吴 波,刘 莉,黄晨嘉,余 伊

龋病是因细菌感染导致的牙体硬组织破坏性疾病,可发生于乳牙萌出后的各年龄阶段[1]。但是低龄儿童行为管理不足或有较为严重的牙科畏惧症,常规门诊行为诱导无法达到完善治疗的目的,通常还需要药物行为管理进行辅助[2]。氯胺酮为儿科常用手术镇痛全麻药物,肌注后可快速进入血液循环,尤其适用于体表镇痛[3]。艾司氯胺酮是氯胺酮家族中效价更强的异构体,其麻醉镇痛效果是氯胺酮的2倍,但若术中用量过大,则会心动过速,呼吸抑制,术后躁动,从而增加围术期风险[4]。对于口腔科日间手术儿童而言,在用药安全性及麻醉后苏醒质量方面的要求更高。而七氟烷作为临床新型吸入型麻醉药物,吸入后可迅速达到血液浓度稳态,报道证实其血气分配系数仅为0.69%,在儿童短小手术中的适应性更佳[5-6]。既往七氟烷应用多以气管插管为主,伴随其临床应用的深入,目前非插管下七氟烷吸入在更多日间手术中广泛普及[7]。为进一步增加手术麻醉安全性,我院对部分全麻牙科填充治疗儿童实施七氟烷吸入麻醉,现将相关情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年9月—2021年7月期间患有龋病的儿童患者136例(龋齿数量少于8颗/例),患儿因牙科恐惧症均拟实行全麻下填充治疗,按随机投掷法分为对照组、研究组。对照组68例,男37例,女31例,年龄5～11岁,平均年龄(7.06±1.15)岁,ASA分级:Ⅰ级48例,Ⅱ级20例;研究组68例,男35例,女33例,年龄5～10岁,平均年龄(7.12±1.18)岁,ASA分级:Ⅰ级46例,Ⅱ级22例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》中的相关要求,儿童家属知情并同意加入本研究。

诊断标准:所有儿童均符合《婴幼儿龋防治指南》[8]中的相关诊断标准,牙齿表面伴有不同程度白色或黄褐色斑块,伴随冷、热、酸敏感,探针可见龋洞,X线检查提示病变部位密度较正常牙组织降低。

纳入标准:①所有儿童均实施全麻下牙科填充治疗;②儿童年龄≥5岁;③ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;④手术时长预计30 min以内。

排除标准:①口腔或颌面部手术史儿童;②术前应用其他镇静药物儿童;③近2周伴有呼吸道感染史儿童;④BMI指数>28 kg/m2儿童;⑤合并先心病儿童;⑥患有牙髓炎的儿童;④龋齿数量≥8颗。

1.2 方法

所有儿童均开展牙科填充治疗,手术麻醉方案如下。

对照组实施艾司氯胺酮麻醉,术前给予阿托品(生产厂家:上海禾丰制药有限公司,批准文号:国药准字H31021172,规格:1 mL∶0.5 mg)肌内注射,0.01～0.02 mg/kg;后给予艾司氯胺酮(生产厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:国药准字H20193336,规格:2 mL∶50 mg)肌注,2～4 mg/kg,待儿童进入睡眠、呼叫无应答后开放静脉,心电监护并面罩吸氧,术中对出现体动儿童给于艾司氯胺酮0.6 mg/kg静脉追加应用。

研究组实施非气管插管下七氟烷吸入麻醉,阿托品用量及用法同于对照组,心电监护后于加压面罩下给予8%七氟烷(生产厂家:上海恒瑞医药有限公司,批准文号:国药准字H20070172,规格:120 mL)诱导,诱导时间3～5 min,氧流量维持8 L/min,待儿童入睡且呼叫无应答后,置入鼻咽通气道,调整鼻咽通气吸氧流量至2～4 L/min,七氟烷浓度调整为3.0%～4.0%维持;术毕停吸,调整氧流量为2～8 L/min,至儿童恢复平稳自主呼吸后,予面罩吸氧。两组儿童术中均未应用其他镇静药物。

1.3 观察指标

1.3.1 手术一般情况指标 记录两组儿童手术时长、麻醉起效时间、完全清醒时间等相关情况。

1.3.2 血流动力学指标 监测两组儿童T1(麻醉诱导前)、T2(麻醉诱导后5 min)、T3(术毕即刻)等围术期各时刻平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、经皮血氧饱和度(peripheral capillary oxygen saturation,SpO2)等血流动力学指标情况。

1.3.3 苏醒质量指标 分别于儿童麻醉苏醒后15 min、苏醒后30 min借助儿童和婴儿术后疼痛量表(Children and Infant Postoperative Pain Scale,CHIPPS)、儿童麻醉苏醒期谵妄(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,PAED)评分量表评价苏醒质量:CHIPPS评分主要对儿童苏醒后疼痛情况,包含对哭声、面部表情、躁动不安情况、下肢姿势及躯干姿势五个方面的评定,各项0～2分,量表总分10分,同儿童苏醒后疼痛情况呈正相关;PAED评分是目前最为高效的苏醒躁动评价量表,包含对眼神交流、环境感知、意识行为、躁动或谵妄、难以控制的哭闹等五个维度的评价,各项分值0～4分,最高分值20分,同儿童苏醒后躁动程度呈正相关。

1.3.4 不良反应指标 记录两组围术期麻醉相关不良反应事件的发生情况,包含一过性呼吸抑制、躁动、呕吐等。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 手术相关情况

两组手术耗时无明显差异(P>0.05);研究组麻醉起效时间短于对照组、且完全清醒时间短于对照组,差异明显(P<0.05),见表1。

表1 两组手术相关情况

2.2 围术期血流动力学

两组T1时刻MAP、HR、SpO2及T2、T3时刻SPO2水平无明显差异(P>0.05);T2及T3时刻,研究组MAP、HR低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组儿童围术期血流动力学情况

2.3 麻醉苏醒质量

研究组苏醒后15 min时刻的CHIPPS评分、苏醒后30 min的PAED评分低于对照组,差异明显(P<0.05),见表3。

表3 两组苏醒质量

2.4 不良反应情况

研究组不良事件总发生率2.90%,低于对照组的11.76%,差异明显(P<0.05),见表4。

表4 不良反应情况

3 讨 论

龋病又名虫牙、蛀牙,是细菌产酸侵蚀牙体硬组织造成的疾病,不及时纠正可能发展为牙髓炎、根尖周炎,严重时可能影响儿童继承恒牙的健康[9]。儿童处于身心发展的关键时期,健康的牙齿尤为重要[10]。虽然临床常见的儿童龋病通常在普通门诊操作即可治疗,但牙科恐惧症、低龄和自闭症、多动症的患儿常常不能配合,或龋齿数量较多的患儿,有时也需要在全麻下进行牙科治疗。基于儿童年龄及生长发育安全需求等因素考虑,确保围术期安全是全麻日间手术持续关注的重点热点问题。艾司氯胺酮是儿童短小手术麻醉常用药物,可在有效提供手术镇静镇痛需要的同时,维持呼吸道通畅,且具备呼吸兴奋作用[11]。但是艾司氯胺酮应用过程中发现其引发苏醒后躁动、恶心呕吐等不良事件风险相对较高,且具有拟精神病类反应,在儿童日间手术中的应用安全性有待进一步提升[12]。

儿童日间手术通常手术时间较短,理想的麻醉药物应具备麻醉起效迅速、术后能够快速苏醒等优势特点,以力争快速、高效、安全地完成手术治疗。七氟烷是适用于成人及儿童手术全麻诱导及维持的常用新型吸入麻醉药物,气味芬芳,在儿童用药中被接受度高,且无呼吸道刺激,使用面罩诱导过程相对平稳[13-14]。七氟烷用于短小手术全麻诱导及维持用药中,肺泡内药物浓度上升迅速,即便是配合性不佳的儿童也可于数次呼吸后迅速镇静[15]。研究表明,七氟烷具有镇吐作用,因其对食管下段括约肌张力的影响作用小,可减少术后恶心呕吐的发生[16]。此外,七氟烷用药后对心血管系统影响较小,术中血流动力学稳定性高,为儿童短小手术麻醉用药的安全性提供了重要保障[17-18]。本研究结果显示,与对照组相比,研究组实施七氟烷吸入后在麻醉起效时间、完全清醒时间等方面表现更佳。

在血流动力学稳定性评价方面,本次以MAP、HR、SpO2为主要考量指标,结果显示研究组吸入七氟烷后T2、T3时刻的MAP及HR低于对照组,与T1时刻相比,研究组未表现出大幅度的范围波动,血流动力学稳定性较佳。分析其原因,七氟烷具备血气分配系数低、吸收快且苏醒快等特点,吸入途径给药后对呼吸道的刺激作用较小,对心率的影响也较小。在对两组患儿苏醒质量的评价中,除完全苏醒时间外,同步将CHIPSS评分、PEAD评分作为主要观察项目,前者主要对两种麻醉药物镇痛效果进行评定,后者重点观察苏醒后躁动情况及体征表现进行评价,结果证实吸入性七氟烷研究组儿童两项评分均更低,提示研究组方案下全麻口腔日间手术儿童苏醒质量更佳。

呼吸抑制是麻醉用药后较为严重的不良反应之一,临床表现为呼吸急促、气短或一过性呼吸暂停的情况,严重状态下亦可能引发头晕、持续昏睡、血氧饱和度降低等[19]。其次为躁动、呕吐等,多数情况下对症处理即可恢复。但儿童因年龄因素影响,机体器官发育尚未成熟,语言表达能力有限,日间手术麻醉用药对药物安全性的要求更高[20]。本次在对两组麻醉药物使用安全性的评价中,研究组仅发生1例躁动、1例呕吐事件,不良反应严重程度均较为轻微,观察后未经干预即缓解,未对患儿安全造成影响,且研究组无呼吸抑制情况发生,证实了同艾司氯胺酮相比,七氟烷吸入麻醉方案更具安全价值。

综上所述,对不插管儿童全麻口腔日间手术而言,七氟烷吸入方案更有利于维持围术期血流动力学指标稳定,减少呼吸抑制、躁动及呕吐等麻醉相关不良反应事件风险,在确保日间手术儿童麻醉用药安全性及术后苏醒质量方面更具优势,可进一步临床推广应用。