刘洁茹

摘要：全身麻醉的患者苏醒期谵妄作为老年手术患者的常见并发症，且苏醒期谵妄可对患者的智力、感知力以及注意力等造成严重影响，若对其认识不当及处理方案失当，可对患者预后造成严重影响，严重者危机患者生命安全。故需要医护人员在围手术期应当对其发病危险因素、护理方案及预防措施具有良好的规划，从而改善患者预后。综述全身麻醉苏醒期谵妄发生、护理及预防进展，为苏醒期谵妄护理及干预提供借鉴。

关键词：麻醉；谵妄；护理；预防

谵妄为一种急性脑功能障碍表现，主要以大脑基本认知及注意功能急性可逆性衰竭为典型特征，主要表现为精神状态波动，好发于老年患者尤其是有认知功能障碍及创伤后。有研究表明[1～2]，60岁以上手术患者其发病率高达20%～50%，谵妄可导致手术患者的住院时间延长，增加患者死亡率等，故对全身麻醉的患者苏醒期谵妄的认知及管理显得尤为重要。本文主要对全身麻醉患者苏醒期谵妄的发生因素、护理及预防对策进行综述。

1全身麻醉的患者苏醒期谵妄发生的危险因素

1.1 患者自身因素

苏醒期谵妄可发生于任何患者，主要以高龄患者为主。现阶段研究认为高龄被一直认为是诱发手术后苏醒期谵妄的主要因素，且与年龄表现明显的正相关，其可能是由于随着年龄的增加，脑组织退化以及血脑屏障功能减退有一定的相关性[3]，此外由于老年患者多伴随其他慢性疾病以及退行性疾病，如心血管疾病、2型糖尿病以及睡眠呼吸暂停综合征等，不良的生活习惯如抽烟、喝酒等也会导致其发生率增加。张陈程[4]研究发现，由于部分老年患者伴随出现抑郁、疼痛等，也会增加苏醒期谵妄发生。有研究表明，患者由于对手术紧张、术前疼痛以及生活环境等改变导致睡眠障碍，也造成苏醒期谵妄发生率增加。其主要是与睡眠障碍可能导致中枢海马神经元的降低，从而导致记忆功能及空间认知功能受损，导致苏醒期谵妄发生[5]。疼痛为诱发不愉快感觉及情感体验的主要因素，在疼痛刺激下導致大量炎性因子释放，并促进肾上腺素及去甲肾上腺素分泌，继而导致脑血流及耗氧量增加，诱发谵妄[6]。

1.2 手术因素

手术类别及手术部位其导致的谵妄发生率也不同。其中，耳鼻喉头颈外科以及乳腺癌手术患者其术后谵妄的发生率较高；对于创面大、呼吸所导致切口疼痛等影响患者舒适度的手术，导致患者谵妄的发生率增加；术后留置管路也容易诱发谵妄，其主要是由于手术创伤导致体内固有免疫激活，释放出一系列炎性因子，增加了血脑屏障通透性，从而导致中枢神经炎性反应及谵妄。有研究表明，术后疼痛及刺激如皮肤不适、导管刺激、伤口疼痛、饥饿口渴、内脏牵拉、气管插管、特殊体位、机械通气也会导致患者出现谵妄[7～9]。

1.3 麻醉因素

明东莨菪碱、阿托品、巴比妥类药等药物可导致患者术后发生苏醒期躁动与谵妄。有研究表明，异氟醚、七氟醚等挥发性麻醉药物其具有神经毒性，可导致细胞损伤。同时，如异氟醚其可激活天冬氨酸蛋白水解酶，继而导致细胞凋亡。也有研究表明，术中麻醉导致的患者低氧血症等，也可提高谵妄的发生率[10]。有研究表明，术前对患者使用新型5-HT-3受体阻断药物，可有效降低患者术后谵妄的发生率，另外有研究发现术中使用丙泊酚也可降低谵妄的发生率[11]

2全身麻醉苏醒期谵妄围手术期护理

2.1 加强术前护理

术前加强对患者进行护理干预，其中主要包访视及宣教。其中，访视了解患者全身情况，同时对患者及家属在围手术期的医疗及护理问题进行解答，积极与患者家属进行沟通，促使患者及家属医护人员建立良好信任关系，更好地配合治疗[12]。有研究表明，对患者家属进行心理干预，其有效降低患者苏醒期谵妄发生率[13]。有研究表明，术前患者脑结构变化以及神经质评分均会影响苏醒期谵妄发生，术前未进行护理干预发生率明显高于干预组[14]。另外，对患者进行宣教，如体位不适、疼痛、切口疼痛以及管路刺激等进行详细健康宣教，让患者有足够的心理准备，从而减少术后躁动，降低苏醒期谵妄发生率[15]。

2.2 镇痛及镇静护理

对麻醉苏醒期患者应当给予足够的镇痛，创伤患者由于其器官功能受损、手术损伤以及治疗操作等情况，导致患者出现疼痛继而诱发苏醒期谵妄发生。现阶段主要通过对患者采用数字评分表、面部表情评分表、行为疼痛量表、重症监护疼痛观察量表等对患者进行疼痛评估[16]。对患者进行疼痛服务使患者处于舒适体温，减少患者因为体位而导致的烦躁及疼痛，可有效减少患者苏醒期谵妄发生率。局部镇痛、减少阿片类药物的使用等，发生率明显降低。盛美丽[17]研究发现，对手术患者采用右美托咪定镇痛时其疗效明显发生率降低。故应当在镇痛及镇静期对患者进行良好的体位护理，对患者准确的疼痛评估以及选用合适的镇痛方案，可预防患者苏醒期谵妄发生率。

2.3 强化监测观察护理

手术麻醉苏醒期，患者活动水平以及精神状态与谵妄发生有一定的相关性，如术后出现答非所问、多语、烦躁、嗜睡、过度安静、幻觉等表现时，应警惕患者出现谵妄。对发生谵妄可疑表现时，应及时反馈给麻醉医师并做好相关的护理干预。患者术后返回监护室时，应给患者系上安全带并固定肢体，监护患者呼吸功能，对创伤后出现大量失血的患者可能由于其脑功能障碍，诱发谵妄，故应当给以纠正失血导致的休克，预防及治疗患者出现的低氧血症，改善患者大脑血供，降低谵妄发生。优化周围环境，也可降低谵妄发生。

3全身麻醉苏醒期谵妄预防

3.1 改良麻醉技术

覃静[18]研究表明，对手术患者采用全身异丙酚静脉麻醉或乙醚源性吸入进行全身麻醉可有效降低患者术后苏醒期谵妄发生。麻醉药物的选择与术后苏醒期谵妄发生无明显相关性，但麻醉深度与苏醒期谵妄发生有一定的相关性，其在术后对患者使用脑电图对深部麻醉的观察发现，深度麻醉发作次数与术后苏醒期谵妄发生有明显的正相关。有研究表明，对患者采用神经阻滞镇痛其苏醒期谵妄发生率明显降低，其认为疼痛控制与苏醒期谵妄发生有一定的相关性[19]。

3.2 术前认知功能锻炼干预

对患者进行术前认知功能锻炼干预如注意力、记忆、灵活性、速度以及解决问题等进行干预，通过对这类脑力锻炼可降低降到依从性患者苏醒期谵妄发生率。但现阶段缺乏通过认知功能锻炼为基础干预模式有效频率及活动时间，故需要进一步探究其机制和用量。

3.3 脑功能监测

有研究表明，神经电活动可被脑电图所捕获且记录，通过对其相位、波幅、频率等描述以判断其对神经元的缺氧、缺血等，可对未出现临床症状及影像学无法捕捉到的神经元损伤进行展示，从而能够更早的对脑功能变化进行显示。当患者围手术期出现BIS＜20以及出现θ或δ波形时，提示苏醒期谵妄发生率较高，脑电图的减慢与苏醒期谵妄的严重程度以及住院时间、死亡率等均有明显的相关性。

3.4 药物预防

虽然现阶段对苏醒期谵妄的药物治疗尚无完善的循证依据，但越来越多学者采用右美托咪定对术后患者进行镇静，可有效降低及预防患者术后出现苏醒期谵妄。有学者对老年关节置换手术患者采用右美托咪定进行镇静，发现不同认知功能的患者苏醒期谵妄的发生率明显降低，故认为右美托咪定可有效降低患者疼痛评分，继而降低苏醒期谵妄的发生。

3.5 非药物预防

非药物预防对苏醒期谵妄的预防及管理均有一定作用，通过医务工作者对患者进行苏醒期谵妄教育，可有效缩短患者苏醒期谵妄的时间、住院费用以及死亡率，同时这类非药物治疗方案可有效改善患者苏醒期谵妄的识别及处理措施，从而降低其发病率。有研究对患者启用医院老年生活计划，可有效预防和管理患者术后谵妄的发生及治疗，使术后谵妄降低约50%。另外，医护人员可对患者的医疗环境进行改良，尽量满足患者生活环境的安全及安静，适当进行心理干预，也可缓解患者恐惧焦虑，从而预防苏醒期谵妄的发生率。

4展望

苏醒期谵妄为一类多因素诱发，常见于老年患者术后神经系统并发症。近年来，随着对苏醒期谵妄发病机制的深入，对其发病危险因素有了较好了解，但现阶段对确诊的苏醒期谵妄的治疗手段有限，如何预防苏醒期谵妄的发生显得尤为重要。临床中应通过围手术期进行苏醒期谵妄风险评估、护理干预及多种预防手段进行系统性干预，降低苏醒期谵妄发生率，缩短其持续时间，继而改善患者预后。

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