贾子亮 梁东飞 霍玉贤 刘红国 张珮

胃食管反流病(GERD)的发病率逐年上升[1],在临床上泛指因胃内容物反流入食管导致反流刺激产生相关症状。其发病病理生理机制较复杂,主要考虑与防御机制减弱有关,其中间断性下食道括约肌松弛最常见[2]。西药常以缓解临床症状为治疗目的,包括口服质子泵抑制剂联合H2受体阻滞剂,长期效果欠佳。中医认为本病病位在食管和胃,与肝、脾等脏腑功能失调相关,痰饮搏结、胃失和降、胃气上逆为GERD(寒证型)基本病机[3]。理中汤具有温中健脾和胃疗效;半夏厚朴汤具有行气散结、降逆化痰之效。因此,本研究旨在通过前瞻性研究,探讨理中汤合半夏厚朴汤加减治疗在GERD(寒证型)的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2020年10月张家口市中医院消化科门诊及科室就诊的GERD(寒证型)患者。设定入院标准:(1)年龄18～70岁;(2)依据《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017年)》[3]和《2020年中国胃食管反流病专家共识意见》[4]明确诊断的GERD(寒证型);(3)治疗前4周内无服用抑酸剂、促胃动力药。排除标准:(1)合并严重心肺功能障碍、肝肾功能不全及合并肿瘤者;(2)哺乳或妊娠期女性;(3)有酒精药物滥用或精神病史;(4)有对本使用相关药物过敏者;(5)未按规定服药;(6)同时参加其它实验研究者。本研究均获得患者及家属同意,签署知情同意书,并通过张家口中医院伦理学委员会批准(批准号:2019002)。

1.2 方法 本研究将符合条件的患者随机分为西药对照组和中药治疗组,其中,西药对照组临床予以常规西药治疗:泮托拉唑肠溶片(山东罗欣药业)40 mg口服,1次/d;莫沙必利分散片(成都康弘药业)5 mg,口服,3次/d。中药治疗组临床采用理中汤合半夏厚朴汤加减治疗,基本方:党参15 g、生白术20 g、干姜10 g、法半夏15 g、茯苓10 g、厚朴10 g、升麻6 g、乌贼骨20 g、焦麦芽15 g、炙甘草10 g。加减:内镜下有糜烂者可加白芨粉、三七粉各2 g,周身皮肤发紧者加苏叶15 g(后下)等。2组疗程均为15 d,随访1个月,并在治疗过程中予以饮食干预,作息干预,烟酒控制等。

1.3 观察指标 (1)2组患者一般资料包括:年龄、性别、GRED病程、反流性疾病问卷(reflux disease questionnaire,RDQ)评分。(2)疗效观察:痊愈,临床症状完全消失;显效,临床症状显著缓解;有效,临床症状部分缓解;无效:临床症状未缓解。(3)不良反应,主要包括便秘、口干、腹泻等。(4)症状积分评定:根据《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017年)》[3]中的标准评分,将临床症状分为无、轻、中、重度4级,主症分别计作0、2、4、6,次症分别计作0、1、2、3,由两位主治医师在治疗前后各评价1次。(5)胃镜下疗效评定:根据《反流性食管炎诊断及治疗指南(2003年)》[5]进行判定。其中,痊愈:胃镜下分级为0级;好转:胃镜下炎症未消失,但分级好转1级;无效:胃镜下炎症未消失,且分级无变化或继续恶化。(6)停药1个月后复发率。复发标准为停药30 d后回访1次,填写症状积分表,(回访积分-治疗后积分)/(治疗前积分-治疗后积分)×100%≥30%。

2 结果

2.1 一般情况 纳入100例患者,随机分为西药对照组和中药治疗组,每组50例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组基线参数比较 n=50

2.2 临床疗效比较 治疗后,中药治疗组痊愈14例、显效14例、有效14例,总效率82.0%;西药对照组痊愈8例、显效10例、有效12例,总有效率60.0%。中药治疗组总有效率显著高于西药对照组,差异有统计学意义(Z=2.35,P=0.019)。见表2。

表2 2组患者疗效观察比较 n=50,例

2.3 2组治疗间不良反应发生情况 治疗期间,2组个别患者均出现一定程度便秘、口干、腹泻等不良反应。其中,中药治疗组不良反应发生率为14%(7/50),西药对照组为18%(9/50),差异无统计学意义(χ2=0.30,P=0.59)。经对症处理后,2组患者不良反应症状均得到缓解或消失。

2.4 2组治疗前后症状积分比较 通过周期治疗后,2组患者反酸、烧心、胸骨后疼痛、嗳气反流、胃痛腹胀积分均较治疗前显著下降,差异均有统计学意义(P>0.05)。中医治疗组患者治疗后各症状积分均较西药对照组下降更为显著,差异有统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后症状积分比较 n=50,分,

2.5 2组胃镜下食管黏膜炎症改善效果比较 中药治疗组患者在胃镜下的食管黏膜炎症改善方面的总有效率可达72.0%(36/50),显著高于西药对照组的50.0%(25/50),差异有统计学意义(Z=2.44,P>0.05)。见表4。

表4 食管黏膜炎症改善比较 n=50,例

2.6 2组复发率比较 1个月后随访中药治疗组复发6例,西药对照组复发26例。中药组复发率明显低于西药组,差异有统计学意义(12.0% vs 52.0%,χ2=18.38,P<0.01)。

3 讨论

GERD在全球范围内多属于常见病,Herregods等[6]在一篇综述中报道北美GERD的发病率约为16%,欧洲更高,达25%。中国在一项多中心流行病学调查中显示,有GERD症状的患者约为3.1%且存在逐年上升趋势[7]。病情表现多样,常见为反酸、烧心,严重时可引起胸骨后灼痛及吞咽困难,若不受控制会进展到食管黏膜溃烂、纤维化,极有可能形成食管癌,危害患者身体及生活质量,给社会及家庭造成承重负担[8]。其致病机制不明确,现大多数学者认为主要与食管括约肌松弛有关,其松弛会导致压力下降不能有效防止胃酸往上反流入食管[9]。另外,胃食管动力不足也是GERD发生的重要原因,包括胃排空延缓、清除能力下降、食管蠕动障碍,这些均是GERD发生的高危因素[10]。目前临床治疗GERD主要采用抑酸剂,促进胃动力药物及胃粘膜保护剂,虽可在一定程度上缓解症状,但对NERD、内脏高敏感、胃肠动力紊乱及预防复发等方面具有局限性[11,12]。

GERD在中医上无确定病名,通常属于“吐酸病”、“嘈杂病”等范畴。病机各家认识各有不同,可归于虚实两端,属实者如痰、湿、热、郁、气、瘀,属虚者则责之于脾胃,因虚而致实。本病正虚为本,以脾胃虚损为主,邪实为标,以气郁、食滞、痰凝为主[13]。胃为六腑之一,“六腑以通为用,以降为顺”,故通降是该病重要治疗手段。近年来,各种中药在GERD中的应用均有研究,比如有些药材可以降气和胃,进而实现抑制胃气上逆;有些药材可以疏肝利胆,进而缓解胆汁反流症状;还有些药材可以健脾和胃,从而改善脾胃及促进胃排空等[3]。

根据《诸病源候论卷二十·痰饮病诸候·冷痰候》中记载“胃气虚弱者,不能宣行水谷,使痰水结聚,停于胸膈间,时令人吞酸气逆……”,课题组从脾胃虚寒为本,痰饮、食滞为标来认识本病,脾胃运化功能的维持依赖于脾胃阳气的温煦作用,脾胃运化失常则产生痰饮、食滞等病理产物,进一步阻碍脾胃升降,故产生反酸、烧心、胃胀等症状。张景岳云:“天之大宝,一轮红日;人之大宝,一息真阳”。故中药组方选以理中汤配合半夏厚朴汤为底方,临证时相应加减。理中汤又叫人参汤,由人参、干姜,炙甘草、白术配伍而成,最早在《伤寒论.辨霍乱病脉证并治》中被记载,是治太阴脾经虚寒经典药方,有温脾胃、祛寒邪之功效。不仅可治疗消化系统疾病,其类方也被广泛用于内、外、妇、儿等各科疾病中[14]。有研究表明,理中汤可降低胃溃疡患者胃液中盐酸浓度以及减少胃蛋白酶的激活,从而减轻对黏膜的侵蚀起到保护作用[15]。另外,羊燕群等[16]研究,理中汤可促进小肠PePT1(肽转运载体蛋白1)的转运功能,可加强氨基酸等营养物质吸收,矫正小肠氨基酸转运不足导致的营养不良。半夏厚朴汤源自《金匮要略方论》,主要包括半夏、厚朴、紫苏叶、茯苓、生姜药材,苦以降逆、辛以散结,苦辛合用使气顺痰消。杨健等[17]用半夏厚朴汤加味治疗GERD,得到临床总有效率可达90%。张祥霞[18]在临床研究中将半夏厚朴汤与常规西药治疗GERD对比,发现临床疗效显著且复发率降低。课题组选两方为底方,加乌贼骨、焦麦芽,共奏温中补脾、化痰消食、抑酸护胃之功。

中医能够根据患者自身的特点辨证用药,全方位地发挥系统性效果。其中,理中汤具有温中健脾和胃疗效。现代药理学研究表明:理中汤具有较好的修复大鼠胃溃疡的作用,可以降低溃疡指数,下调胃酸酸度和胃蛋白活性,以及胃黏膜TNF-α含量,PGE2含量和SOD活性均明显升高,胃黏膜p-Raf、p-MEK、p-ERK蛋白表达均明显下调。可见理中汤具有良好的治疗大鼠脾胃虚寒型胃溃疡的效应,其作用机制可能与干预Raf/MEK/ERK信号通路,调控胃黏膜炎性介质释放和抗氧化作用有关[19]。

理中汤还可以改善大鼠的腹泻程度,比如粪便含水量、粪便评分及120 min粪便重量,且改善大鼠结肠炎症等病理改变,调控肠道菌群[20]。另外,半夏厚朴汤具有行气散结、降逆化痰之效。现代药理学研究表明:半夏厚朴汤可以有效治疗GERD,通过改善食管食管下括约肌静息压力,进而改善临床症状[21];半夏厚朴汤还可能通过增加胃黏膜血流量、调节胃酸和胃蛋白酶分泌及抗脂质过氧化损伤而起保护和修复胃黏膜作用[22];运用先进科技手段的系统药理学分析结果显示:半夏厚朴汤主要通过调控炎症、调节胃肠动力、保护胃黏膜、提高免疫力、调节胆碱能神经等来治疗反流性食管炎[23,24]。

本研究采用理中汤并半夏厚朴汤联合在GERD(寒证型)中的使用,中药治疗组显示临床疗效较西药对照组优异,且治疗前后以及胃镜下食管黏膜炎症改善更显著,表明两药合用可促进胃肠蠕动,抑制胃酸分泌,有效促进胃黏膜修复,这与某些中药治疗效果一致。最终改善GERD(寒证型)病情转归并减少复发。

综上所述,理中汤并半夏厚朴汤加减治疗在GERD(寒证型)中的应用,可明显改善患者的临床症状及胃镜下表现并降低复发率,值得进一步研究,并在临床中推广使用。