周策 王闪 万博雅 李玉璇 韩玉浩 周远 刘美霞

研究数据显示,老年慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)发病率和患病率持续增加[1]。研究报道,>70%的心力衰竭住院患者为≥65岁的老年人[2]。老年CHF患者由于各脏器功能衰退、腹腔脏器瘀血以及运动能力下降等因素影响其食物摄入,极易发生营养不良[3],而营养不良已成为慢性心力衰竭患者不良临床结局的独立预测因子[4],也是居家老年CHF患者症状反复发作反复住院的主要因素。目前临床没有针对CHF患者膳食营养的指南和共识,虽然广大临床心血管医护人员已关注老年CHF患者的营养问题,且也在通过各种形式进行营养知识的健康教育,但收效甚微,本研究在人体成分分析评估营养状态、6 min步行试验(6MWT)评估心肺功能的前提下制定个体化营养处方,并借助了在糖尿病患者营养干预中已成熟的食物交换份手测量法进行营养干预,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2021年6月在河北省人民医院心内科治疗出院的老年CHF病情稳定期患者90例, 随机分为试验组和对照组,每组45例,试验组男27例,女18例;年龄65～82岁;疾病类型:高血压心力衰竭29例,冠心病心力衰竭 16例,心功能Ⅱ级19例,心功能Ⅲ级26例;对照组男25例,女20例;年龄65～84岁;疾病类型:高血压心力衰竭26例,冠心病心力衰竭 19例,心功能Ⅱ级21例,心功能Ⅲ级24例。2组患者性别比、年龄、疾病类型、心功能分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=45

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》诊断标准[5]的高血压心力衰竭和冠心病心力衰竭患者;(2)根据美国纽约心脏病学会(new york heart association,NYHA)心功能分级[6]标准,评估为心功能Ⅱ～Ⅲ级的患者;(3)年龄≥65岁;(4)意识清晰,沟通无障碍;(5)双手功能正常,能步行或在助行器帮助下行走。排除标准:(1)糖尿病或其他代谢性疾病病史;(2)伴发感染;(3)使用激素治疗中;(4)研究期间心力衰竭复发;(5)除心力衰竭外的其他脏器衰竭;(6)伴发恶性肿瘤;(7)安装心脏起搏器(影响人体成分分析BIA测量)。本研究经过医院伦理委员会审批。

1.3 方法

1.3.1 基础方法:2组患者住院期间均发放科室自制的心脏康复手册[7],该手册是在参照英国心脏康复手册(the heat manual,HM)基础上,根据心脏康复5大处方编制而成,包括药物篇、运动篇、营养篇、情绪睡眠篇、自我护理篇、复诊篇6部分内容,心脏康复护士针对心脏康复手册中的营养篇内容结合食物膳食宝塔对患者进行营养宣教,出院后心脏康复护士每2周电话随访1次,了解患者饮食情况,出院前和出院后2个月应用人体成分分析仪评估营养状况,6MWT评估心肺功能和运动耐力的变化。

1.3.2 试验组干预:①在利用心脏康复手册进行营养宣教的基础上,成立由专职营养师和主管医生、心脏康复护士组成的饮食干预团队,出院前根据患者病情、人体成分分析数据、6MWT结果和患者出院后的活动强度制定个体化营养处方,包括患者出院后每日所需总热量以及三大营养素配比,每日热能供给依照个体的日常活动度设定为20～30 kcal/kg,其中蛋白质占总能量10% ～ 14%,1.2 ～ 1.5 g·kg·d-1[8]。把该营养处方的食物计量改传统的生重称重“克”为“食物交换份”熟食体积估测,人体热量需求单位改“千卡”为“食物交换份”,计算出该患者每日所需食物份数,并合理分配至患者的早中晚三餐;②营养师与心脏康复护士一起按照该食物交换份营养处方对患者实施一对一讲解:内容包括该患者每日所需食物交换份的数量,早中晚三餐所含食物份数,食物包括谷薯类、蛋白质、蔬菜类、坚果类、水果类、油脂类6大类,以及同类食物如何互换;③播放科室自行录制的食物交换份手测量视频,让患者理解什么是食物交换份手测量,具体内容:初步掌握变换手的不同姿势,例如握拳、半握拳、双手捧、手心、小鱼际,教授患者记忆基本的饮食口诀:“每天1拳头(1 双手捧)的水果、2拳头(2半握拳)的蔬菜、三调羹植物油、4拳头的主食、5手心(5小鱼际)蛋白类、6拳头的白水”;④食物交换份手测量现场训练:营养师与心脏康复护士一起教授患者以手作为食物交换份的估量器,用手的不同形状(动作)和不同部位与各种食物交换份进行比对,同类食物可以互换,不同类食物不能互换,让每位患者练习用手测量同等热量不同食物的体积,实现食物间的简单比较与兑换,直到患者掌握自己每日所需食物交换份数,能熟练根据自己喜好食物进行搭配并进行食物交换份手测量;⑤发放陶瓷调羹1个(测量植物油)、4寸小饭碗(容积为320 ml)1个(测量主食),控盐勺(2 g)1个,并发放每日饮食记录单。⑥居家干预:出院后2个月内,心脏康复护士通过微信群每2周向患者播放科室自行录制的食物交换份手测量视频,以此强化患者的依从性,每2周电话随访1次,督促患者按照营养处方进食,对食物交换份手测量运用过程中存在的问题及时给予指导解答。

1.4 营养测查工具与指标

1.4.1 营养测查工具:应用人体成分分析仪(INBODY S10,韩国 Biospace有限公司),利用生物电阻抗分析法(BIA)对患者的营养状况进行测定。该方法是利用人体成分含水量、导电性不同的特点,通过电阻抗测定体脂含量、体脂率、去脂体重等参数。测定前嘱患者要排空大小便,维持检查姿势> 10 min,测定时可以取坐位或卧位,严禁测量过程中进食水、说话或活动。受试者双上肢要外展 15°,下肢自然分开,将电极夹分别固定于双侧的拇指、中指、足跟部,放置电极前应用 75%乙醇清洁皮肤以减少皮肤接触电阻。在输入患者住院号、性别、年龄、身高、体重后开始测量。本研究测量过程均由我科心脏康复团队同一营养医师测定完成。

1.4.2 营养相关指标:去脂体重(正常48.6～59.4 kg)、蛋白质含量(正常9.5～11.7 kg)、体脂肪(体内脂肪含量)、体脂百分比(即体脂率,指脂肪重量占人体总体重的比例,通常将体脂百分比:男性>25%,女性>30%诊断为肥胖)、内脏脂肪面积(侧重评价腹腔内外脂肪的分布,通常以内脏脂肪面积 >100 cm2作为内脏脂肪型肥胖的诊断指标)。

1.5 心肺功能测查工具与指标

1.5.1 心肺功能测查工具:本研究采用6MWT 测试系统(“沃克医生6分钟步行检测分析系统WOKE-360”,武汉清易云康医疗设备有限公司)测定患者的心肺功能,该测试是让患者采用徒步运动方式,在20～30 m平直封闭走廊以能承受的最快速度行走,测试其在6 min内的行走距离,测试过程中患者穿戴远程心电监护及血氧饱和度监护系统,根据其步行距离(m)以及测试过程中的心率、血氧、呼吸的变化确定患者的心肺功能及运动耐力。本试验统一在河北省人民医院心脏康复中心6 min步行试验场地进行,由我科心脏康复团队同一康复师测试完成。

1.5.2 心肺功能相关指标:根据 6MWT的距离(m) 将患者的心肺功能分为4个等级,级别越低说明该患者的心肺功能越差。心肺功能1级:<300 m; 心肺功能2级:300～374 m;心肺功能3级:375～449.5 m; 心肺功能4级:>450 m。代谢当量(METs):是运动耐力的量化值,运动耐力表示个体所能承受的最大运动负荷,数值越大,表明个体所能承受的运动负荷越大,运动能力越强。

2 结果

2.1 营养指标

2.1.1 2组去脂体重、蛋白质和体脂肪水平比较:干预前,2组去脂体重、蛋白质和体脂肪水平差异无统计学意义(P>0.05);干预(出院2个月)后,试验组去脂体重、蛋白质含量较干预前及对照组均有明显升高(P<0.05),体脂肪含量较干预前及对照组明显降低(P<0.05);对照组较干预前蛋白质含量和去脂体重升高,体脂肪降低,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组去脂体重、蛋白质和体脂肪水平比较

2.1.2 2组体脂百分比、内脏脂肪面积比较:干预前,2组体脂百分比、内脏脂肪面积差异无统计学意义(P>0.05);干预(出院2个月)后,试验组体脂百分比、内脏脂肪面积较干预前及对照组明显降低,差异有统计学意义(P<0.05);对照组体脂百分比、内脏脂肪面积较干预前降低,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组体脂百分比、内脏脂肪面积比较

2.2 心肺功能指标 干预前2组患者6MWT步行距离和代谢当量差异均无统计学意义(P>0.05),出院2个月后2组患者6MWT步行距离和代谢当量均有提高,其中试验组提高程度明显高于对照组及同组干预前,差异有统计学意义(P<0.01); 对照组变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者干预前后心肺功能指标比较

3 讨论

3.1 食物交换份手测量饮食干预可有效改善居家老年CHF患者营养状况 资料显示,有效维持老年CHF患者机体营养状态,对改善预后意义重大[9]。本研究成立了专职饮食教育团队,借鉴采用了在糖尿病患者饮食教育中已成熟的“食物交换份手测量”法,该法则是加拿大糖尿病协会临床实践指南专家委员会提出的,用于糖尿病患者的饮食教育[10],方跃伟等[11-14]根据我国居民的人体结构和膳食习惯对其进行改进,以手的不同部位和形状成为“食物交换份”的估量器,与各类食物的熟食体积来对应,此方法形象、简便,便于记忆,利于老年人掌握执行,并且团队自行录制了“食物交换份手测量”教育视频,不断强化饮食干预效果效果。研究结果显示试验组患者干预2月后去脂体重明显升高(P<0.05),干预前与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。Narumi 等[15]研究发现,去脂体重和慢性心力衰竭患者的预后有很大的关联性。

受国情影响,老年人多以清淡易消化饮食为主,普遍的蛋白质摄入不足,碳水化合物摄入相对较多。多项研究显示高蛋白饮食有利于缓解心力衰竭症状,提高患者生存率[16,17]。本研究结果显示,试验组患者干预2个月后蛋白质含量明显升高,同时,试验组患者体脂肪、体脂率下降明显高于对照组及同组干预前,尤其是内脏脂肪面积下降程度明显,且体内脂肪更趋于合理化分布。曾强等[18]证实体脂肪含量与心血管的影响因子之间有着紧密的联系。脂肪分布异常[19]是一个独立于肥胖的心血管疾病的危险因素,因此,该方法在改善老年CHF患者营养状况的前提下,还在一定程度上能有效降低其心血管风险发生率。

3.2 基于食物交换份手测量法的营养干预可提高居家老年慢性心力衰竭患者心肺功能和运动耐量 居家老年CHF患者多以卧床静养为主,科学的有氧运动较少,加之不同程度的营养不良,造成老年CHF患者心肺功能和运动耐力普遍降低。本研究中干预前2组患者的心肺功能和运动耐力均在偏低水平,营养干预2个月后,试验组患者6MWT步行距离和代谢当量(METs)明显高于干预前及对照组(P<0.05),心肺功能明显提高,运动耐力也明显加强,说明食物交换份手测量法营养干预,在有效改善患者营养状态的前提下,为CHF患者心肌收缩提供了充足能量,以此提高心肌收缩能力从而提高心肺功能和运动耐力,在一定程度上可减少“老年肌少症”的发生。

食物交换份手测量饮食干预法可提高居家老年CHF患者的去脂体重和蛋白质含量,降低体内脂肪含量,在改善营养状况的前提下提高了心肺功能和运动耐量,在目前临床还没有针对CHF患者规范的营养干预指南的情况下,笔者认为可在居家老年CHF患者中应用推广。