陈景

小杨，女性，夫妻关系良好，育有两个孩子，家庭条件优渥，专职居家带孩子。大概半个月前，小杨的大儿子经过一只大黑狗时，把手伸了一下，小杨就很担心，生怕孩子被狗咬了，于是就反复问孩子确认是否被咬，最终不放心，查了监控，确认黑狗离孩子还有一段距离，孩子没有被咬。但是从此以后，小杨出门就特别害怕狗。即使明知没有看到狗的时候，也会想象到底有没有狗，要么拍照留底、查阅监控，要么经常追问同行的人确认。事后又觉得自己担心的事情压根就没事，但当时就很难走出来，总想着这件事情，对其他事情都不感兴趣。当无法在短时间内进行验证确认时，会伴随出现心悸、呼吸困难等躯体化症状。

后来，小杨的强迫症状加重了，不敢一个人乘坐电梯，即使乘坐电梯也不敢玩手机，生怕有狗自己没有看到;和他人交流时，就怕走神，害怕错过了交谈时他人可能提及到和狗有关的信息;反复回忆交谈的内容，需要录音或事后反复询问做确认。有时因不好意思再次询问，总感觉一件事情没有弄清楚，会纠结好几天，反复地想，严重失眠。

反向证明策略

我们来简单梳理一下小杨的应对策略有哪些特点：严重依赖视觉通道，如以拍照、录制视频、调阅监控等方式，或以询问他人、录音等方式，通过自我或他人的视觉通道，强迫用排除法的方式应对出现想象中的狗，引发不确定性恐慌感，消除心中“万一排除不尽”带来的恐慌执念。

概率论的排除法策略，不仅容易上瘾，还容易让患者陷入三个认知误区：一是我都排除了99项可能性了，就会感觉也不差这1项的排除了，仪式消除确认的执念就更强了；二是当我出现不确定性恐慌感时，总得做点什么事情，才有自救的感觉；三是自己或他人看到了，才能证明是安全的，不確定性才能暂时转成确定性。

因此，需要将治疗目标定为：调整应对策略，用反向证明策略逐步替代排除法策略，用“想明白”的策略替代“做了什么”的策略，用多种感觉通道综合判断替代只依赖视觉判断。

下面简单介绍一下反向证明策略。

首先，治疗师要让患者认识到，不确定性的恐慌感是患者自身制造出来的，一旦外出就陷入了“找狗—证明没狗”的模式中，由于他们过度依赖视觉通道，把验证自己或他人没看到等同于安全。

其次，要对患者的预设进行认同，对她想象中不确定是否有狗这个假设的答案进行认同，即有狗。这就阻断了反复确认和验证“是否有狗”的方向，转念为只需要确定是否被狗攻击，确定是否安全的方向。

最后，让患者叙述，一旦出现有狗攻击人的时候，会有什么样的场面，具体呈现如下：一旦遭受狗的攻击，对于孩子或极度对狗敏感的患者而言，是会有强烈的、记忆深刻的画面感呈现的；小狗只有在感受到不安全时才会采取攻击的方式自卫，不会出现“无声”的攻击，其间必然会伴有恐惧或示威的狗叫声；人在遭受实质性攻击时，会和小狗有接触，受伤时一定会有感觉。

实践中，当产生不确定性引发的恐慌时，邀请患者尝试同时打开她的视觉通道、听觉通道、触觉通道，回顾是否有出现激烈场面的记忆、是否有看到小狗龇牙咧嘴伴随示威攻击的声音、是否有被接触或与狗搏斗的触觉感受，三者同时成立时，综合到感觉通道上，才能证明“有一只危险的狗可能在伤害你”的感受体验，反之，想象中的狗，都不需要再以排除法的策略证明它是否出现过。

识别象征意义策略

上面提到的反向证明策略，替代了患者的排除法证明策略，重新架构了患者的思维模式。以“疏”的方式，赋予症状新的表达方式，在治疗初期可以起到良好的效果。然而，只要自动化强迫思维还在，其他形式的强迫行为可能随时会死灰复燃。因此，接下来要在“疏”的基础上，帮助患者寻求“化”的策略。即识别症状表达或发声的象征意义，这也是潜意识意识化的过程。

表层的象征意义，是为了应对不同的环境或人际引发的焦虑，因未被患者觉察或意识化，患者启动自我防御机制，把长期对狗的过度关注自动标定为负性情绪源，设定了灾难化的剧本，自我合理化地形成相对确定有指向性的灾难剧本框架。

因为患者长期关注，也有一套潜意识自认为合理的应对策略，“想象中的狗”这个灾难剧本很有自问自答的游戏隐喻，貌似我在努力做了些什么事情，就等于在控制了那股负性情绪。举个例子，一个人早晨醒来出现了莫名的恐慌，总感觉有不好的事情要发生，但是又说不出个所以然来，于是他就开始自我合理化地跟自己玩了一个游戏，想象了一个日常关注的不好的事情。然后，就给自己设置自问自答的消除规则——数树叶游戏，随便抓一把树叶，如果全部数完是单数，就代表没有不好的事情会发生；如果是双数，就要重启仪式，直至数到单数，就心满意足地完成了自设想象中灾难的仪式化过程。

实践中，就需要患者在完成反向证明策略对排除法证明策略替代的基础上，进一步更改容易出现自设问题自我回答的思维模式，因为患者把这个模式当成了解决任何未觉察到负性情绪的良药。

结合小杨补充的叙述，本案例中深层的象征意义，或是源于在全职照顾孩子时背负着一旦出现意外的强烈自责归因上。也就是在小杨的潜意识中，有一种全职生活中总是潜藏着一种不确性的、未知的危险，这种危险是因自己的失误（照顾孩子不周）造成的这也是她不能接受的。因此，潜意识里总有一种居安思危的强迫意向，时刻提醒自己不要出错，孩子不要出现意外，不能有任何闪失！似乎在患者心里，生活条件优渥并不代表安全，只有反复地制造问题，再以自己的方式解决问题，才代表安全。

实践中，治疗师要引导患者，识别居安思危并假性制造问题的象征意义是出自本人无法承担自责归因诱发的闹剧。当象征意义意识化的同时，尝试将自责归因的负性情绪释放，和家人沟通并取得家庭系统的支持，从源头上化解曾潜抑在内心深处，却反复出现在现实生活中自问自答式的错误表达。当患者找到“化”的策略，症状将无须表达，无须发声，也就不再有任何的自动触发的意义了。