邬莉萍 谢振华 陈亮亮 唐莉 魏军军 陈伟峰 翁国斌 张曙伟

[摘要] 目的 探討亲属活体捐献（living donor，LD）与公民逝世后器官捐献（deceased donor，DD）肾移植的短期临床效果及影响因素，并研究不同活体供肾获取方式对短期移植肾功能的影响。方法 回顾性分析2019年1月至2021年8月在宁波市鄞州第二医院接受同种异体肾移植术的80例受者，其中LD肾移植16例，DD肾移植64例；另选取2006年10月至2010年10月在宁波市鄞州第二医院行LD肾移植术的29例受者，其中活体肾移植根据供肾手术方式不同，分为3D后腹腔镜活体供肾切取术和开放活体供肾切取术，其中后腹腔镜组16例，开放手术组13例。观察患者的性别、年龄、术前体质量指数（body mass index，BMI）、透析方式、透析时间、术前及术后（3d、7d、1个月、3个月、6个月、12个月）血肌酐、冷缺血时间（cold ischemia time，CIT）、热缺血时间（warm ischemia time，WIT）、术后住院时间、移植肾恢复及存活情况。结果 LD组受者年龄显著小于DD组（P<0.05），透析时间、术后住院时间、CIT、WIT均显著短于DD组（P<0.05），术后3d、7d的血肌酐水平均显著低于DD组（P<0.05）。在短期预后方面，LD组受者的移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）发生率显著低于DD组（P=0.033）。活体肾移植中，后腹腔镜组受者的术后住院时间显著短于开放手术组（P=0.012），出院时血肌酐水平显著低于开放手术组（P=0.008），但两组受者的预后未见明显差异。结论 目前DD是供体的主要来源，但短期临床疗效不及LD，应综合评估，提高DD供体的有效利用率。

[关键词] 肾移植；活体捐献；器官捐献；后腹腔镜

[中图分类号] R617      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.004

Clinical efficacy analysis of donor kidney transplantation from different sources and retroperitoneal laparoscopic living donor kidney transplantation

WU Liping1， XIE Zhenhua2， CHEN Liangliang2， TANG Li2， WEI Junjun2， CHEN Weifeng2， WENG Guobin2， ZHANG Shuwei2

1.NBU Heath Science Center， Ningbo 315000， Zhejiang， China; 2.Department of Urology， Ningbo Yinzhou Second Hospital， Ningbo 315100， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the short-term clinical effects and influencing factors of living donor （LD） and deceased donor （DD） kidney transplantation， and to study the effects of different ways of obtaining living donor kidney on short-term renal function. Methods A total of 80 recipients who received allogeneic kidney transplantation in Ningbo Yinzhou Second Hospital from January 2019 to August 2021 were retrospectively analyzed， included 16 cases of LD kidney transplantation and 64 cases of DD kidney transplantation. In addition， 29 recipients who underwent LD kidney transplantation in Ningbo Yinzhou Second Hospital from October 2006 to October 2010 were selected. Among them， LD kidney transplantation was divided into 3D retroperitoneal laparoscopic LD nephrectomy and open LD nephrectomy according to the different methods of donor kidney surgery， included 16 cases in retroperitoneal laparoscopic group and 13 cases in open surgery group. The gender， age， preoperative body mass index （BMI）， dialysis method， dialysis time， and serum creatinine levels of recipients before and after surgery at 3d， 7d， 1month， 3months， 6months， and 12months， cold ischemic time （CIT）， warm ischemic time （WIT）， postoperative hospitalization time， recovery and survival of transplanted kidneys were compared. Results The age of recipients in LD group was significantly younger than that in DD group （P<0.05）， and the dialysis time， postoperative hospitalization time， CIT， and WIT were significantly shorter than those in DD group （P<0.05）. The blood creatinine levels were significantly lower than those in DD group on the 3d and 7d postoperative （P<0.05）. In terms of short-term prognosis， the incidence of delayed graft function （DGF） in LD group was significantly lower than that in DD group （P=0.033）. Among LD kidney transplant recipients， the postoperative hospitalization time in retroperitoneal laparoscopic group was significantly shorter than that in open surgery group （P=0.012）， and the blood creatinine level at discharge was significantly lower than that in open surgery group （P=0.008）， but there was no significant difference in prognosis. Conclusion At present， DD is the main source of donors， but the short-term clinical effect is not as good as that of LD. It should be comprehensively evaluated to improve the effective utilization rate of DD.

[Key words] Kidney transplantation; Living donor; Deceased donor; Retroperitoneal

目前慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的发病率逐年升高，CKD患者发展到终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）时，肾移植是最佳治疗手段之一[1-2]。等待移植的ESRD患者日益增长与肾源短缺之间的矛盾是医学事业发展关注的重点[3]。本研究选取2019年1月至2021年8月在宁波市鄞州第二医院接受同种异体肾移植术患者80例，另选取2006年10月至2010年10月在宁波市鄞州第二医院行开放活体肾移植术患者29例，探讨不同的供肾切取手术方式对移植肾功能的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年1月至2021年8月在宁波市鄞州第二医院完成肾移植术患者80例，另选取2006年10月至2010年10月在宁波市鄞州第二医院行开放活体肾移植术患者29例。纳入标准：①首次移植；②供受者ABO血型相同或相容，术前群体反应性抗体阴性，淋巴毒试验阴性；③随访资料完整。排除标准：①二次移植或多器官移植；②病历资料不完整。本研究经宁波市鄞州第二医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：鄞二伦审2022研批014号）。

1.2  研究方法

1.2.1  分组  根据供体来源不同将80例受者分为亲属活体捐献（living donor，LD）组（n=16）和公民逝世后器官捐献（deceased donor，DD）组（n=64）；根据供肾获取手术方式不同，将活体肾移植术29例分为后腹腔镜组（n=16）和开放手术组（n=13），由于开放手术组受者随访门诊资料存在缺失，因此不纳入LD组。

1.2.2  手术方法  后腹腔镜组采用3D后腹腔镜供肾切取术；开放手术组行开放供肾切取术。获取供肾后，立即用4℃高渗枸橼酸盐嘌呤器官保存液灌注，并立即进行修整，低温保存。肾移植术采用常规术式，移植肾动静脉与受者髂外动静脉行端侧吻合，输尿管内置入双J管，输尿管与膀胱做包埋缝合。

1.3 观察指标

观察两组受者的性别、年龄、术前体质量指数（body mass index，BMI）、透析方式、透析时间、术前及术后（3d、7d、1个月、3个月、6个月、12个月）血肌酐、冷缺血时间（cold ischemia time，CIT）、热缺血时间（warm ischemia time，WIT）、术后住院时间、移植肾恢复及存活情况。

1.4  移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）诊断标准[4-5]

①术后出现少尿或无尿，1周内至少需要1次透析；或②术后未透析，但术后7d血肌酐>400μmol/L。

1.5   统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析和处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，組间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，两组间采用非参数Mann-Whitney U检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  LD组和DD组受者的一般资料比较

LD组受者的年龄、透析时间、术后住院时间、供肾CIT、WIT均低于DD组，差异有统计学意义（P<0.01）；两组在性别、BMI、透析方式方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。活体肾移植中，后腹腔镜组供受者，父/母捐献给子/女14例，兄弟间捐献1例，夫妻间捐献1例；开放手术组中，父/母捐献给子/女11例，翁婿间捐献1例，夫妻间捐献1例。后腹腔镜组受者术后住院天数显著低于开放手术组（P=0.012）；开放手术组受者术前透析时间低于后腹腔镜组（P<0.001）；两组受者的性别、年龄、BMI、透析方式、CIT、WIT比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2  LD组和DD组受者的血肌酐水平比较

LD组受者术后3d、7d的血肌酐水平均显著低于DD组（P<0.001）。两组受者术前、出院时及术后1、3、6、12个月、末次随访的血肌酐水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3  不同供肾切取术LD受者的血肌酐水平比较

开放手术组受者出院时的血肌酐水平高于后腹腔镜组，差异有统计学意义（P=0.008），两组受者术前与术后3d、7d、1个月的血肌酐水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4  LD组与DD组DGF发生率、移植肾丢失率比较

LD组受者的随访时间为（20.00±7.37）個月，DD组为（23.61±7.09）个月，LD组DGF发生率0（0/16），显著低于DD组23.44%（15/64）。DD组术后出现2例移植肾破裂，1例修补后存活，1例行移植肾切除术；3例出现移植肾静脉血栓，2例行取栓术后移植肾存活，1例行移植肾切除术；2例因移植肾无功能行透析治疗。LD组术后出现1例右髂静脉及肾静脉血栓形成，行右侧移植肾切除，左侧移植术，术后移植肾功能恢复良好。LD组总移植肾丢失率0（0/16）低于DD组6.25%（4/64），差异无统计学意义（P>0.05）。后腹腔镜组和开放手术组术后均未发生DGF，且无移植肾丢失。

3  讨论

肾移植术是ESRD患者的最佳治疗手段，目前供体来源于LD和DD，LD手术方式可分为腹腔镜获取和开放手术获取。如何为尿毒症患者平衡最佳的供肾是临床医生关注的重点。目前浙江省器官捐献系统统一分配，对既往在宁波市鄞州第二医院登记的尿毒症患者无疑是更漫长的等待。早前国内外专家提倡“家庭内自救”活体肾移植模式[4-7]。

关于LD与DD临床效果的比较研究较多，在预后方面，王欣宇等[8]研究发现LD组术后排斥、DGF等优于DD组。郭霜等[9]研究发现LD组急性排斥发生率与肾功能早期恢复优于DD组，而术后DGF发生率未见明显差异。一项单中心研究对2004～2015年的肾移植受者进行分析，发现LD组（536例）移植肾存活率高于DD组（524例），但DD组供体年龄和术后5年移植肾功能优于LD组[10]。Zhang等[11]发现DD组（325例）的中长期移植肾功能和受者存活率与LD组（409例）相似。在代谢方面，谷东风等[12]通过对120例活体肾移植受者的代谢情况研究发现，术后伴发代谢综合征（metabolic syndrome，MS）组（18例）术后1、3、5年的移植肾功能均优于非MS组（102例）。本研究发现，LD组受者术后3d、7d的血肌酐、DGF发生率、移植肾丢失率均低于DD组，出院时及术后1、3、6、12个月、末次随访的血肌酐水平比较，差异均无统计学意义，LD组总体短期临床效果优于DD组，与多数中心文献报道一致。

良好的配型能明显降低术后急性排斥反应发生率，也有助于早期移植肾功能恢复[13]。新型免疫抑制剂的快速更新迭代，一定程度上可弥补DD供受者间人类白细胞抗原错配率偏高的缺点，使其在维持移植术后移植肾功能的长期稳定方面提供保障。吴建永等[14]关于免疫抑制剂的研究发现，低剂量组（96例）的肺部感染发生率和病死率均显著低于常规剂量组（104例），且并不增加排斥发生率。Shao等[15]研究发现较高的霉酚酸酯剂量会增加肾移植受者鳞状细胞癌的发生风险，尤其是服用免疫抑制剂超过5年的人群；LD组受者术后免疫抑制剂用量低于DD组，对肝肾功能、肿瘤等具有一定优势。

随着腹腔镜技术的日益发展，腹腔镜活体供肾切取术创伤小、恢复快，目前已逐渐替代开放活体供肾切取术[16]。与右肾相比，左肾静脉更长，更易暴露肾蒂，活体供肾双侧肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）无明显差异时，临床医生会优先选择左侧供肾；当左肾存在解剖异常且GFR明显高于右肾10%时，出于对供者安全保护的原则，考虑右侧供肾[17-18]。多家移植中心医院研究发现后腹腔镜技术可更安全、有效地获取右侧供肾[19-20]。宁波市鄞州第二医院既往开放取肾时，右肾供体选择仅7.69%（1/13），目前在3D后腹腔镜技术辅助下，右肾供体选择31.25%（5/16），为活体供肾提供更大的选择空间。年轻的ESRD患者更易获得父母等亲属的LD捐献，而年龄偏大的尿毒症患者只能选择DD捐献。本研究结果显示，LD组受者年龄显著小于DD组，透析时间显著短于DD组。术前准备过程中，DD组受者术前准备时间紧急，各项营养及代谢指标的调整不及LD组。

综上，LD供肾获取术是为延续另一个生命而切除健康人的肾脏，首先必须保证供者的安全，因此DD捐献仍是供体的主要来源，但其短期临床疗效不及LD捐献。本研究结果显示，LD受者移植肾功能恢复优于DD受者，而LD供肾的手术获取方式对受者移植肾功能恢复未见显著影响。但本研究缺乏对供体完整资料的收集，因此需综合供者的多方面因素合理选择供肾。

[参考文献][1] BORIS B， CAROLINE A P， ANDREW S L， et al. Global， regional， and national burden of chronic kidney disease， 1990–2017： A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet， 2020， 395（10225）： 709–733.

[3] 刘也良. 死囚器官全面停用[J]. 中国卫生， 2015， （12）： 35.

[15] SHAO E X， BETZ-STABLEIN B， MARQUAT L， et al. Higher mycophenolate dosage is associated with an increased risk of squamous cell carcinoma in kidney transplant recipients[J]. Transpl Immunol， 2022， 75： 101698.