董彦海 张苗 崔子慧 高娟

牙齿异常是牙齿组织的先天性畸形,表现为发育改变,可能包括形状、数量、大小、位置、萌出、空间和结构[1-3]。多生牙是牙齿的正常数量增加和形状异常。这种病变在男性中比在女性中更常见,比例为2∶1,并且上颌骨的病例数高于下颌骨的病例数,比例为8∶1。多生牙的存在可能与遗传综合征有关,如锁颅发育不良、EhlersDanlos、Down、FabryAnderson或Gardner综合征[4-6]。多生牙根据位置有近中齿、侧切牙、前磨牙、双磨牙和双臼齿之分[7,8]。根据形态特征,它们分为补充性牙齿,即与相邻牙齿在形状和大小上具有正常特征的额外牙齿和对相邻牙齿呈现形状和大小异常的残缺牙齿[9,10]。大多数患者因为认为拔牙过程很痛苦,镇静剂(糖皮质激素、长效局部麻醉剂和非甾体抗炎药)可以提高痛阈,发挥抗焦虑作用,最终影响和控制患者的疼痛[11-13]。除了传统的镇痛剂(利多卡因)外,右美托咪定最近也被用于麻醉剂领域[14,15]。右美托咪定是一种高度选择性的α2-肾上腺素受体激动剂。它通过刺激位于脑干蓝斑中的中枢神经系统中最密集的α2受体区域来触发并维持睡眠状态。患者可以在镇静后被语言或刺激唤醒,并且在手术过程中不会发生呼吸抑制。由于其温和的镇痛和镇静作用,右美托咪定不仅可以降低压力和焦虑,还可以降低血压和心率[16,17]。一些研究人员指出右美托咪定加利多卡因注射液的镇痛效果更好。手术中在利多卡因中加入右美托咪定会增加神经阻滞时间,改善术后疼痛控制。然而利多卡因联合右美托咪定在多生牙拔除术未有报道,本研究旨在探究局部麻醉联合右美托咪定平衡无阿片类麻醉用于多生牙拔除术的药效学研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性双盲试验选取2021年2月至2022年3月在我院口腔科治疗的80例多生牙拔除术患者为研究对象,年龄10～20岁,平均年龄(15.38±4.63)岁。患者均签署知情同意书,且该研究获得机构伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 (1)入组标准:性别不限;年龄10～20岁多生牙拔牙的患者。(2)排除标准:全身性疾病禁忌拔牙的患者;既往尝试拔牙史、未进行首次拔牙的患者;已知对局部麻醉剂过敏的患者;不能耐受拔牙的患者。

1.3 方法

1.3.1 随机分组:记录每位患者的详细病史。研究对象随机分成2组,每组40例,并且实施双盲原则。遵循预先确定的计算机生成的随机分配计划,使用置换区组随机化方法分为利多卡因组(1%利多卡因局部麻醉药物浸润麻醉)和联合治疗组(不含肾上腺素的1 μg/kg右美托咪定+1%利多卡因局部麻醉药物浸润麻醉)。

1.3.2 样本量确定:将2组间平均术中疼痛评分的差异作为主要结果确定样本量。据估计,假设 α = 0.05 和 80% 的功效,每组随机分配 38 例以可靠地检验假设。考虑到不完整的数据或退出标准,每组随机分配 40例。因此,80例患者被纳入意向治疗人群。随机分为利多卡因组患者和联合治疗组。

1.3.3 双盲:手术外科医生和患者都是双盲的。第三位外科医生被记录病史,准备手术,并准备用于利多卡因和右美托咪定的注射器。手术外科医生在试验期间保持不变,并且不知道注射用于局部麻醉的药物。

1.3.4 VAS和FPS评分:①使用视觉模拟量表(VAS)记录患者术前、局部麻醉后和术后的疼痛,评分范围0～10,其中 0 表示无疼痛,10 表示最严重的疼痛。面部疼痛量表(FPS)评分范围0～5,其中0表示无疼痛,10 表示最严重的疼痛。局部麻醉给药后,在 5 min、7 min和 9 min评估疼痛评分。对所有患者进行疼痛评估,主观和客观地进行2点辨别测试。如果疼痛在 9 min后仍然存在,则认为手术不成功,并进行腭部注射以拔出牙齿。如果没有疼痛,则进行拔牙,并认为试验成功,并记录术后VAS和FPS。

2 结果

2.1 患者一般资料 通过档案表对2组患者进行一般资料进行统计,2组患者临床一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=40

2.2 2组患者VAS评分比较 术前、麻醉时和术后2组患者VAS评分,联合治疗组术前和麻醉时VAS评分与利多卡因组比较无差异(P>0.05),联合治疗组术后VAS评分较利多卡因组降低(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者VAS评分比较 n=40,分,

2.3 2组患者FPS评分比较 术前、麻醉时和术后2组患者FPS评分,联合治疗组术前、麻醉时和术后FPS评分与利多卡因组比较无差异(P>0.05),联合治疗组术后FPS评分较利多卡因组降低(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者FPS评分比较 n=40,分,

2.4 2组患者并发症发生率比较 2组患者并发症发生率,联合治疗组恶心、感染、疼痛、出血和总并发症发生率较利多卡因组降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生率比较 n=40,例(%)

2.5 2组治疗方法有效率比较 2组治疗方法有效率比较,联合治疗组显效率和总有效率较利多卡因组升高(P<0.05),有效率和无效率降低(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗方法有效率比较 n=40,例(%)

2.6 2组治疗方法满意度比较 2组治疗方法满意度比较,联合治疗组非常满意率和总满意率较利多卡因组升高(P<0.05),满意率和不满意率降低(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗方法满意度比较 n=40,例(%)

3 讨论

多生牙是指口腔内除了20颗乳牙和32颗恒牙之外,出现已经萌出或保持未萌出的牙齿或类似牙齿的结构。多生牙的形态可以与正常牙齿相似或完全不同,它们可分为锥形型、结节型、补牙和牙瘤。额外的牙齿可以以单颗或多颗牙齿的形式出现,以单侧或双侧的方式出现在牙列的任何区域,尽管它们经常出现在上颌前部。

恒牙列中的多生牙通常伴有各种类型的牙齿异常,如牙槽牙、阻生、旋转恒牙邻接多生牙、延迟萌出、异位萌出、过度拥挤、恒牙根尖吸收和形成滤泡囊肿等[18-20]。通常,由于对正常牙列和美学因素的不良影响,多生牙会被拔除。在大多数情况下,长出的多生牙可以通过一般的口腔视诊检查来诊断,影像学方法可以帮助诊断口腔内未长出的多余牙齿。多生牙的处理方式取决于它们的类型、位置和可能的并发症,如临床视诊检查和影像学检测,并且对于何时是去除未萌出的多生牙的最佳时间,目前并没有明确的共识[21-23]。在以下情况下,应考虑立即消除多生牙:多生牙出现抑制或延迟萌出、干扰正畸矫治器、存在病理状况或多生牙自发萌出及有邻牙发生移位[24,25]。

多生牙拔除术中的疼痛是一种复杂的体验,非常主观和个人化,它涉及上升和下降路径之间的持续相互作用。根据有效性和一致性,可以使用VAS和FPS测量疼痛。已发现VAS更为敏感。腭部注射的主要目的是麻醉鼻腭和腭大神经,但腭部黏膜与下方的骨膜和致密组织紧密贴合,使注射疼痛。这也是因为上颚有丰富的神经供应。已经发展出许多方法来减少口腔内注射的不适感,例如局部麻醉、计算机化注射系统、压力管理和经皮电子神经刺激。然而,没有太多证据表明这些方法非常有效,并且在腭区域进行注射对患者来说仍然是一种痛苦的经历。

疼痛是由于腭组织移位而不是针刺入。因此,患者对这种技术的耐受性较差。舒适的腭部麻醉提高了患者的保真度和良好的治疗耐力。在不进行腭部注射的情况下拔除上颌恒牙的选择是因为上颌骨在颊侧包含薄的多孔骨,有助于任何局部麻醉剂的扩散。多生牙拔除术和相关的疼痛会导致各种并发症,包括日常活动质量下降、镇静剂过度使用以及多重用药风险增加。关于减少牙科手术后这些并发症和缓解疼痛的研究集中在使用类固醇药物,如糖皮质激素和非类固醇抗炎药[26-28]。

然而,多生牙拔除术中所使用局部和麻醉治疗也至关重要。利多卡因是牙科手术后用于缓解疼痛的重要药物。此外,作为镇痛药和α2-肾上腺素受体激动剂,右美托咪定在减少术后并发症方面发挥着关键作用。该药物的作用机制是通过抑制肾上腺素和去甲肾上腺素的释放,从而通过消除对抗和逃避的感觉来减轻患者的压力[29,30]。右美托咪定并发症较少,例如遗忘和心动过速的频率较低,收缩压和舒张压较低,并且没有不良反应,例如不稳定的氧饱和度和呼吸频率。由于其有限的不良反应和缓解疼痛的功效,右美托咪定可以在外科手术中发挥重要作用。因此,右美托咪定已被用于术中镇静。

本研究的主要目的是评估局部麻醉联合右美托咪定平衡无阿片类麻醉用于多生牙拔除术的药效学研究。在这项研究中,联合治疗组术前和麻醉时VAS评分和FPS评分与利多卡因组比较无差异(P>0.05),联合治疗组术后VAS评分和FPS评分较利多卡因组降低(P>0.05),联合治疗组并发症发生率、有效率和满意度均较利多卡因降低(P<0.05)。

这些结果表明,当用作局部麻醉剂时,利多卡因局部麻醉联合右美托咪定平衡无阿片类麻醉用于多生牙拔除术更有效。选择阿片类药物相关不良反应作为主要结果的依据是需要有临床意义的结果,以进一步研究无阿片类药物麻醉的潜在益处。因此,这项研究的结果表明,右美托咪定联合利多卡因可增加右美托咪定的作用并降低患者在手术后的疼痛评分。

我们的研究有一些局限性,包括相对较小的样本量(由于无法使用更多的设施以及时间和空间的限制)和仅使用一种药物剂量(而不是各种剂量)。鉴于联合给药的效率更高,建议进行更大样本量的进一步研究,以提供更可靠的结果。

综上所述,利多卡因局部麻醉联合右美托咪定平衡无阿片类麻醉用于多生牙拔除术是一种有效的局部麻醉剂,与单独使用利多卡因比较,可减少术后阿片类药物相关不良事件,降低术后疼痛,增加患者满意度。因此,建议使用右美托咪定-利多卡因组合进一步缓解疼痛,进行任何拔牙之前,应进行主观和客观的多方面评估。