周涛 周建文 陈雅洁 彭昶 王德怀

[摘要]目的：观察A型肉毒毒素联合超脉冲点阵CO2激光治烧伤修复后瘢痕的疗效及安全性。方法：收集2016年2月-2021年2月笔者医院诊治的80例烧伤修复后瘢痕患者，依据随机数字法分为观察组与对照组，每组40例。对照组予以超脉冲点阵CO2激光治疗，观察组在对照组治疗基础上予以A型肉毒毒素治疗，选择温哥华瘢痕评分量表评估两组患者瘢痕恢复状况，比较其瘢痕厚度、转化生长因子-β1（TGF-β1）以及完全上皮化时间的变化，采用视觉模拟评分法对其疼痛状况改善加以评估，并通过观察两组不良反应的发生率评价其安全性。结果：治疗后，观察组VSS评分及瘢痕厚度明显低于对照组，观察组TGF-β1水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组完全上皮化时间及疼痛VAS评分皆明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：A型肉毒毒素联合超脉冲点阵CO2激光治疗烧伤修复后瘢痕疗效显著且安全，可加快瘢痕组织消退，缓解痒痛症状，值得临床推广应用。

[关键词]烧伤；瘢痕；温哥华瘢痕评分量表；A型肉毒毒素；超脉冲点阵CO2激光

[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）03-0091-04

Abstract： Objective  To analyze the efficacy and safety of botulinum toxin a combined with ultra pulsed fractional CO2 laser in the treatment of scar after burn repair. Methods  80 patients with scar after burn repair treated in our hospital from February 2016 to February 2021 were randomly divided into observation group and control group， with 40 cases in each group. The control group was treated with ultra pulse fractional CO2 laser therapy， and the observation group was treated with botulinum toxin A on the basis of the control group; Vancouver scar scale （VSS） was selected to evaluate the recovery of patients' scars， and the scar thickness and transformation growth factors were compared-β1 （TGF-β1） The improvement of pain was evaluated by visual analogue scale （VAS）， and its safety was confirmed by the incidence of adverse reactions in the two groups. Results  After treatment， the VSS score and scar thickness in the observation group were significantly lower than those in the control group （P＜0.05）. TGF -β was significantly lower than that in the control group （P＜0.05）. The time of complete epithelialization and the VAS score in the observation group were significantly lower than those in the control group （P＜0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the observation group and the control group （P＞0.05）. Conclusion  Botulinum toxin a combined with ultra pulsed fractional CO2 laser is safe and effective after burn repair. It can accelerate the regression of scar tissue and alleviate itching and pain symptoms. It is worthy of popularization and application.

Key words： burn; scar; Vancouver scar score quantification table; botulinum toxin; ultra pulsed fractional CO2 laser

燒伤为外科较多见的损伤性病症，常因沸液、高温气体导致，严重烧伤会累及患者肌肉、皮下组织以及神经血管，在其治疗修复期间易产生组织修复过度、细胞外基质沉积异常，继而遗留不同程度瘢痕[1-2]。瘢痕收缩期间会产生不同程度的瘙痒及疼痛感，特别对于关节部位与重大器官易引发活动受限及痉挛，影响患者身心健康及美观[3-4]。临床使用较多的烧伤后瘢痕防治方法为弹力加压联合硅酮制剂，但疗效欠佳。超脉冲点阵CO2激光利用局灶性光热效应，能有效闭塞及凝固瘢痕中血管扩张，对胶原蛋白重塑和增生进行刺激且减少瘀血，且不影响治疗部位附近皮肤，但实施单一超脉冲点阵CO2激光治疗疗效有限，有较高复发率及不良反应[5-6]。有研究发现[7]，A型肉毒毒素不仅具备抗皱的效果，还可预防术后的切口瘢痕增生。基于此，笔者对烧伤修复后瘢痕患者实施A型肉毒毒素联合超脉冲点阵CO2激光治疗，并观察其疗效及安全性，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：收集2016年2月-2021年2月笔者医院诊治的80例烧伤修复后瘢痕患者为研究对象，采取随机数字表法分成对照组和观察组，每组40例。对照组：男24例，女16例，年龄20～48岁，平均为（38.84±5.62）岁，病程6个月～2年，平均为（1.34±0.82）年；观察组：男25例，女15例，年龄21～50岁，平均为（38.65±5.54）岁，病程5个月～2年，平均为（1.42±0.63）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合瘢痕的诊断标准[8]，瘢痕高出患者皮面病变，未超过组织受损范围，烧伤修复后其瘢痕呈瘙痒、凸起、疼痛、发红等症状；②精神或意识正常者；③瘢痕为稳定期且病灶内不存在细菌或真菌感染；④临床资料完整；⑤患者对研究知情且签署同意书。

1.2.2 排除标准：①对本研究相关药物过敏者；②光敏性皮肤病患者；③合并严重的心、肝、肾类疾病者；④治疗部位存在活动性皮肤病或白癜风等。

1.3 方法

1.3.1 对照组：采用超脉冲点阵CO2激光治疗，治疗前清洁瘢痕部位皮肤，涂抹复方利多卡因乳膏（国药准字：H20063466，每克有丙胺卡因和利多卡因各25 mg，同方药业集团有限公司），并选取保鲜膜覆盖60 min，直到瘢痕区域皮肤产生麻木感再予以治疗。选取无菌纸将涂抹的乳膏擦净并消毒，用蘸有生理盐水的纱布将碘伏擦净后实施超脉冲点阵CO2激光治疗。JZ-2型点阵CO2激光治疗机（成都国雄光电技术有限公司）调为超脉冲模式，依照瘢痕厚度调整能量为50～99 mJ，每孔治疗时间2～3 s，点间距维持2～2.5 mm，光斑大小依照瘢痕面积和形状设定，对瘢痕组织实施扫描，每次治疗以瘢痕区域产生点状样表皮气化性剥脱现象，并有局部浆液性渗出或血性渗出为宜，治疗后瘢痕部位盖好凡士林油纱，无菌纱布包扎；治疗后隔天换药1次，待打孔处的点状干痂生成后进行暴露治疗，直至痂下彻底愈合，患者干痂能够自行脱落，且脱落前不采用抑制瘢痕的增生药物治疗；治疗结束6～10 d可见患者打孔处呈点状样的干痂脱落，疗程结束的标准为瘢痕区域治疗后皮损未发生改变且患者满意；每次治疗间隔1个月，共治疗4～6次。

1.3.2 观察组：在对照组治疗基础上加用A型肉毒毒素治疗，患者取平卧位，需注射的瘢痕部位在治疗前涂抹复方利多卡因乳膏后，其表面行30 min麻醉。选取水光负压注射仪，带有负压模式，负压强度2～4档，安装有9孔针头，针剂口径为0.25 mm，进针深度维持1.50～2.00 mm，注射量每个点30～50μl，注射点间隔2.00 mm；注射低于300 U的A型肉毒毒素（国药准字：S10970037，每支100 U，兰州生物制品研究所有限责任公司）于瘢痕内部；注射后消毒并选取复方多粘菌素B软膏（国药准字：H20061269，规格为10克/支，浙江孚诺医药股份有限公司）外涂，为避免出现感染需指导患者术后1～2 d严禁抓挠与水洗，并禁用其他药物涂抹，且注意防晒避免产生色素沉着；患者每次治疗前后需拍照且中途不更换医师，治疗时间为1次/月，1个疗程治疗3次。

1.4 观察指标：①选用温哥华瘢痕评分量表（Vancouver scar scale，VSS）[9]评估瘢痕恢复状况，其中包含6个维度即血管、色泽、厚度、瘙癢、柔软性及疼痛评价，共15分，总分值越低则瘢痕恢复效果越佳；②测定瘢痕厚度：选择超声显微镜（天津迈达医疗器械公司，MD-300型）测量瘢痕位置厚度并记录数据；③所有患者于次日空腹清晨取2 ml的静脉血，1 500 r/min条件予以离心15 min后，置于-80℃冷冻待检，通过酶联免疫吸附法测定转化生长因子-β1（transforming growth factor-β，TGF-β1）水平，试剂盒由武汉博士德所提供；④选取视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）[10]评估其疼痛状况，得分0～10分，分值越低则疼痛感越低；⑤完全上皮化时间：仔细观测患者皮肤瘢痕恢复状况，并对完全上皮化时间加以记录；⑥不良反应：在患者治疗期间实施监测，记录色素沉着、毛囊炎、感染、皮肤萎缩与肝肾功能异常等不良反应的发生率。

1.5 统计学分析：选取SPSS 24.0统计学软件行数据分析，计数资料选择构成比（%）加以描述，采用χ2检验；选取均数±标准差（x?±s）描述计量资料，组间比较采用t检验；多组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异存在统计学意义。

2  结果

2.1 VSS评分及瘢痕厚度比较：治疗前，两组VSS评分及瘢痕厚度比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组VSS评分及瘢痕厚度均明显减低，观察组VSS评分及瘢痕厚度较对照组更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组TGF-β1水平比较：治疗前，两组TGF-β1水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组TGF-β1水平皆显著降低，观察组TGF-β1水平较对照组降低更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗后完全上皮化时间及VAS评分比较：治疗后，观察组完全上皮化时间及VAS评分明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应情况比较：两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3  讨论

烧伤修复后出现瘢痕一般是增生性瘢痕，会给患者带来痒痛感，且对其体表的美观度产生严重影响。故而，早期实施瘢痕防治，改善其痛痒症状与瘢痕质地，并恢复患处外观是诸多医师较为关注热点。赵茜等[11]研究证实，超脉冲点阵CO2激光能促进患者瘢痕组织的消退，缓解其疼痛症状。张林林等[12]研究表明，A型肉毒毒素可有效治疗瘢痕，改善患者VSS评分与痒痛症状。基于上述两种方法对皮肤瘢痕组织的修复疗效，进一步推测联合两法可增强烧伤修复后瘢痕的治疗效果，本研究选择80例烧伤修复后瘢痕患者进行观察。结果显示烧伤修复后瘢痕患者采用A型肉毒毒素联合超脉冲点阵CO2激光治疗能有效改善瘢痕VSS评分及VAS评分，不良反应发生率更低。

A型肉毒毒素是医疗美容领域使用较多的药物，有学者发现[13]，手术期间在切口边缘部位注射A型肉毒毒素可显著改善患者术后瘢痕增生现象，基于此发现，部分学者推论出，A型肉毒毒素可抑制瘢痕增生[14]。本次研究显示，治疗后观察组VSS评分、瘢痕厚度显著低于对照组。分析原因可能是点阵激光利用均匀发射点阵光束作用于患者瘢痕组织，进而生成细微的小孔，产生生化反应，伴随皮肤的自我修复机制，促使患者全层皮肤有效重塑，有效去除瘢痕；A型肉毒毒素可降低瘢痕中神经肽含量，继而达到淡化瘢痕以及止痒止痛效果[15-16]。而TGF-β1为促炎症因子，当产生炎症反应或皮损现象时，TGF-β1高度表达；TGF-β1可直接作用于成纤维细胞，促进患者纤维连接的蛋白表达，从而抑制蛋白酶合成，促使其抑制因子表达，继而对细胞的外基质产生降解抑制，致使瘢痕生成[17-18]。本研究显示，治疗后观察组TGF-β1水平显著低于对照组。说明超脉冲点阵CO2激光疗法创伤较小，而A型肉毒毒素能有效合成机体胶原蛋白，并抑制瘢痕组织成纤维细胞的增殖与生成，减少TGF-β1含量。故联合使用治疗后，能有效调节瘢痕组织细胞的增殖与凋亡，继而修复机体瘢痕。此外，观察组治疗后完全上皮化时间及VAS评分皆显著少于对照组。超脉冲点阵CO2激光治疗后，易对患者的皮肤生成柱状的热性损伤带，继而引发疼痛；而应用A型肉毒毒素后，能抑制瘢痕组织细胞外基质沉淀，并促使其有效分解，修复患者皮损区域，继而减少完全上皮化的时间并改善疼痛症状。本研究中两组的不良反应发生率比较无统计学差异，超脉冲点阵CO2激光后会出现一定的不良反应现象，可能是患者受试区皮肤过薄，治疗期间承受较多能量，继而产生不良反应，且术中易产生细小的伤口，其皮损处易被感染，产生毛囊炎等不良反应；而A型肉毒毒素可有效阻滞乙酰胆碱的释放且可逆，当其产生不良反应时，部分现象未经干预也能短期内自行恢复，可早期预防机体形成瘢痕，正常条件下在瘢痕组织内注射合理治疗剂量的A型肉毒毒素不良反应少，安全性较佳。

综上，对烧伤修复后瘢痕患者采用A型肉毒毒素联合超脉冲点阵CO2激光治疗效果显著，能有效减少瘢痕VSS评分，调节TGF-β1的表达，缓解痛痒症状，且安全性较佳。但应考虑因本研究的样本量局限，故应于将来采取更大规模的样本加以验证。

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[收稿日期]2021-12-17

本文引用格式：周涛，周建文，陈雅洁，等.A型肉毒毒素联合超脉冲点阵CO2激光治疗烧伤修复后瘢痕的疗效及安全性分析[J].中国美容医学，2023，32（3）：91-94.