国医大师张震“一体两翼”疏调气机思想在睡眠障碍中的临床运用

2023-06-26苏有琼田春洪张震林德潮易小玲付乐良

云南中医中药杂志 2023年4期

苏有琼田春洪张震林德潮易小玲付乐良

摘要：“一体两翼”的疏调气机治疗理念，是国医大师张震老根据中医学肝、脾、肾等藏象之间功能紧密联系的理论，结合其本人长期临证诊疗的心悟而逐步形成的。从不寐的病因、病机、用药等方面，通过经典病案分析，简要介绍国医大师张震“一体两翼”疏调气机思想在睡眠障碍中的临床运用。

关键词：睡眠障碍；一体两翼；临床运用

中图分类号：R256.23 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）04-0022-04

张震是云南省第一位国医大师，享受国务院政府特殊津贴的优秀科技人才。任国家自然科学基金委员会中医药与中西医结合学科评审成员，中华全国中医药学会（现中华中医药学会）中医理论研究委员会委员，中国中西医结合学会理事及中国中西医结合学会中医外语专业委员会委员等职。2020年始任中国中医科学院学部委员。

国医大师张震老根据中医学中肝、脾、肾等藏象的相互间功能紧密联系的理论，通过七十余年长期临证诊疗心悟，逐步形成“一体两翼”疏调气机治疗理念^［1^］。现以不寐举例分析。

睡眠障碍（insomnia）通常指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验^［2^］，睡眠障碍常与其他健康问题相伴。睡眠障碍属于祖国医学的“不寐”范畴，主要表现为睡眠时间和睡眠深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐^［³^］。不寐的辨证分型主要包括肝火扰心、痰热内扰、心脾两虚、心火炽盛、心胆气虚、心肾不交等^［⁴^］。

国医大师张震老首次提出了“疏调人体气机”一体两翼的治疗平台^［5^］，深入研究不寐症的病机要点，结合七十余年的临证经验，自拟了治疗睡眠障碍的有效经验方，详细分析其病机，辨明其证候，补其不足，削其有余，从而疏调人体气机，调和人体的阴阳，从而到达宁心安神，祛除病邪的作用，助患者恢复正常的睡眠。

1 肝脾肾与不寐病因病机的关系

1.1 肝与不寐病因病机的关系

1.1.1 肝主疏泄肝主疏泄，其气升发，肝性喜条达而恶抑郁。疏调气机的核心或关键在于疏肝理气，调整、激活、恢复肝的正常疏泄功能，从而保持人体气机的条畅运行。《伤寒论》中提到“怅怏不得眠”，“怅怏”是一种郁郁寡欢的精神状态，目前人们在工作、学习、生活等多方面压力下，容易产生担忧、恐惧、恼怒、烦躁、焦虑等等诸多情绪，这些情绪常常可能引起气机的宣泄不畅从而导致不寐的发生^［6^］，说明了人体肝的疏泄功能正常，气机调畅，全身气机运行正常后则能入寐。《景岳全书》指出“寐主乎阴，神其主也。”。睡眠障碍是人体卫气的昼夜正常循环受到障碍，失去平衡，从而导致不寐病的发生^［⁷^］。国医大师张震老认为，目前社会生活节奏非常快，压力也随之很大，人们的生活也受到非常大的影响，肝郁之证也常常容易发生，致使人体气机不畅，化火伤阴，心神不宁。张震老首次提出了“疏调人体气机”这一个一体两翼的治疗平台，深入研究了不寐症的病机要点，张震老明确指出肝的疏泄功能正常，则人体气机调畅，各脏腑的活动正常，气血冲和，则心神得养。若人体情志不畅，肝失疏泄，则气机郁滞，气郁化火，火扰心神，神不安则发为不寐^［8^］。

1.1.2 肝主藏血肝主藏血，肝的功能正常，储藏血液功能正常，从而能提供人体活动的所需。肝发挥其濡养脏腑、维持人体相应功能的作用。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”肝除具有储藏血液的功能外，还具有依据机体的需要，调节循环血量的作用。当人的机体处于安静休息的状态，或睡眠状态时，所需的血量减少，部分血液回流到肝，肝将其贮藏起来；而当人体在工作，或着剧烈活动的时候，机体所需血液量增加，血液则由肝脏输送到全身，以供各个组织器官需要，维持机体正常的功能。《灵枢》曰：“冲为血海”，强调冲脉气血充足对人体的重要性。《灵枢》又云：“肝藏魂，血中舍魂。”^［9^］说明了肝的藏血功能正常，则魂有所舍。若肝藏血的功能失常，魂不能藏于肝，则会寤寐失常，多表现为多梦、梦游、易惊等病理症状，而发为不寐。魂必须依赖血液的正常输布与贮藏才能保证神志活动的正常，使白天精神意识机敏，夜间能安卧^［10^］。

1.2 脾胃與不寐病因病机的关系脾胃位居于人体的中焦，为“后天之本”，脾主运化、升清，脾为“气血生化之源”，主统血，调和营卫，脾气健运则能生化气血精微，水液代谢才能得到调节，全身各脏器才能得以濡养，气血调畅，心神得养，则寐而安。

1.2.1 斡旋阴阳脾主升清，胃主降浊，人体的阴阳之所以能交通依赖于脾胃升降。脾气升则肝肾之气亦升，胃气降则心肺之气亦降，心火依赖于脾胃的升清将浊功能下温肾水，肾水须赖脾胃转枢之上升之趋上滋心火^［11^］。清末《张聿青医案》中记载：“水火不济，不能成寐，人尽知之。不知水火的不济，非水火之不欲济也，有阻我水火相交之道者，中枢是也。”脾胃功能虚弱，健运失司，则无力运化水谷精微，或表现为食滞胃脘，脾虚则易健运失司，易生痰生湿，痰湿内蕴，阻滞中焦，水火不能互济，故人不得安寐。

1.2.2 调和营卫《黄帝内经》首先指出了不寐的原因。《营卫生会》篇有云：“日入阳尽而阴受气也，夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴”等，说明了不寐是人体昼夜阴阳自然交替失衡所致。是人体卫气的昼夜循环功能受到阻碍，失去了平衡，因而导致了失眠发生^［7^］。《灵枢-大惑论》提出“卫气者昼行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”。说明营卫之气均来自于脾胃运化的水谷精微，营气是行于脉中而具有营养作用的气。因其富有营养，在脉中营运不休。卫气是指防卫免疫体系及消除外来的机体内生的各种异物的功能，包括机体屏障、吞噬细胞系统、体液免疫、细胞免疫等。卫气虽行于脉外，但仍然依傍着脉道而运行，其运行与昼夜变化及寤寐有关。白昼人寤，则行于阳；黑夜人寐，则行于阴。脾胃功能健运，则气血生化充足，营卫之气化生有源、运行正常，则昼精夜瞑，运行正常。

1.2.3 五脏藏神的关键《景岳全书》总结指出“寐主乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”。神是调控睡眠的主导，神静入舍则寐，神失所养或神受邪扰导致神不入舍，则不寐^［11^］。气血是化生精神的物质基础，故气血的多少，与人的精神状态息息相关。气血充盛，则神志精明；气血不足，则精神萎靡。《黄帝内经》有云：“神者，血气也”，人体的精神活动是否能正常运行，要以气血的功能活动为前提。若气血生化障碍，运行、输布失调，则可影响神的活动。临床上，当心血不足的时候，可表现为失眠的症状；若过用精神，则又会暗耗气血，导致气虚、血虚，或气血两虚，故心神失养，发为不寐。五脏藏精而化生神。《黄帝内经》云：“肝藏血，血舍魂”；“心藏脉，脉舍神”；“肺藏气，气舍魄”；“肾藏精，精舍志”；“脾藏营，营舍意”。这里的神、魂、魄、意、志，都是属于人的精神活动范畴，但它们又是分别依赖于五脏所藏的物质基础，也就是血、气、脉、营、精，说明了五脏功能正常，精气充足，则人的精神充沛，神有所养，才能安睡。

1.3 肾与不寐病因病机的关系

1.3.1 肾藏精《素问·六节藏象论》有云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。肾在人体位居下焦，为“先天之本”。肾主藏精，即肾有固摄封藏人体精气的生理功能，肾中所藏之精分为先天之精和后天之精。先天之精又称为生殖之精，禀受于父母，与人的生育繁殖息息相关。后天之精又称为脏腑之精，是由人体脏腑化生的水谷精微而成，主人体的生长发育。肾藏精，一是藏五脏六腑的水谷之精气（为“后天之精”），后天之精是滋养人体各个组织器官并促进人的机体生长发育的基本物质；二是储藏肾脏之精（即“先天之精”），这是人体生育繁殖的最基本的物质基础。肾为人体的先天之本，肾主藏精，五脏之精气旺盛，肾精的生成、储藏和排泄才能保持正常。《灵枢 · 经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾精不足，不能濡养清窍，髓海空虚，则脑失所养，难以入眠。故脑髓充盛与否与肾精的关系密切，并直接影响睡眠等与情志有关的活动^［12^］。

1.3.2 肾藏志《灵枢·本神》有云：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志。”“肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五脏不安”。明确指出了人的一部分精神活动和肾中之精的密切关系。“志”是属于五神之一。说明精是人体生命活动（包括情志活动）的物质基础。肾藏志是对情志活动的高度总结，能够调节、控制各种心理活动和行为活动。目前社会生活节奏非常快，人们的压力也随之很大，失眠不仅仅是生理失常，也可由心理原因导致^［12^］。肾主藏精，肾精不足，调节控制人体心理活动和行为功能失常将会引起情志的异常，肾精的盛衰决定着“志”的有余或不足。肾作为志的载体，有着承载、固守和滋养志的作用，肾精受损会直接累及到志病^［¹³^］。情志失调，则难以入睡。

2 “一体两翼”疏调气机思想

国医大师张震老提出的“一体两翼”疏调气机思想，以疏肝调气作为治疗异常气机的主体，同时将健脾补肾、维护先天和后天之本作为调摄的两翼作辅佐，体现了对于人体气机失常病证的一种较为全面的治疗理念。肝在五行中“属木”，性喜条达而恶抑郁；且又为“刚脏”。因为从汉宇的形意结构来看，张老认为：“月”旁为肉，“干”字好似一柄剑，肝好似人体内部的一柄肉质宝剑，而一剑在体便具有干预它脏活动的势能。当肝脏处于正常状态时，肝有调节人体情志、疏利气机和胆液、疏调月经、疏通三焦等的作用^［14^］。肝作为刚脏，体阴而用阳，体柔而用刚，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，可助人体气机的疏调畅行，肝又主藏血、主升发，脏腑经络冲任之血都来自于肝。脾主运化水谷的精微以濡养全身，脾为后天之本，能化生气血。肾主藏精，肾为先天之本，是人体生命之源。若脾失健运，水谷精气生化无源，肾精不足，水不涵木，肝失濡养，则肝的疏泄之力失常。故健脾可开益气之源，补肾能够滋水养肝，于疏肝之同时宜结合补肾健脾，非单纯之疏肝理气便可一举达到疏调整体气机之目的^［14^］。

3 典型病案

患者李某，女，57岁，于2022年1月6日初诊，主诉：眠差多梦2月。现症见：睡眠差，夜梦多，情緒不佳时加重，头昏，烦躁不安，偶有心悸，自汗出，纳呆，精神差，大便难解，小便调。舌红，苔白，中根部腻，脉细。中医诊断：不寐病，中医证型：气机失调，中医治则：疏调气机，方药：疏调汤安神汤加减，方药如下：生龙骨30 g（先煎），琥珀10 g（先煎），北柴胡10，郁金10 g，当归15 g，白芍10 g，丹参15 g，川芎10 g，枳壳10 g，桑寄生15 g，酒续断15 g，百花舌蛇草10 g，百合30 g，酸枣仁30 g，钩藤15 g后下、蝉蜕10 g，蒺藜10 g，沙苑子10 g，肉苁蓉20 g，谷精草10 g，麦冬15 g，香附15 g，延胡索15 g，薄荷10 g，甘草10 g。3剂，煎煮方法：温水浸泡1 h，第一次煎40 min，药汁倒入容器；第二次煎30 min，药汁倒入容器内，与第一次的药汁混匀；第三次煎30 min，药汁倒入容器内，与第一、二次药汁混匀后分6次温服，1日服3次，1剂药服2天。调护：调畅情志，合理起居；避免进食辛辣刺激油腻食物。二诊：2022年1月13日，诉睡眠较前改善，头昏好转，精神好转，仍感自汗出，口干口腻，肢体困重，精神倦怠，大便较前通畅，仍黏腻，小便尚调。舌红，苔白，中根部微腻，脉细。上方加藿香10 g，厚朴10 g，砂仁10 g，豆蔻10 g，地榆20 g，香附10 g，仙鹤草15 g，浮小麦30 g，薏苡仁30 g，黄芪30 g，太子参15 g，续服3剂，温水浸泡1 h，第一次煎40 min，药汁倒入容器；第二次煎30 min，药汁倒入容器内，与第一次的药汁混匀；第三次煎30 min，药汁倒入容器内，与第一、二次药汁混匀后分6次温服，1日服3次，1剂药服2天。调护：调畅情志，合理起居；避免进食辛辣刺激油腻食物。

按：导师田春洪教授为国医大师张震学术继承人，传承并将张老学术思想运用到临床实践之中。疏调安神汤以疏调气机为治法，运用于临床患者症状改善明显，疗效突出。田教授认为，本病病位在心，涉及肝、脾胃、肾、肺，因五脏不和或痰火、湿热扰动心神，发为本病。治疗时应注重气机疏调，令“气血冲和，百病不生”。患者平素壓力较大，肝失疏泄、郁而化火扰动心神而为不寐，神不守舍而见多梦，日久伤阴则见手足心热、烘热，日久炼津为痰，气滞凝聚而为结节。故以疏调养阴柔肝为法，气机条畅也夜寐自安，养阴清热则热自去，故以疏调安神汤为基础，加煅石决明、龙骨收敛固涩以交通心肾，安神，苡仁化痰散结，桑寄生、续断调冲任，黄芪、太子参益气，浮小麦敛汗。在兼顾疏肝理气的同时，健脾除湿，敛肾阴，体现“一体两翼”在治疗不寐的思想。

3 小结

“一体两翼”疏调气机思想在睡眠障碍中得到了体现。肝主疏泄，肝木能够疏调气机，气机调畅，五脏六腑功能正常，通而不滞，心神内守则能安寐。肝主藏血功能正常，则气血充足，气血调畅，心神得养，则能安寐。脾胃为后天之本，肝之疏泄气机功能正常，则使脾胃升降有序，促进饮食的消化与吸收，从而正常运化水谷精微，濡养全身脏腑，气血生化充足，营卫之气化生有源、运行正常，则昼精夜瞑。肾为“先天之本”，肾主藏精，推动和调节脏腑气化功能。脾为气血生化之源，肾为气之根，肝主疏泄，调畅气机，乙癸同源，滋水可以涵木，土壅必致木郁，理当予以实脾，故张老认为疏调气机应以舒畅肝气为核心，调理脾肾为基础，以达到促进肝之疏泄调达的功能，又能兼顾先后天之本肾脾气机^［15^］，正好与睡眠障碍中肝脾肾功能失调病因病机相关。以肝为主体，脾肾为两翼的“一体两翼”疏调气机思想体现中医整体观，临证中据情辨证论治灵活使用，方可获得较好疗效。

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