中药联合外治疗法治疗经行头痛经验

2023-05-26张楠楠陈思源杨正望

中国现代医生 2023年8期

张楠楠陈思源杨正望

[摘要] 经行头痛是伴随女性月经周期出现的一种病症，属女性常见病、多发病，可对身心健康产生不良影响。目前其发病机制并不明确，多认为与雌激素水平波动有关，但尚无系统高效的治疗方法。中医古籍早有“经行辄头痛”的记载，现代研究表明，中医内治、外治法对经行头痛均有较好的治疗效果。经行头痛发病本因为肝肾亏虚、气血失和，故在治疗上以调补肝肾、通调气血为主，临床上常选用调肝汤合当归四逆汤辨证加减，配合耳穴压豆调理脏腑经络气血。内外兼治，身心同调，注重疏导患者情绪，引导患者移情易性对本病的治疗效果同样也不容忽视。本研究对调肝汤合当归四逆汤联合耳穴压豆治疗经行头痛进行了经验总结，以期为临床经行头痛的研究和治疗提供参考。

[关键词] 经行头痛；调肝汤；当归四逆汤；耳穴压豆；心理调节；临床经验

[中图分类号] R711 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.032

经行头痛指妇女经期或行经前后出现的以头痛为主要症状且经后辄止的一种常见妇科疾病[1]，与月经周期有密切关系，其疼痛呈胀痛、刺痛、抽掣痛等，且常伴有精神紧张、烦躁易怒、乳房胀痛、失眠等症状。西医称之为经前期综合征（premenstrual syndrome，PMS）。有文献报道国内女大学生PMS的发生率为53.7%，对学习和工作生活产生了不良影响[2]。本病发病机制复杂，目前尚无定论，可能与女性月经周期内分泌水平及精神因素相关[3]，西医常使用抗抑郁药、抗焦虑药和非甾体抗炎药等进行对症处理[4]。中医对经行头痛认识久远，《张氏医通·妇人门》[5]中早有“经行辄头痛”的记载，现代研究证明，单纯使用中药、针灸或联用耳穴压豆，均可通过调和气血、补虚泻实达到通经止痛的目的，可在一定程度上缓解甚至消除经行头痛患者的不适症状，从而提高患者的生活质量[6-10]。

1 病因病机

现代医家对本病病因病机的认识较多，但本质上并无明显差异。有研究认为肝肾不足、瘀血内阻所致的“不通而痛、不荣而痛”是经行头痛发病的根本原因[11]，认为本病的发生与肝、肾密不可分，肝肾阴虚为本，气逆血瘀为标[12]，强调肝肾亏虚、阴虚阳亢、血脉瘀阻是经行头痛的主要病机[13]。故肝肾亏虚、气血失和为经行头痛发病之本，病位主在肾、肝二脏，病性以虚、瘀为主。肾主生殖，主宰月经潮止，女子月经有赖肾精充足，而其相关伴随病症的出现则与肾之功能失调密不可分，当今社会，人流屡见不鲜，女子受金刃所伤，则肾虚亦甚。女子以肝为先天，肝气疏泄正常，肝经畅行无阻，气血方能条达，精血互生，共同滋养脑窍。现代女性因工作及生活压力大，熬夜频，思虑重，精血更易耗损，肝气更易郁滞，阴阳失衡明显，加之行经前后气血骤变，寒邪易客经入络，经行头痛更易发生。《傅青主女科》[14]有言：“经水出诸肾。”月经病的发生多责之于肾。肾藏精，主骨，生髓，充脑，所谓“脑为髓之海”，肾气充盛，肾精充足，髓海充盈，方能荣养脑窍。王肯堂在《证治准绳》[15]中云：“肾虚则头痛。”肾虚则髓海不充，头窍失于濡养发为头痛。精血同源，两者相互滋生转化，精亏血亦虚，血亏精亦衰。肝藏血，所藏之血依赖肾精的滋养，若肾精虚少，肝血不足，藏泻失司，一方面，脏腑经络无以充分得养，气血上注不足，脑窍不得润养，头痛由生，另一方面，肝体阴而用阳，血液畅行依靠肝之疏泄功能正常，唐容川《血证论》[16]曰：“肝属木，木气充和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝喜条达，恶抑郁，其疏泄功能的正常依赖血的化生与涵养，使肝气冲和条达，若藏血失职，肝气郁滞，疏泄不及，肝经运行不畅，气血津液不能运达于脑，亦头痛。《妇人大全良方》[17]言：“妇人以血为本。”经、带、胎、产、乳均会耗损肝血，肝血亏少，血不化精，肾精虚衰，头痛益甚。两者相互影响，发为本病。《临证指南医案》[18]曰：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁。”若肝郁不舒，日久化火，肝火循经上炎，或藏血失司，经行下血，阴虚血少而阳亢，肝阳挟冲气上逆头面，清窍被扰，头痛亦生。头为诸阳之会，手足三阳经与足厥阴肝经皆上行于头。《灵枢·邪气藏腑病形》[19]云：“十二经脉……其血气皆上于面而走空窍。”脑窍依赖经络气血之濡养。《素问·举痛论》[20]云：“经脉流行不止、环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”头居于人体最高位，易受风寒之邪侵袭，经脉受寒，脑络不通，血气运于头窍受阻，才致血虚寒凝而痛。故在治疗上当以调补肝肾、通调气血为主，补肾精、养肝血、解肝郁、散肝寒，配合耳穴压豆调整脏腑气血阴阳，同时嘱患者注重调解自己的情绪，以求身心同治，如此可事半功倍。

2 治疗特色

2.1 调肝汤合当归四逆汤为基本方，临证加减

根据肝肾亏虚、气血失和的主要病机，治疗当以调补肝肾、通调气血为主要原则，调肝汤合当归四逆汤为治疗本病的基本方。调肝汤来源于《傅青主女科》[14]，方中山药、山萸肉、巴戟天补肾中之精，阿胶滋肾中之水，当归养血活血，白芍柔肝止痛，甘草缓急止痛，原方本用治肝肾不足、冲任失濡、血海失养之经后腹痛[21]，然据其肝肾亏虚、肝气易逆之病机亦可用于治疗经行头痛。当归四逆汤出自《伤寒论》[22]，仲景言：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”细脉为血虚之特征脉象，女子罹病，不可不言血，女子因其特殊的生理构造及功能，常有血虚之弊，若逢经期血室正开，寒邪内侵，伤及阳气，阳虚运血无力，凝滞不通，脑窍失于温煦充养，疼痛由生。当归四逆汤由当归、桂枝、芍藥、细辛、通草、炙甘草、大枣组成，具有温经散寒，养血通脉之功。现代药理学研究表明，当归四逆汤具有很好的抗凝、改善血液循环及镇痛效果[23]。两方合用，滋肾水、养肝血、调肝气、散肝寒，方证相符，灵活加减，效如桴鼓。

经行头痛兼症繁多，故需灵活运用此基本方，随症加减。素性抑郁、情绪不宁、胸胁满痛者，加郁金、香附、柴胡疏肝解郁；肝郁化火、灼伤肝阴、金水不生，出现五心烦热、口干舌燥者，加石斛、桑葚、麦冬、百合养阴生津；心烦失眠、舌红者，加栀子；肝气犯胃伴有恶心呕吐者，加半夏、砂仁、陈皮、青皮舒肝和胃、降逆止呕，伴腹胀满者，加厚朴、槟榔、枳实行气除满；若肝气横逆脾胃致脾虚运化水饮失职、身重肢肿、小便不利者，加白扁豆、蔻仁、薏苡仁、赤小豆利水消肿；若脾虚湿蕴、郁而化热、湿热互结、口气臭秽者，加藿香、佩兰芳香化浊；寒邪犯胃、呕吐清水痰涎者，加吴茱萸、生姜温胃止呕，若腹中冷痛，再加小茴香、乌药散寒止痛；脾胃虚弱、大便易溏者加山药、土炒白术、党参健脾养胃；兼有腰膝酸软、脉迟畏寒等肾阳虚之象，加用益智仁、补骨脂、淫羊藿暖阳温阳；伴头晕耳鸣者，加野决明、天麻补肾平肝；疼痛显著者加川楝子、延胡索、白芷、姜黄。

2.2 配合耳穴压豆，内外兼顾

耳穴压豆是中医常用的外治疗法，对于调治经行头痛也确有疗效。《灵枢·邪气脏腑病形篇》[19]有言：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听”“耳者，宗脉之所聚也”，经络联系脏腑、沟通内外，对一身之气血起调节作用，因此刺激耳部相应穴位可调整对应脏腑经络功能，故可通过耳穴压豆达到调理脏腑、调和气血、平衡阴阳的效果[24]，常选用皮质下、交感、神门、内分泌、肝、肾等穴。贴好后嘱患者自行按摩，以按压为主，切勿揉搓，以免损伤皮肤，导致皮肤破溃发生感染。每天按压10次以上，每次30～60s，以局部感到热、麻、胀、痛为宜。皮质下是调节大脑皮质之要穴，对大脑皮层的兴奋和抑制功能具有调节作用[25]，交感穴可调节植物神经功能[26]，两穴同用，共同调控机体脏腑器官功能，肝区养血平肝、疏肝解郁，肾区补肾温阳，神门镇静止痛，内分泌补肾益精、理气活血，调整内分泌功能。诸穴合用，共奏补肾壮阳、疏肝养血、通络止痛的功效[27]。

2.3 重视心理疏导，调摄情绪，移情易性

女性疾病的发生与情志有很大关系，故在疾病诊治过程中应同样重视精神因素。叶天士认为“情志之郁，由于隐情曲意不伸……全在病者能移情易性”[28]，另有《医说》[29]曰：“若非宽缓情意，改易心志，则虽金丹大药亦不能已……法当令病者存想以摄心，抑情以养性。”很多患者用药疗效不佳，有很大一部分原因在于患者对疾病本身过于关注，愈关心则焦虑恐惧愈多。对于此类患者，需耐心规劝患者情绪不要过于急躁，切忌放大自己的病情，结合患者自身条件，运用不同移情易性之法，如培养兴趣、参加运动或公益活动等，以正能量对抗负面情绪。诚如《续名医方案》[30]云：“虑投其所好以移之，则病自愈。”人之所以烦恼多，皆因将自己看得过重，只有融入到社会和自然中去，才会领略人的渺小，才能把自己从情感的纠葛中解放出来，达到气机调畅、精神内收的目的，疾病也有向愈之可能。

3 典型病案

患者陈某，39岁，已婚，孕2产1人流1。2021年12月1日就诊。主诉：间断性经行头痛3年余，加重2个月。患者既往月经规律，周期27～30d，经期5～6d，量偏少，有血块，轻微痛经，腰酸胀痛，乳房胀痛，经行前后头痛较剧，头顶为甚，甚可呕吐清水痰涎，需服用镇痛药。末次月经：11月8日～11月13日。舌淡红，苔薄白，脉沉细。平素性情急躁易怒，手脚发凉。中医诊断：经行头痛，肝肾亏虚、气血失和；治法：补益肝肾、养血散寒。处方：调肝汤合当归四逆汤加减。方药：山药15g、当归10g、阿胶（烊化）6g、酒萸肉10g、白芍10g、巴戟天5g、甘草3g、细辛3g、小通草5g、桂枝5g、吴茱萸5g、白蒺藜10g、红花10g、川楝子10g、川芎15g、杜仲10g、巴戟天10g、羌活10g。自加生姜5片、大枣5枚。共7剂，日服1剂，水煎服，早晚温服。配合耳穴压豆（皮质下、交感、神门、内分泌、肝、肾）。

2021年12月15日二诊。末次月经：12月6日～12月10日。药后患者诉头痛较前稍减轻，经量有所增加，无痛经，仍有乳房胀痛、腰痛，手脚凉有所改善。舌淡红，苔薄白，脉沉细。前法有效，处方继续予以前方加减：山药15g、当归10g、阿胶（烊化）6g、酒萸肉10g、白芍10g、巴戟天5g、甘草3g、细辛3g、小通草5g、桂枝5g、吴茱萸5g、白蒺藜10g、红花10g、川楝子10g、川芎15g、羌活10g、白芷15g、熟地10g、山茱萸10g、香附10g。自加生姜5片、大枣5枚。共14剂，日服1剂，水煎服，早晚温服。耳穴压豆同前。

2022年1月12日三诊。末次月经：1月6日～1月10日。药后头痛明显缓解，月经量正常，色红，无血块，无痛经，轻微腰酸，情绪较前改善。前方加减：山药15g、当归10g、阿胶（烊化）6g、酒萸肉10g、白芍10g、巴戟天5g、甘草3g、细辛3g、小通草5g、桂枝5g、吴茱萸5g、白蒺藜10g、红花10g、川楝子10g、川芎10g、羌活10g、白芷15g。自加生姜5片、大棗5枚。共21剂，日服1剂，水煎服，早晚温服。继续予以相同耳穴部位，嘱患者自行按压，不必自行撕除，待耳贴自然脱落即可。后随访3个月经周期，患者未再出现明显经行头痛症状。

本例患者平素性情急躁易怒，肝气易郁，肝阴易耗，肝血易损，营血亏虚，卫外不固，寒邪易袭阳位；年逾五七，肾阴渐亏，肝肾阴虚，难以制阳，且患者处于经前期，冲任气血相对充盛，阳气易亢，上扰清窍，故发经行头痛。患者肾气亏虚，精血不足，腰膝失养，故见腰酸，血海亏虚故见月经量少，肝郁气滞，经脉滞涩，出现乳房胀痛、情绪不宁，寒气入络，客于脾胃，气血不能畅达四末，故有巅顶头痛、呕吐清水痰涎、手脚冰凉之症。舌淡红，苔薄白，脉沉细。方以调肝汤合当归四逆汤加减补益肝肾、养血散寒。头痛必用川芎，患者头痛较剧，因而加重川芎用量以加强止痛作用，《素问·太阴阳明论》[20]云：“高巅之上，惟风可到”，故欲上清其风寒之邪，加白芷、羌活，三药与细辛合用，使疏风散寒之效倍增，各入其经，加强止痛之功。患者经行头痛甚欲呕吐，手足逆冷，故加吴茱萸散寒止呕、降逆止痛，有合用吴茱萸汤之义。一诊患者处于经前期，且寒象明显，故加杜仲、巴戟天既温肾散寒，又助阴阳顺利转化。白蒺藜疏肝解郁、平肝潜阳，川楝子疏肝行气止痛，红花活血调经，共助一身之气血畅行。二诊患者头痛减轻，肝郁之象犹存，故加用香附疏肝理气，经后血海益虚，加用熟地、山茱萸补肾益精，以防肝阳上亢。三诊头痛大减，月经量色质均可，故减川芎5g，但患者苦头痛日久，恐宿根痼疾未得尽除，为巩固疗效继服21剂调理。

4 小结

经行头痛是女性常见病、多发病，肝肾亏虚、气血失和是本病关键病机，兼具肝郁、寒凝，在治疗上，运用调肝汤合当归四逆汤加减补益肝肾、养血散寒，方证相对，随症加减，配合耳穴压豆及精神疗法，效果甚佳。

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