陈坤钰 陈进春 邱明山

【摘 要】 以“相火学说”为理论指导，从中医对糖皮质激素的认识出发，结合相火生理病理状态下的证候表现，探讨糖皮质激素与中医相火的关系，阐释相火离位是导致糖皮质激素不良反应发生的根本。同时，根据糖皮质激素使用过程中机体内的阴阳变化，认为阴阳失衡、火不归元普遍存在于糖皮质激素的使用过程中，并对运用引火归元法治疗糖皮质激素不良反应进行浅析，以期为防治糖皮质激素不良反应提供新的思路。

【关键词】 风湿病；相火学说；引火归元；糖皮质激素；不良反应

糖皮质激素（glucocorticoid，GC）由肾上腺合成，在下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的调控下，根據昼夜节律和（或）应激反应的方式，分泌释放到血液循环及目标组织中，促进人体各种生理活动的进程，包括新陈代谢、免疫功能、心血管功能、精神认知等［1］。因GC具有高效抗炎和免疫抑制作用，常作为治疗风湿病的一线用药，我国的风湿病注册登记研究显示，40.6%的类风湿关节炎患者不同程度地接受过GC治疗，其中用药疗程 > 6个月的患者占70%［2］。而长期或高剂量使用GC治疗风湿病亦存在诸多不良反应，如继发感染、骨质疏松、高血压等，因此，GC常被视为“利剑双刃”，既可杀敌，亦易伤己。

中医药具有整体调节、增效减毒优势，近年诸多研究表明，其在GC不良反应的防治过程中发挥着重要作用。现多数医家通过“以效测用”的方法，认为GC属中医学辛甘燥热、纯阳之品，在应用GC时应辨别不同疾病的阴阳属性，且GC长期运用会煎灼真阴，耗伤元气，易致痰湿瘀热胶结、脾土失健［3-4］。笔者通过对中医相火理论及相关文献的收集学习，结合临床观察GC使用后产生的各种反应，认为相火离位是导致GC不良反应发生的根本，阴阳失衡、火不归元现象普遍存在于GC的使用过程中，并发现引火归元法对防治GC不良反应具有一定疗效，故现将自身学习体会总结如下。

1 相火学说概述

“相火”之说，源自《素问·天元纪大论篇》中“君火以明，相火以位”一语，最早是用来阐述季节气候属性。后经医家拓展延伸，把“相火”的概念引申为人体某些生理病理的发展变化，并逐渐形成包括相火之源、相火之功、相火之常和相火之变的学说体系，如陈无择在《三因方》中提出“日用之火”为相火，但未对其功用做进一步探讨；刘河间曾言：“右肾属火，游行三焦……是言命门相火也。”明确提出了“右肾命门相火”，认为相火可通过三焦发挥功用，掌控人体之兴衰，并笼统地认为相火过于亢胜是内热火证的病因；李杲将病理状态下的相火称为“阴火”，认为元气充足，阴火才会潜藏自敛；张介宾则将《黄帝内经》中所谓的“少火”之气归于相火之常，认为“壮火”乃相火之变而热者；郑钦安认为，相火为坎中真阳，秘藏肾水之中，居下而统阴，可化气蒸液以敷布周身。

其中，朱丹溪乃相火学说的集大成者，其参诸家之言，悟太极之要，创立“相火论”，并从病理、生理两方面揭示相火的本质。朱丹溪认为，正常状态下，相火寄于肝肾二部，“守位禀命”为其生理特性，“恒动而有常”为其生理功能。相火受肝肾精血涵养，安居于下焦，宛若龙潜于海，可温运脏腑百骸而不显其形，有“生生不息”之功用，故而有云：“人非此火不能有生。”而在病理状态下，过度的相火便易妄动，化为贼邪，煎熬真阴、耗伤元气而致病，更有甚者“阴绝而死”。

2 相火学说与引火归元法

相火学说是引火归元的理论基础，引火归元是相火学说的拓展实践，两者相得益彰。引火归元是治疗火离真元的方法，最早见于王冰注《素问》：“病之火甚者，尤龙火也，得湿而焰……以火逐之，则燔灼自消。”书中所言“以火逐龙火”，就是引火归元法的早期运用。张介宾对此进行了深入论述：“引火归源……从阴引阳也，此即水中取火，火中取水之义。”明确提出引火归元的概念，并将《黄帝内经》中“从阴引阳、从阳引阴”的治疗思想融入其中，旨在将因阴虚或阳虚导致的浮越之火引导回命门之中。后世医家据此做了进一步拓展，认为相火为坎中真阳，一阳藏于二阴之中，恰如水中之火，宜藏忌露，藏则生气，露则为病。若坎中阴阳（水火）失调，或阴虚失制，火不内守冗盛上越；或阳虚生寒，龙雷之火离位妄动；亦或阴阳两虚，元气亏损，无力摄纳相火，无根之火涣散浮越。以上三者均可致火失伏藏，外露致病，此皆可用引火归元法以治之，使失制之相火得藏而安。

3 相火与GC

3.1 化生之源相近 关于相火的化生所安之处，目前较为统一的说法就是相火源自命门，居于下焦，如“命门为相火之源，天地之始”（《脏腑标本药式》）、“相火禀命于命门”（《医贯》）、“相火也，其火生于命门，而寄于肝胆”（《医学衷中参西录》）等。结合古代医家对“命门”的论述，如“命门在人身之中，对脐附脊骨……两肾各一寸五分之间”（《医贯》）、“两肾在七节之旁……七节之陷中也，即命门”（《医碥》）、“两肾有水火之异，右为命门相火”（《医学发明》）等，总体上来看“命门”在解剖结构上大致位于脊柱两侧平第1腰椎，而肾上腺的位置亦在此处，故而笔者认为，相火与GC的合成分泌之处相近。

3.2 生理之“常”相似 中医学认为，相火源起命门，周流于四肢百骸而不息，生命的诞生、延续都与其密不可分。朱丹溪认为，人之所以“恒动而有常”，皆因于相火的温煦推动；喻嘉言则对相火的作用做了进一步论述，谓“相火居下，为原泉之温，以生养万物……属肾而元阳蓄焉。”喻嘉言认为相火于人体而言，是一种具有“温煦、充养”性质的物质，对五脏六腑具有温养推动作用，是生命活动的原动力。现代研究发现，GC可以作用于多个组织，包括脂肪组织、肝脏和骨骼肌等，是全身能量代谢、机体生长发育的有效调节剂，维持多个组织的能量稳态［5］。在早期发育中，GC有助于胎儿及其功能器官的成熟，并在整个成年期帮助调节新陈代谢、炎症和免疫系统，在应激状态下，肾上腺若无法正常分泌GC，人体生命活动将难以为继［6］。综上不难发现，GC与相火在生理作用方面有着诸多相似之处，两者关系密切。

3.3 病理之“变”相仿 外源性GC在临床中主要用于风湿病和心肺、血液等多系统疾病的治疗，其治疗剂量往往超过生理量，而治疗剂量GC的应用，在获得疗效的同时，也可通过负反馈抑制HPA轴，导致机体内环境紊乱，从而产生诸多不良反应，如欣快感、满月脸、水肿、高血压、诱发癫痫等。长期使用可引起肾上腺皮质萎缩，出现肾上腺功能减退的情况，如精神颓、食欲减、血压低等。中医学认为，相火离位、妄动致病，其临床表现“变化莫测、无时不有”，如“不能统下身之关窍精血”“气短精神少……有时显火上行独燎其面”“遍身壮热……肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧”等。早期人体易呈现热、燥、动特点，以及伤阴、动气、化热等病理反应，出现面红身热、躁扰不宁、心烦失眠、口舌生疮等征象［7］；而相火冗散、久不归位，人体又易出现虚、寒、湿特点，以及酿湿、血瘀等病理反应，而出现畏寒肢冷、经闭不孕、面部痤疮、身重乏力等征象，故笔者认为超剂量的外源性GC与动失其正的相火，在病理实质上是一致的。

4 阴阳失衡、火不归元现象存在于GC使用的始终

4.1 早期使用阶段——相火妄动，阴虚阳亢 早期使用阶段，尤其是对高疾病活动度、难治性风湿病，如系统性红斑狼疮合并心、脑等多脏器的受累，硬皮病、皮肌炎合并有严重并发症时，此类患者病机多为虚实夹杂，以正虚为主，兼有痰湿瘀热等实邪，常需联合大剂量GC类药物快速控制症状，外源性超生理量的GC就如过度的相火，在补充进体内振奋元阳的同时，也易发挥其温散特性而妄动化为贼邪，引动诸脏腑经络之火，化生相火之变，出现心烦胸闷、咽干口燥等实热表现；又因全身阳气为少阴寒水在相火的温煦下化生而成，而外来过量的纯阳燥热之品可直中少阴，煎熬少阴寒水，致使阳气过亢而阴液耗伤，表现为兴奋激动、潮热寐差、颧红经少等一派阴虚阳亢之象。此时相火实邪与真阴虚损构成恶性循环，即相火妄动引动诸火灼阴致阴液更亏，相火失制蔓延而上致火势更旺。故在早期GC使用阶段，需配以滋阴清热、引火归元之方药，如地黄、黄柏、鳖甲等，滋阴补肾可制约妄动之相火，引火归元可速清周身之烦热，代表方剂有六味地黄丸（《小儿要证直诀》）、知柏地黄丸（《医宗金鉴》）等。有研究表明，六味地黄丸可拮抗GC所致HPA轴的抑制状态，有效改善系统性红斑狼疮患者应用GC后出现的阴虚内热证候［8-9］。应用GC时应辨别不同疾病的阴阳属性，阴虚或阳热患者应慎用GC，必要时配合滋阴清热药辅助治疗，以预防和减少GC的不良反应。

4.2 长期维持阶段——相火离位，阴损及阳 长期维持阶段，外源性GC虽已逐渐减至适宜水平，但因其应用日久，此时相火失其常而生变，体内壮火之势已成，壮火食气，损耗元气，正如李东垣认为的“火与元气不两立，一胜则一负”。元气亏虚，无力摄纳相火，相火失去制约，离位上冲而致病，呈现上盛下虚之态；而相火离位易激起脏腑之火，灼伤五脏阴液，其中肾中真阴必仅存十之二三，阴损及阳，阳虚之势渐显。此阶段可主以肾气丸类补肾助阳，使阴阳互生，阴得阳则泉源不竭，阳得阴则潜伏于下；还需佐以黄芪、党参、白术等健脾之品以充盈元气，利用新生元气制约离位的相火，从而引火归元。陈瑶等［10］对100例激素依赖性特发性血小板减少性紫癜患者进行中医证候分析，发现虚证证型以肝肾阴虚、脾气虚为主，且聚类出现的证候群已经开始向阳虚证候转化，提示对激素依赖性患者的治疗应注意固护肾阳，并兼顾健脾益气药物的应用。

4.3 撤药减停阶段——相火冗散，阴阳俱虚 撤药减停阶段，患者容易发生激素撤药性反应，甚至病情复发加重现象，此因患者肾阴被灼，肾阳渐损于后，加之元气本就尚未恢复，外援之火撤离，体内肾阳不足必然显露，命门之相火失去助力而渐衰，脾土失于温煦而伏火之力渐弱，阳气化生不足而涣散渐消，形成以阳虚为主的阴阳两虚病理状态，进而出现阳不化阴、迫火上浮的现象。若此时邪气趁虚作乱，元气更伤。此阶段以阳虚为主，相火为阴寒所迫，冗散不能归根而致上热下寒，治疗上需配以温水助阳、引火归元之方药，宜主以附子、山茱萸、仙茅等培补命门之品温化下焦盘踞之阴寒，少佐肉桂急回外越无根之浮阳。李连珍等［11］研究发现，附子、仙茅、肉桂能显著改善虚寒状态下机体能量代谢障碍和免疫功能低下的情况。对于命门阴阳俱虚而阳浮于上、真阴耗伤严重者，引火汤、潜阳封髓丹亦可应用［12-13］。

5 小 结

综上，GC与中医相火关系密切，即化生之源相近、生理之常相似、病理之变相仿，而且GC发生不良反应的根本原因在于相火离位，导致体内阴阳平衡难以维系，出现阴虚阳亢、阴损及阳、阴阳俱虚的病理改变。因此，在临床诊治过程中，当以引火归元为治疗大法，相火守位、阴阳平和为治疗目的，相火守位诸脏才能得安，阴阳平和诸症方可自愈。同时，笔者通过对相火学说的学习，发现其包含了五运六气、易、理学说在内的多种传统文化思想，虽深邃隐奥，但并非过时无用，期待有更多医家可以将其应用于临床，指导解决疑难病症。

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收稿日期：2022-12-25；修回日期：2023-01-20

作者单位：1.福建中医药大学，福建 福州 350022；2.厦门市中医院，福建 厦门 361000

通信作者：陈进春