穆靓，徐姣姣△，陈浩,2，南淑良，刘玮，薛宇红，刘莉,2

1 陕西省人民医院超声诊断中心 陕西 西安 710068

2 西安医学院研究生院 陕西 西安 710068

盆底失弛缓综合征临床表现为排粪动作时盆底肌异常收缩或不能松弛，出现排粪费力、排粪不尽感等症状，是女性便秘的重要原因之一，其临床常用的诊断方法包括肛管直肠测压、盆底肌电图、排粪造影等。近年来经会阴四维超声动态检查在盆底疾病诊断中的应用范围逐渐扩大，包括用于辅助诊断盆底失弛缓综合征，该检查方便、无辐射，易为门诊患者所接受。本研究旨在分析经会阴四维超声动态检查模拟排粪状态即Valsalva动作时女性盆底失弛缓综合征的盆底解剖结构特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2022年6月陕西省人民医院收治的50 名女性盆底失弛缓综合征患者为观察组研究对象，观察组平均病程为（22.7±9.1）个月；同期选取本院常规健康体检的60 名女性为对照组；两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。本研究通过陕西省人民医院伦理委员会审核批准，所有研究对象均知情同意。

表1 两组一般资料比较 ±s

表1 两组一般资料比较 ±s

一般资料年龄/岁身高/cm BMI/（kg/m2）观察组（n=50）38.1±2.8 163.2±3.1 21.3±2.2对照组（n=60）36.7±3.9 160.2±4.4 22.1±1.9 t 0.889 1.089 1.683 P 0.376 0.279 0.095

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）盆底失弛缓综合征患者，①符合功能性便秘罗马Ⅳ标准[1]，同时伴有排粪费力、肛门梗阻感、排粪不尽感等症状；②专科检查，直肠指诊肛管张力较高，Valsalva 动作时肛管收缩不松弛；③结合X 线排粪造影检查，力排时耻骨直肠肌反常收缩；④育龄期女性。（2）健康体检者，①近半年排粪无明显异常；②专科检查，直肠指诊Val⁃salva 动作时肛管松弛，无异常收缩；③育龄期女性。排除标准：（1）盆腔脏器（包括前中后盆腔脏器）器质性疾病；（2）骨盆、盆底软组织、脊髓外伤或手术者；（3）妊娠期、哺乳期及月经期女性；（4）不能配合超声检查者。

1.3 方法

1.3.1 仪器设备经会阴四维超声动态检查采用美国GE公司Voluson E8 Expert彩色超声诊断仪，配置RAB4-8-D型四维容积探头，频率范围为4～8 MHz，探头二维发射角度分别为70°，摆动角度分别为85°、步进角度均为5°。

1.3.2 经会阴四维超声动态检查两组研究对象均行经会阴四维超声动态检查。检查前嘱受试者排空直肠和膀胱，取仰卧截石位，二维超声检查清晰显示耻骨联合、尿道、阴道及直肠肛管连接部的矢状面，并以此为基础平面行容积扫描，启动四维采集系统进行容积图像采集，后处理重建肛提肌裂孔。超声检查及后处理分析参照盆底超声指南进行[2-4]。

1.3.3 测量指标分别于静息状态及Valsalva动作时，在盆底正中矢状面测量两组的肛直角（anal rec⁃tal angle，ARA），以及在盆底四维重建图像上测量两组的肛提肌裂孔面积[3-4]。其中Valsalva动作时肛提肌裂孔面积较静息状态扩大，提示盆底肌松弛舒张，反之提示痉挛；Valsalva动作时ARA较静息状态缩小，提示模拟排粪动作时肛管直肠连接部在矢状面上向相反方向即头腹侧移动。

1.4 统计学方法

选用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以（n）表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组经会阴四维超声动态检查图像特点

经会阴四维超声动态检查结果显示，两组女性盆底肛提肌裂孔结构完整紧凑，肛提肌裂孔内尿道、阴道、直肠依次排列，两侧肛提肌对称且连续性好（图1A、图1B）。观察组中，Valsalva动作后41例（82%）女性可观察到明显的耻骨直肠肌的反向运动；6 例（12%）患者可以观察到直肠前突现象（图1C）；对照组未观察到明显的耻骨直肠肌的反向运动或直肠前突现象。

图1 盆底失弛缓综合征女性的经会阴四维超声动态检查图像

2.2 两组静息状态及Valsalva 动作时的肛提肌裂孔面积比较

两组静息状态的肛提肌裂孔面积比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组Valsalva 动作时的肛提肌裂孔面积均较静息状态增大，其中观察组Valsalva动作时的肛提肌裂孔面积及差值均小于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 两组静息状态及Valsalva动作时的肛提肌裂孔面积比较 cm2，±s

表2 两组静息状态及Valsalva动作时的肛提肌裂孔面积比较 cm2，±s

差值=Valsalva动作时的肛提肌裂孔面积-静息状态的肛提肌裂孔面积。

肛提肌裂孔面积静息状态Valsalva动作时差值观察组（n=50）10.6±2.2 12.5±2.0 2.1±0.5对照组（n=60）11.0±2.3 15.6±2.1 4.7±0.7 t 0.915 3.724 5.917 P 0.362<0.001<0.001

2.3 两组静息状态及Valsalva动作时的ARA比较

两组静息状态的ARA 比较差异无统计学意义（P>0.05）；对照组Valsalva动作时的ARA较静息状态增大（P<0.05）；观察组Valsalva动作时的ARA较静息状态缩小，且ARA及差值均小于对照组（均P<0.05）。见表3。ARA变化的超声图像见图1A、图1D。

表3 两组静息状态及Valsalva动作时的ARA比较 （°），±s

表3 两组静息状态及Valsalva动作时的ARA比较 （°），±s

差值=Valsalva动作时的ARA-静息状态的ARA。

ARA静息状态Valsalva动作时差值观察组（n=50）98.3±5.7 89.1±5.2-9.5±2.9对照组（n=60）99.2±3.6 112.1±5.3 12.7±3.1 t 0.288 8.523 2.532 P 0.774<0.001 0.013

3 讨论

我国成人慢性便秘患病率为4%～6%，并随着年龄增长有升高的趋势，60 岁以上人群可高达22%，且多发生于女性[5]。盆底失弛缓综合征又称盆底痉挛综合征，是女性群体便秘的重要原因之一，患者在排粪时肛提肌反射性异常，出现排粪时间延长、排粪不尽感及肛门梗阻感等症状，部分患者甚至会出现焦虑、抑郁等情绪[6-7]。

目前，盆底失弛缓综合征的主要诊断依据是功能性便秘罗马Ⅳ标准，检查手段包括排粪造影、盆腔动态MRI、肛管直肠测压以及结肠传输试验等[8-9]。X 线排粪造影作为诊断评估出口梗阻型便秘的首选检查，它是在患者模拟生理排粪时在X 线透视下静态和动态观察患者肛管直肠部的检查方法，由Mahieu 等[10]于1984年首次报道，随后该技术广泛被应用于临床。然而应用X 线排粪造影时患者需进行肠道准备且较长时间暴露于X 线下，患者舒适度及体验感较差，同时，该检查方法不能直观显示盆底肌群，更不能发现其他盆腔脏器的器质性异常及周围毗邻结构的改变。

盆底是由肌肉、神经、结缔组织等构成的相互关联的肌性弹力系统，经会阴四维超声动态检查可以直观显示盆腔脏器及盆底、肛管肌群，全面整体评估盆底解剖结构[11-12]，动态观察静息状态和Valsal⁃va 动作时的ARA 变化、肛提肌裂孔面积改变以及肛提肌运动方向，还可以有效地辅助诊断盆底其他功能性疾病，如膀胱脱垂、直肠内套叠、直肠前突、盆底疝等[13]。有研究显示[14]，约52.9%的便秘患者的排粪异常特征可以通过超声检查发现。部分学者[15-17]的研究结果显示，超声检查对出口梗阻型便秘诊断效能与排粪造影没有明显差异，且超声检查所获取的图像质量理想，操作的重复性好，可反映盆底运动的动态过程。

排粪时直肠膨胀刺激肠壁和肛提肌压力感受器，肛提肌松弛，肛提肌裂孔面积增大，肛管直肠连接部在矢状面上向人体背尾侧移动，ARA 变大，完成排粪动作。本研究中观察组中41 例（82%）女性有明显的肛提肌反向运动，且Valsalva动作时ARA缩小，肛提肌裂孔面积增大，同时肛提肌裂孔面积增大程度小于对照组，表明盆底失弛缓综合征女性排粪时肛提肌不能完全放松，舒张功能减低，肛提肌裂孔扩张受限，肛管直肠连接部在矢状面上向相反方向即头腹侧移动，肛管不能正常开放，从而导致排粪困难。薛雅红等[18]和Murad-Regadas 等[19]在腔内超声检查研究中亦得出类似结论，超声检查可准确评估盆底失弛缓综合征患者肛管形态学特征，其与肛管直肠测压结果有一定正相关性，但是该检查需将探头放入肛门内，部分患者有明显不适感，而经会阴超声检查，患者不适感明显减轻。

综上所述，Valsalva动作检查时，经会阴四维超声动态检查可以清晰展示盆底失弛缓综合征女性肛提肌舒张功能减低，ARA 缩小等解剖结构特征，可作为盆底失弛缓综合征简单有效的影像学检查方法。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。