王毛毛 袁雪晶

【摘 要】

咳嗽变异性哮喘是世界范围内公认的慢性咳嗽常见原因，目前被认为是一种缺乏喘息或呼吸困难症状的哮喘表型，因其病理机制尚未完全明确，故西药疗效欠佳。中医诸多医家认为儿童咳嗽变异性哮喘与“脾”密切相关，从脾辨治其有独特优势。文章就从“脾”论治儿童咳嗽变异性哮喘的理论基础、治疗方法、现代研究进展等方面的文献进行综述，旨在为日后能够发挥中医优势治疗本病提供依据。

【关键词】

儿童；咳嗽变异性哮喘；脾；中医治疗

【中图分类号】R256.12   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）05-0048-04

A Review on the Treatment of Cough Variant Asthma in Children from Spleen

WANG Maomao1 YUAN Xuejing2*

1.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China;

2.Jiangsu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China

Abstract：

Cough variant asthma is recognized worldwide as a common cause of chronic cough.Currently，it is considered as an asthmatic phenotype with symptoms of lack of wheezing or dyspnea.The pathological mechanism of cough variant asthma has not been fully clarified，so the efficacy of western medicine is not good.Many doctors of Traditional Chinese Medicine believe that childrens cough variant asthma is closely related to the spleen，and it has unique advantages to distinguish and treat it from the spleen.This article reviews the literature on the theoretical basis，treatment methods and modern research progress of treating children cough variant asthma from “spleen”，aiming to provide the basis for the future treatment of cough variant asthma with the advantage of Traditional Chinese Medicine.

Keywords：

Children;Cough Variant Asthma;The Spleen;TCM Treatment

咳嗽變异性哮喘（cough variant asthma，CVA）亦称过敏性咳嗽或隐匿性哮喘，属儿童非特异性慢性咳嗽之一。临床以晨起或夜间阵发性咳嗽为主要表现，多因冷空气、刺激性气味或运动等诱发或加重，多伴有个人或家族变应性鼻炎、湿疹或其他过敏病史等［1］，病程常超过4周，患儿往往无感染征象，胸片及常规检查均无明显异常，严重影响患儿日常生活及学习，被认为是儿童慢性咳嗽的主要原因［2］。有研究［3］发现若不给予治疗约30%～54%的CVA患儿可发展为典型哮喘。 现代医学认为儿童患CVA机制类似于哮喘，与气道慢性炎症、气道高反应及气道重塑相关［4］，用药以支气管扩张剂及糖皮质激素等为主，治疗期间由于依从性不高，且存在停药后易复发等缺点，临床疗效整体欠佳。中医古医籍中并无CVA病名，根据其症状，医家多将CVA归为中医学“内伤咳嗽、久咳”等范畴，《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》曾言：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不病不咳不喘”，指出咳责之于肺，久咳责之于脾，临床从“脾”辨治儿童CVA在咳嗽症状缓解及远期疗效上亦有独特优势。笔者从“脾”论治儿童咳嗽变异性哮喘的中医理论基础、治疗方法、现代研究进展等方面的文献进行总结分析，综述如下。

1 从脾论治儿童CVA的理论基础

1.1 脾气不足，土不生金 小儿“脾常不足”，且脾为后天之本，气血生化之源，若脾土健旺，运化功能正常，肺金得母充养，则肺气宣降有力，气机循环有序；若脾胃生化乏源，母病及子，则土不生金，肺金失于濡养，肺卫不固，宣降失司而咳，此即“土衰不生金气”，正如《医方集解》曰：“脾者，万物之母，肺者，气之母也，脾胃一虚，肺气先绝。”

1.2 脾虚生痰，痰湿阻肺 《医学衷中参西录》中述：“中气不旺，胃气不能息息下降，而乘虚上干，致痰涎并随逆气上并。”《幼科发挥·肺所生病》中指出：“饮入于胃，脾为传化......虚者不能运化精悍之气以成荣卫，其糟粕之清者为饮，浊者为痰，留于胸中，滞于咽嗌，其气相搏，浮涩作痒，介介作声，而发为咳嗽也”。小儿常因饮食不节、情志不遂或他脏及脾等致脾虚失运，无法正常升举布散津液，则津反为痰，痰湿聚而上渍伏藏于肺，遇外邪引动则伏痰阻塞肺络，致肺气宣肃无权而咳，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。

1.3 脾阳不足，肺金不利 《素问·咳论》记载：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。”描述寒邪随饮食入胃，损伤中州脾胃阳气，寒气随经络上传于肺，肺气感邪失宣而作咳，亦如《素问·咳论篇》：“感于寒则受病，微则为咳......乘至阴则脾先受之。”外感寒邪或过食生冷等均可致小儿脾阳不振，温煦失职则寒湿内停，化痰成饮阻滞肺络而作咳。

1.4 饮食停滞，痰食互结 《脉因证治》曰：“食滞中焦，不能运化，成痰成饮，痰火上升，则咳嗽之症作矣。”而《幼科铁镜》又云：“有停饮做痰者，由儿乳失宜，致脾胃不和，停滞其饮不散，留结成痰，若随气上干于肺而嗽者，此为痰嗽。”小儿脏腑娇嫩，生长发育迅速，但脾胃发育尚未成熟，若饮食不知节，过食肥甘厚腻之品，脾胃纳运功能失衡，出现食积不化，聚湿成痰上贮于肺，壅塞气道，使肺气不宣而咳，病势缠绵，则久咳不已。

2 从脾论治儿童CVA的临床运用

2.1 益气健脾，培土生金 《医学心悟》记载：“久咳不已，当补脾以生金，土旺金生......咳嗽自愈”。《临证指南医案》亦指出：“劳损咳嗽，用建中法得效。乃无形之气受伤，故益气之药气醇味甘，中土宁，金受益。”临床按照“虚则补其母”的治则，运用培土生金之法治疗儿童CVA常获良好的临床疗效。如陈华［5］结合小儿体质、疾病证候，主张因时因地、分期论治小儿CVA，重视CVA后期以顾护脾胃、培土生金为要，从根本调理患儿体质，避免疾病复发，每每获效。何玉玲等［6］总结范梅红教授在临床中应用自拟中药方（茯苓、生白术、陈皮、黄芩、炒苦杏仁、紫菀、百部、鱼腥草、款冬花、白前、射干、桔梗、牛蒡子、五味子各8g，姜半夏、炙甘草各6g，炙麻黄5g，细辛2g）治疗小儿肺脾两虚型CVA的临床经验，其治疗此病结合小儿实际情况，从肺脾出发，辨证审因论治，疗效颇佳。孙利丽等［7］研究培土生金法对小儿咳嗽变异性哮喘的干预作用，将76例CVA肺脾气虚型患儿随机分为对照组和治疗组，每组各38例，治疗组采用沙丁胺醇片联合变通黄芪膏（生黄芪20g，生山药15g，桔梗、炙甘草、白茅根、白扁豆各10g熬膏后加入蜂蜜50g）温服，对照组给予沙丁胺醇片联合孟鲁司特，治疗后治疗组患儿中治愈25例，有效12例，无效1例，对照组治愈21例，有效13例，无效4例；对比咳嗽缓解时间，治疗组早于对照組，且停药6个月、12个月后咳嗽复发例数及转化为典型哮喘例数均少于对照组；患儿血清IgG、IgE呈显著变化（P<0.05）。以上研究表明“培土生金”法治疗儿童CVA具有良好的近远期疗效，同时配伍各种理气化痰药，在缓解患儿咳嗽的同时，也能较好地改善患儿体质。

2.2 运脾化痰，理气止咳 《医宗必读》云“脾为痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”，据此CVA的治疗常以运脾化痰、理气止咳为治则。张惠霞等［8］采用运脾化痰的麻杏二陈汤加减联合孟鲁司特钠咀嚼片治疗小儿咳嗽变异性哮喘，采用随机数字表法将138例CVA患儿分为对照组和观察组各69例，予对照组沙丁胺醇气雾剂联合孟鲁司特钠咀嚼片，观察组在对照组基础上加用麻杏二陈汤加减治疗（麻黄、杏仁、陈皮各6g，莱菔子、茯苓各10g，法半夏8g，细辛、甘草各3g）。结果显示：观察组总有效率为84.06%，显著高于对照组（P<0.05）；治疗后两组IL-5、IL-13、CRP、白三烯B4、白三烯C4、白三烯D4水平低于治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05）。万军等［9］观察二陈汤合三子养亲汤加减治疗儿童痰邪蕴肺型CVA临床疗效，观察组口服二陈汤合三子养亲汤加减配方颗粒（地龙、僵蚕、清半夏、茯苓、紫苏子、化橘红、白术、白芥子、莱菔子、各10g，生龙骨、生牡蛎、炒薏苡仁、太子参各15g，甘草5g），对照组口服安慰剂颗粒，结果显示患儿症状积分低于同期对照组，观察组总有效率为96.55%，显著高于对照组的82.76%，复发率68.97%，显著低于对照组84.48%（P<0.05）；治疗后观察组患儿咳嗽缓解及消失时间显著短于对照组，且EOS、IL-4、IL-5、IL-13、FeNO水平显著低于对照组，IL-12、PD20水平显著高于对照组（P<0.01）。以上研究说明“运脾化痰、理气止咳”法可控制咳嗽症状，但诸药结合使用是否可减轻气道炎症反应和AHR等，有待进一步研究观察。

2.3 温阳健脾，宣降肺气 《小儿病源方论·养子真诀》云：“若脾胃全固，则津液通行，气血流转，使表里冲和，一身康健。”解释了脾阳足则肺气升降正常，周身气血运行通畅。万军等［10］探究小青龙汤加减治疗CVA患儿外寒内饮型80例，两组均应用吸入剂，观察组在使用吸入剂的同时联合小青龙汤加减，治疗后观察组总有效率为95.0%，明显高于对照组的75.0%，且各症状积分及复发率显著低于对照组（P<0.05）。曾宪妮等［11］用温肺化饮法内外合治60例寒饮伏肺型CVA患儿，随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组予温和灸（选穴：双侧脾俞、肺俞、大椎）结合苓甘五味姜辛汤（细辛3g，五味子6g，甘草、干姜各9g，茯苓12g），对照组口服孟鲁司特钠片治疗，结果显示治疗组总有效率为96.67%，显著高于对照组80.00%（P<0.05）。以上研究通过化裁苓甘五味姜辛汤、小青龙汤等求证临床应用“温阳健脾”之法治疗小儿CVA疗效颇佳，但具体机制尚未明确，临证选方用药还需辨证论治。

2.4 醒脾消食，化痰止咳 《幼科铁镜》曰：“小儿之病，多由乳食未化，即或六淫相干成病，亦必兼宿食。”临证以醒脾消食、化痰止咳为治则。黄莉莉等［12］观察加味三子养亲汤治疗小儿CVA食滞痰壅型疗效，将患儿经随机数字表法分为对照组和观察组各64例，对照组患儿接受口服特布他林联合孟鲁司特方法，观察组患儿在对照组基础上加入加味三子养亲汤治疗（夏枯草、浙贝母、白芥子、紫苏子、莱菔子各10g，牡蛎20g），痰浊甚者加法半夏、 瓜蒌各10g，热甚者加黄连、黄芩各9g）。治疗后观察组患儿血清中IL-10、IL-13、TNF-α、EOS的水平显著低于对照组，同时疗效分级及总有效率均优于对照组，且各组数据检测结果均具有临床统计学意义（P<0.05）。王津［13］选取30例小儿CVA采用加味三子养亲汤进行治疗，30例患儿前期均使用抗生素及止咳剂，治疗后发现效果不显，其中19例使用支气管扩张剂后可使咳嗽症状缓解，后期采用加味三子养亲汤（半夏、枳壳、蝉蜕、地龙、白芥子、葶苈子、苏子、莱菔子）。随证加减：咽痛者加板蓝根，痰多黄稠加天竺黄，便秘加熟大黄。治疗后发现总有效率高达93.33%。以上研究证实采用三子养亲汤加减治疗CVA食滞患儿，可有效提升疗效且有抑制全身炎症的作用，但关于加味三子养亲汤的具体作用机制有待后续深入研究。

3 从脾论治CVA的实验研究

目前尚未完全明确小儿CVA的病理过程及发病机制，学者普遍认为是炎症细胞、炎症介质和细胞因子等多种因素综合影响，共同促进本病的非特异性慢性炎症反应［14］。现代医学对于中医通过调脾治疗全身各种疾病的机理做了大量研究。由于微生物菌是人体免疫系统发育和平衡的关键，当肠道菌群紊乱时，能引起人体呼吸道和肠道免疫应答反应，因此“微生物-肺-肠轴”学说可以从微生物角度理解中医脾胃，研究亦发现肺病患者大多存在肠道菌群结构失调的趋势，调脾方药也可以借助“微生物-肺-肠轴”通道，通过调节肠道菌群而达到治疗肺系疾患的目的［15-16］。在调脾方药治疗CVA的研究报道中，“培土生金”法、加味参苓白术散等均能抑制炎症反应、增强机体免疫力及改善肺部菌群，实现缓解咳嗽的目的。郭佳丽等［17］探究培土生金穴位贴敷对CVA患儿免疫球蛋白及T淋巴细胞亚群的影响，研究发现应用培土生金穴位贴敷能改善CVA患儿细胞及体液免疫功能，提高患儿肺功能中FVC指标及其抗过敏、抗炎作用。莫珊等［18］观察培土生金穴位贴敷治疗对儿童咳嗽变异性哮喘的临床症状及IgE的影响，发现临床疗效显著，且在降低IgE水平的同时还可提升患儿细胞免疫及体液免疫功能。唾液免疫球蛋白为分泌型免疫球蛋白（sIgA），是机体黏膜免疫系统最主要的抗体，亦有sIgA是“脾在液为涎”的重要组成部分之说。刘薇薇等［19］研究基于“肺-脾-大肠”轴的培土生金法可干预咳嗽患儿唾液sIgA黏膜免疫，结果发现参苓白术颗粒可显著提高咳嗽患儿唾液中sIgA水平，从而增强患儿气道和肠粘膜的免疫功能。李丽梅等［20］研究加味参苓白术散联合复方甲氧那明治疗咳嗽变异性哮喘，能够有效减轻CVA患者的咳嗽症状，显著降低患者血清中嗜酸性粒细胞计数水平，认为其机理与加味参苓白术散抗过敏、抑制炎症及调节免疫等作用有关。

4 小结

CVA作为儿童常见慢性病，发病率呈逐年上升趋势，较多医者依据“四季脾旺不受邪”的观点，从脾论治CVA展开大量的研究和探索，虽然理论知识得到极大丰富，临床应用也得到有效指导，但也有不足之处，如研究的样本量过少，疗程较短，在论治前期未排除患儿使用其他影响结果药物的情况等，需日后继续完善研究。另一方面，有研究［21］表明，将针刺作为治疗CVA的辅助手段疗效显著、复发率低，且在改善肺功能指数和免疫炎症方面具有积极意义。但考虑其治疗儿童CVA时的具体操作及安全性，今后从脾论治CVA的过程中，如何联合针刺治疗有待继续研究。

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（收稿日期：2020-07-02 编辑：刘 斌）