学习（web problem-based learning，WPBL）的教学模式借助多媒体技术打破时空对教学的限制，具有生动和高效性突出的特点[5]。WPBL要求带教老师准备肾内科疾病案例，借助互联网将资料发送给学生，并引导学生通过网络平台查阅案例中存在的疑问。WPBL教学模式不再受教室的束缚，学生随时随地可获取信息并与老师和其他同学交流学习，较传统教学法凸显出无法比拟的优势。

“翻转课堂”这一教学模式源于高中两位化学教师的尝试，包含两个重点：教与学顺序的翻转，教师与学生角色的翻转[6]。同样是借用多媒体网络平台。这种先学后教再通过师生角色转变的翻转模式，可提高学生的学习兴趣和自主学习能力，目前翻转课堂已在多个临床科室规培学习中取得满意的教学效果。在肾内科规培中引入WPBL模式，可促使学生自主、充分地学习该疾病的循证医学证据、诊疗指南、研究进展等。

4.2  多模态教学模式

2017年以来，我国在医学生规培中采用PBL- EBM-互联网相结合的多模态教学模式（multimodal teaching mode，MTM）。MTM以典型多发病及常见病为切入点，提出临床问题，引导学生通过PubMed、中国知网、维普网、万方数据库、图书馆等多途径查阅文献和最新循证医学证据，找到解决问题的方案，记录疑问；再由带教老师通过互联网+教学方式讲授核心内容，分组展开讨论，最后由带教老师整理和总结循证医学证据，初步制定医疗决策。

4.3  标准化患者与医学模拟教学

标准化患者（standardized patient，SP）是经过特殊培训后能逼真并相对稳定地模拟患者的临床症状[7]。在肾内科临床见习中运用PBL-SP教学，医学生通过直接与SP沟通，询问病史，发现并提出问题，检索相关文献及资料，找到本病例最佳的诊疗方案，最后完成整个疾病的系统学习，有利于增强医学生医患沟通能力、问诊技巧和临床思维能力，实现从“授之以鱼”向“授之以渔”的转变。

4.4  临床路径联合医学模拟教学

临床路径是针对特定疾病建立的标准化治疗模式与程序，作为一种新颖的教学模式已逐渐应用到各科的临床带教领域。临床路径联合医学模拟教学将被动学习转变为主动学习，这种整合教学模式在肾内科规培带教中有利于医学生的培养临床思维、提高医患沟通及团队协作与操作实践能力，也是目前值得倡导的一种规培带教模式[8]。

5  教学展望

5.1  完善入科培训及考核制度

对新入科的规培医生进行入科培训有助于更好地完成肾内科轮转学习；由本科室主治医师采用PPT授课形式，讲解肾内科常见病、常用药物、涉及的临床操作、值班中急症处理原则等注意事项。同时发放纸质版培训大纲，以供规培生随时查看学习。

5.2  建立导师制及开展多种科研训练

在肾内科规培中引入导师制，学生进入规培轮转即按照师生互选原则进行导师分配，导师由科室专业技术、素质均较高的教授担任。导师负责带教，定期与学生见面交流；学生定期填写导师联系手册，使导师对整个轮转期学生的学习、生活、心理情况及时了解及指导，更重要的是引导学生参加本科室各类科研活动[9]。导师制模式的出现，便于教师制定个性化教育方案，促进学生全面健康成长。让学生了解并参与导师的科研工作，提高学生的科研实践能力，但能否有效推行，还依赖于医学院校带教制度的制定和对带教教师的激励机制。

5.3  “医学志愿者服务”与人文关怀

肾内科住院患者多为慢性或终末期肾脏病患者，他们在生理及心理上都承受着巨大痛苦和压力，给予患者足够的心理关怀和社会支持具有重要意义。目前，我国开展的医学人文教育主要集中在临床医学院实习的低年级学生，该阶段的学生未曾接触过临床，同理心不强，更无法将临床实践和人文关怀结合到一起，这就要求在规培阶段，带教老师应格外重视规培生的人文素质培养，树立以专业知识、临床技能与人文关怀三者有机结合的新教学理念，逐步形成一套完整的教学体系。

综上，肾内科临床性较强，课本基础知识点琐碎，复杂抽象不易理解。对教学模式进行改良迫在眉睫，通过整合多种教学模式，最大程度发挥不同教学模式的优势。以PBL为基础，引入CBL、EBM、Seminar教学法，这些新教学模式的加入可激发规培生的学习热情和学习动力，提高规培生的临床综合能力，值得在今后的肾内科规培带教中广泛推行。

[参考文献][1] NADERSHAHI N A， BENDER D J， BECK L， et al. An overview of case-based and problem-based learning methodologies for dental education[J]. J Dent Educ， 2013， 77（10）： 1300–1305.