王宜文

很多糖尿病患者长期口服二甲双胍，在做增强CT或冠脉造影需要注射碘造影剂时，医生会询问：“你停用二甲双胍了吗？你有肾损害吗？”此时患者心里会有些忐忑，二甲双胍对造影有影响吗？二甲双胍会不会损伤肾？针对这些疑问，从下面几个方面来聊一聊。

二甲双胍是2型糖尿病的一线用药，它的降糖作用显著，使用广泛，但是二甲双胍在体内可抑制丙酮酸脱氢酶，阻止丙酮酸转化为乙酰辅酶A氧化代谢，从而使丙酮酸转化为乳酸。同时二甲双胍抑制肝细胞内葡萄糖异生酶，使丙酮酸异生成葡萄糖受阻，进一步使更多的丙酮酸转化为乳酸，由此导致乳酸酸中毒（但这一不良反应非常少见），表现为嗜睡、意识模糊、昏睡以致昏迷，可伴有呕吐、腹泻、腹痛等。

造影剂可引起肾损伤

造影剂肾病指排除其他原因，血管内使用含碘造影剂后发生的急性肾损伤。发病机制包括肾脏血流动力学改变导致肾髓质缺血和肾小管损伤等。在没有明显危险因素的情况下，造影剂肾病发病率较低，但随着危险因素的增加（造影前已存在的肾功能不全、心力衰竭、脱水状态、糖尿病、造影剂用量大、肾毒性等相关药物的应用），造影剂肾病发病率明显上升，尤其糖尿病合并肾功能不全者有报道其发病率可高达50%。

造影剂肾病与二甲双胍相关乳酸酸中毒的关系

二甲双胍主要以原型经肾小球滤过排出，一旦发生造影剂肾病，二甲双胍就会在体内蓄积，有引起乳酸酸中毒的可能。

肾功能不全是造影剂肾病和二甲双胍相关乳酸酸中毒重要的危险因素。一方面肾功能不全可导致乳酸酸中毒的发生，另一方面造影剂肾病使肾进一步受损，反过来又加重二甲双胍在体内蓄积导致乳酸增加，从而使肾功能恶化，引起恶性循环。

高危因素的存在是造影剂肾病引起二甲双胍相关乳酸酸中毒的重要前提。单从肾功能这一危险因素分析，肾小球滤过率只有在下降到30毫升/分时，才有可能引起二甲双胍在体内蓄积导致乳酸升高。

正在服用二甲双胍的患者，造影前该怎么办？造影后何时恢复用药？

基于以上考虑，患者在造影检查前或检查时必须停止服用二甲双胍。针对肾损伤的不同阶段，采取不同的措施。

若肾小球滤过率＞60 毫升/分，在造影检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，并在检查完成至少48 小时后且再次检查肾功能无恶化的情况下才能恢复服用。

中度肾功能不全患者，在注射碘化造影剂前48 小时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少48小时后，再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢復服用。