曲文明 王艳萍

【摘 要】

月经紊乱是围绝经期的常见症状。临床从“肾”诊治围绝经期月经紊乱疗效确切。文章对傅青主“经水出诸肾”的学术思想进行解析，简要阐述中医、西医发病机制，论述中医特色辨证施治、理法方药。

【关键词】

傅青主；经水出诸肾；围绝经期综合征；月经紊乱

【中图分类号】R271.11+6   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）05-0016-03

Treatment of Menstrual Disorder in Perimenopause Based on “Menstruation comes from kidney”

QU Wenming1 WANG Yanping2*

1.Changchun University of Chinese Medicine，Changchun 130000，China；

2.Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine，Changchun 130000，China

Abstract：

Menstrual disorder is a common symptom in perimenopause.Clinical diagnosis and treatment of perimenopausal menstrual disorder from “kidney” is effective.Therefore， this paper analyzes Fu Qingzhus academic thought of “menstruation comes from kidney”， then briefly expounds the pathogenesis of Chinese medicine and Western medicine， and finally discusses the characteristics of Chinese medicine syndrome differentiation and treatment， principle-method-recipe-medicines.

Keywords：

Fu Qingzhu；Menstruation Comes from Kidney；Climacteric Syndrome；Menstrual Disorder

傅青主是清代名医，在继承经典和丰富临床实践中总结出“经水出诸肾”的学术思想，临证遵此法，从“肾”调治围绝经期月经紊乱疗效肯定。本文基于“经水出诸肾”理论内涵讨论围绝经期女性月经紊乱的基本病机，继分析傅氏诊治绝经前后月经紊乱的理法方药，同时阐述应用此理论的临床价值并拓展臨证选方用药，以期对临床诊治提供一定的指导意义。

1 “经水出诸肾”理论内涵

月经，是胞宫定期排泄的血性物质，是性成熟女性的生理现象［1］。《素问·上古天真论》载：“女子七岁， 肾气盛……七七任脉虚……故形坏而无子也。”系统讲述女子生长、成熟、衰老的过程及月经形成、行经、绝经的生理变化。《医学正传》中提及“月经全凭肾水施化。”故经水按月来潮与肾、天癸、气血、经络、阴阳消长之间协调作用密切相关。

1.1 肾的生理功能 《素问·六节藏象论》言：“肾者，主蛰……其华在发，其充在骨。”肾脏主贮藏精气，精气盛则促进生长发育成熟，外显于毛发润泽、筋骨强壮，且月经来潮与肾主闭藏密切相关。精气充实，肾气开阖有度则利于肾主生殖的生理功能。

1.2 肾与天癸 “二七”精气盛，天癸成，经以时来。反之，肾中精气不足，阴阳亏耗，则非其时见其血。傅青主云：“且经原非血也，乃天一之水……所以谓之天癸。”肾阳不足，气化不利，天癸则未全化赤为经血，见经前期或经期可见白色、黄色或粉色的分泌物；肾阴亏虚，阴液不足，天癸未成，分泌物减少［2］。

1.3 肾、气血、经络与经水紧密联系 《黄帝内经》云：“妇人之生，有余于气，不足于血。”后世医家在对妇人月经病诊治过程中更深刻认识到气血的重要性，《妇人大全良方》云：“妇人以血为基本。”气血不足可见血枯经闭，气郁血热可见血崩之证，气血调和是经水按月而见的中心环节。肾调控人周身气血，《冯氏锦囊秘录》谓：“气之根，肾中之真阳也；血之根，肾中之真阴也。”气血下注于冲任、胞宫则经以时候，如此则肾、气血、经络与经水形成密切关联。“冲为血海”“冲为十二经脉之海”，冲脉汇集周身之血下注胞宫使其满溢；“任主胞胎”“任为阴脉之海”，主司一身阴液，任脉充盈、顺畅则月事以时下，促进孕育。王冰注《黄帝内经素问》云：“肾为冲任之本。”即肾气盛，冲任通。

1.4 肾为一身阴阳之本 肾阳生五脏之阳；肾阴滋五脏之阴。肾中阴阳有序转化，重阴必阳、重阳必阴，则胞宫按月行经。肾为阴阳之本，即经本于肾。临证中注重阴阳转化，调周论治。行经期重在活血调经；经后期重在滋阴养血；经间期重在重阴转阳；经前期重在补肾助阳［3］。阴阳消长转化失衡，女子经血非时而行，则形成崩漏，即《黄帝内经》所讲：“阴虚阳搏，谓之崩。”月经按月而至，依赖于肾阴、肾阳的充实、平衡，这种充盈稳定的状态同时为阴阳转化、胞宫周期变化的物质基础。阴阳二气互根互用、交感互藏，病程日久，阴阳俱损，故遣方用药需阴中求阳、阳中求阴。

2 围绝经期月经紊乱期的发病机制

2.1 西医发病机制 月经紊乱是围绝经期的常见症状，2012年国际生殖衰老分期协作组再次核准推荐的生殖衰老分期标准把月经周期变化作为女性生殖衰老变化中主要临床指标［4］。卵巢功能不足，卵泡对垂体促性腺激素敏感性下降，卵泡数目少，发育欠成熟，黄体功能不足或无黄体，导致月经不规则。亦有部分妇女因子宫内膜长期受雌激素作用而无孕激素拮抗或子宫内膜不规则脱落、黄体功能不足等情况而出现经量过多，经期延长、淋漓不净，周期紊乱，甚者因出血时间长、经量多而致重度贫血，此类患者应积极干预治疗，使其平稳度过围绝经期。通过实验室检查可进一步明确诊断及评价卵巢功能，绝经过渡期血清FSH＞10 U/L，提示卵巢储备功能下降；闭经、FSH＞40 U/L且E2＜10～20 pg/mL，提示卵巢功能衰竭［5］。除生理功能衰退，围绝经期女性生殖器官病变常伴月经紊乱，如：子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌等，临证需鉴别。

2.2 中医发病机制 女子七七，精气亏耗，天癸衰少，冲任亏虚，经断无子。肾中阴阳转化有序则经以时来。行经期重阳转阴；经后期阴渐长至“重阴”；经间期重阴转阳，氤氲之时；经前期阴阳俱盛。故年老体衰、肾精气不足之时，影响月经阴阳转化，出现不同表现的月经紊乱。傅氏曰：“盖胞胎居于心肾之间，且上属于心而下系于肾。”故心肾对胞宫藏泻有序具有重要意义，如心肾失交可选夏桂成教授心（脑）-肾-子宫生殖轴调治，使心肾交合以复胞宫藏泻。

3 “经水出诸肾”于围绝经期月经紊乱具体应用分析

《傅青主女科》言：“盖经调则无病，不调则百病从生。”女经调对于妇人病的诊治具有重要意义，临证需谨查病机，审其不调之因，继而用药，方能见效。在调治月经方面，傅青主提出“经水出诸肾”“肝肾子母相关”等理论，同时针对媪妪经乱，傅青主在重视“肾”的基础上提出更适用于年老妇人的临床理论思想及辨证用药，使治疗媪妪经乱更加有的放矢。同时，针对妇人血海有热、肝郁化火、外伤瘀血等所致的崩漏之证，傅氏均有对应的治法方药，对临床治疗具有指导意义。

3.1 年老血崩 妇人年老肾精亏虚，天癸乏源，加之不节房事，使肾中相火妄动，邪热迫血妄行，而成血崩之证。针对年老血崩，傅青主首用加减当归补血汤塞其流，重用黄芪，一则补气摄血，意为“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。其二，气能生血，阳生阴长；当归生血活血，无瘀血之碍则新血速生，又畅通气分，气血所归有方；三七根末为止血圣药；桑叶滋肾阴，兼敛收。全方急则塞流治标，大补气血，滋肾止血。流血减少，“澄源”并嘱闭关守寨。然欲使血崩一去不复，尚需补益肝肾、固护阴精，遂加熟地黄；脾胃为后天之本，白术甘补脾、温和中，精血生化有源，山药补脾养胃、生津、补肾；麦冬养阴、生津、清心；北五味性敛、生津、补肾。全方滋肾填精、凉血止血。如孀妇年老血崩，必由气冲胞宫，加杭芍炭柔肝養血止血，贯众炭清热凉血止血，以此详之，为固本善后以复旧，年老血崩之证可获良效。临证需审视有无癌肿等器质性病变。近代医家张锡纯、岳美中在治疗崩漏之时善用加减当归补血汤治疗，且颇具心得，疗效明确。本方适用于本为肾精不固，标为气血亏虚者［6］。

3.2 年老经水复行 年老经水复行非精满化经，实为天癸衰竭、肝不收藏、脾不统摄。治之秉“经水出诸肾”思想，结合媪妪的特殊生理状态，首大补肾水，肾阴得充，肝为肾子、肝肾同源，肝得濡养则肝气舒缓，复得收藏；肝杀伐之气骤减，乘脾之势得缓，脾复健运，统摄有道，妇人泄漏则止，方选安老汤。熟地黄、山茱萸为“调肝”常用药对，熟地黄滋补肝肾，益血养精，山茱萸温肾涩精，二药相伍滋肾养阴，固涩精气［7］；阴不足者，补之以味，选阿胶之甘补益阴血；当归补血调经；黄芪、党参、白术入中焦，健运后天之本，使血生有源、统摄有度；蛤粉、黑芥穗、木耳炭另加贯众炭以收涩止血，引血归经；香附疏肝解郁调经；甘草协和诸药，使之不争，并通行十二经脉，诸药相配，调气和中。全方调补肾肝脾三脏，滋肾养阴，大补气血。夏桂成教授治疗老年经水复行兼见气血亏虚者，在排除恶性肿瘤前提下，方选安老汤，疗效确切［8］。

4 验案举隅

患者，女，44岁，2021年6月10日初诊。主诉：月经不规则2月余，阴道不规则流血9天。既往月经规律，已婚，孕1产1，已避孕。2月前因工作劳累出现月经紊乱，9天前阴道不规则出血，期间未系统治疗。现症：阴道流血，量中，色淡质稀，无痛经伴胸闷气短，体倦乏力，腰膝酸软，四肢不温，寐差，纳可，二便可。舌质淡、苔薄白、脉沉细弱。血常规检查：未见异常。妇科彩超未见明显异常，子宫内膜厚：5.3mm。诊断：崩漏（肾气不足，气血亏虚证）。以加减当归补血汤为主方治疗。药用：炙黄芪30g，当归6g，桑叶10g，三七根末9g，熟地黄10g，山茱萸10g，艾叶炭9g，侧柏炭10g，酸枣仁15g，茯神10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。奏急则塞流治标。7剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。变化随诊。

7日后复诊，患者于服药后第6天阴道流血止，睡眠明显改善，体倦乏力，腰膝酸软症状仍在。予初诊方去艾叶炭、侧柏炭，煅龙牡改生龙牡，熟地黄加至15g，加白术12g，山药25g，党参25g，麦冬10g，北五味子6g。10剂，水煎服，服法同上。1月后随访，患者服药期间未出现阴道流血，月经来潮后经期正常，无明显不适，嘱患者避免劳累熬夜，保持心情舒畅。

按：该患者肾气不足，气血亏虚。选方加减当归补血汤加熟地黄、山茱萸以补气养血，滋肾止血；加艾叶炭9g、侧柏炭10g，收敛止血力强；加酸枣仁、茯神、煅龙牡，其一安神效佳，不寐得治，阴血得养；其二，煅龙牡收涩力强，以助止血。复诊血止，去艾叶炭、侧柏炭，上方改为生龙牡；补肾填精防崩漏再复，熟地黄加至15g；并加白术、山药、党参补精之味；麦冬养阴血、制热扰；北五味滋肾阴，敛肾气。

5 从“经水出诸肾”调治月经紊乱临证选方

《傅青主女科》血崩门中立方7首，除加减当归补血汤外，妇人冲脉有热兼见阴虚，选方清海丸以清凉血海止血；妇人情志不畅，肝郁化火所致郁结血崩，可选平肝开郁止血汤以解郁清热，行血止血；妇人血虚，虚阳浮越之虚火而见血崩昏晕者，方选固本止崩汤以补气血，兼补火以防血凝碍气血化生；妇人妊娠，气血不足加之行房不慎致血崩损胎，方选补益气血，补肾安胎之固气汤；妇人不慎房事，交感血崩，病势迁延，方选引精止血汤引旧日之精外出，共奏健脾益气、补肾止血；妇人外伤所致恶血下流如血崩者，以活血祛瘀止痛，方选逐瘀止血汤。其用药特点重视肾脏，兼顾肝脾，以补肾填精，柔肝养血，健脾益气为主。其中共用药32味，熟地黄出现4次，山茱萸、人参出现 3 次，注重补肾益精［9］。《傅青主女科》调经门中所载14种月经病的证治，均含有补肾益精之药，临证从“肾”论治月经病为首要治法。

岭南罗氏流派治疗崩漏重视从“肾”论治，血崩急症选补肾健脾摄血之二稔汤；流血减少，淋漓不断时用滋阴固气汤以滋阴扶阳、补肾固本；复旧期用补肾调经汤固护冲任、调经复旧［10］。刘永惠教授重视从“肾”治疗血崩，肾中阴阳亏虚为本，肝脾亏耗为标。治疗重视“补肾为先”，强调肾中阴阳协调，临证根据崩漏不同时期采用补肾法，结合健脾疏肝，选方用药，肾阳不足者以五子衍宗丸加减，肾阴不足者以加味清经汤加减［11］。

6 小结

围绝经期月经紊乱是女性更年期常见症状，给妇女精神、心理造成极大困扰，甚者伴有重度贫血等严重并发症。治疗遵傅氏“经水出诸肾”思想，从“肾”论治为首要法则。肾精亏虚，相火妄动之崩漏，急用加减当归补血汤以塞其流；继澄源，嘱以闭关守寨；后加补精之味固本复旧。年老经水复行者，审其无癌肿之故，以大补肾水为基，调补肝脾气血，可冲任固摄、血止经调。

血崩之证属妇人急重症，虽病因病机冗杂，但针对内伤所致崩漏，傅氏均注重“肾”的调治，持“经水出诸肾”思想，化繁为简，万法归一。补肾调经的同时也应重视肝、脾功能的正常，使肝疏脾健。傅氏的理法方药在今日临床施治中仍具重要意义，细细参悟，可获佳效。

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（收稿日期：2022-06-02 编辑：陶希睿）