施 杨,王 林,黄 帅,吉 莉,胡娅莉,刘必琴,陈应柱,顾志娥

我国每年首发脑卒中病人约200万例,其中缺血性脑卒中占60%～80%[1-2]。首发缺血性脑卒中病人因脑组织损伤加之应激,常导致焦虑、抑郁状态,可加重神经功能障碍,进而降低病人生活质量[3]。随着积极心理学的发展,研究者从关注疾病给病人带来的消极影响转变为关注其积极影响,如疾病获益感等[4]。疾病获益感是认知和行为的适应过程,即个体从疾病或创伤等负面生活事件中感知个人、社会、心理的益处[5]。正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)是将东方的正念思想与西方的认知行为疗法的相关元素融合发展而来,通过引导病人改变态度,从而使其积极面对困难,也是经济有效的减压方法[6]。研究显示,MBCT能提高宫颈癌术后化疗期病人疾病获益水平[7]。脑卒中病人因自身疾病特点、经济负担等因素,加之后疫情时代,传统的线下干预受到诸多限制。本研究将混合式MBCT应用于首发缺血性脑卒中病人中,探讨其对病人疾病获益感的影响,以期为临床护理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2022年6月先后收治在神经内科的96例首发缺血性脑卒中病人为研究对象。纳入标准:①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]相关诊断标准,并经脑部电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)确诊;②首次发病,意识清楚,病情稳定;③年龄≥18岁;④偏瘫且肌力2级或3级;⑤初中及以上文化程度,具有一定的沟通能力,能使用智能手机。排除标准:①存在双相情感障碍或原发性精神疾病史;②正在接受其他心理干预。所有病人均知情同意,自愿参与本次研究。按照随机数字表法将其分为观察组49例、对照组47例。对照组男26例,女21例;年龄(64.72±2.20)岁。观察组男31例,女18例;年龄(64.07±3.97)岁。两组病人基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法 两组病人均依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]和《中国脑卒中早期康复治疗指南》[9]实施规范的诊治、康复训练等。

1.2.1 对照组 实施常规心理干预。护士根据脑卒中护理常规落实各项措施。入院当天,护士通过量表评估病人的心理状态,根据结果给予口头心理疏导或汇报医生做进一步处理;住院期间及出院时,护士感知病人有心理问题时给予心理疏导。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用混合式MBCT干预,内容如下。

1.2.2.1 成立MBCT干预小组 成员包括获得MBCT培训证书的心理咨询师1人,负责MBCT干预方案的制订、培训和指导;神经内科工作≥10年的护士2人,参与MBCT干预方案的制订并组织实施,负责病人心理状态的动态评估、微信交流群中问题的解答等;护理研究生2人,在心理咨询师的指导下系统学习MBCT相关理论和实施方法并接受心理咨询师的全程督导,负责文献查询、资料收集、量表测评、微信交流群管理等;神经内科医生1人,负责病人的诊治、脑卒中知识的讲解等。

1.2.2.2 制订MBCT干预方案 以Teasdale等[10]设计的MBCT内容为依据,结合缺血性脑卒中、焦虑抑郁、正念及MBCT等相关文献,根据脑卒中病人特点及预试验结果形成最终的MBCT干预方案。第一周:知识讲解。向别人作自我介绍,介绍本次研究的目的、方法和意义。讲解缺血性脑卒中相关疾病知识、脑卒中后焦虑抑郁的发生因素、发生率及危害等。讲解MBCT的概念、理论框架、基本形成、训练内容、作用等。第二周:身体扫描。协助病人取卧位,闭上双眼,放松身体各个部位,将注意力从脚趾向上渐渐地感受到头部,感知身体不同的部位,特别是大脑及四肢,建立身心联系。第三周:正念冥想。根据病人的肌力采取舒适的姿势进行冥想,引导其观察腹部起伏、呼吸频率等各种感觉,不需批判与回避,将这种感觉带入大脑及四肢中,将快乐带入,将痛苦带出。第四周:正念呼吸。协助病人取合适体位,告知其放松身体,试着将全部注意力集中在呼吸上,使意识随呼吸在身体上游走。第五周:正念音乐。协助病人取舒适体位,指导其闭上双眼,播放《高山流水》等古典音乐,使其感受每个旋律发生、转变和消散,察觉音乐中音色、幅度等,同时指引其配合做深呼吸训练。第六周:察觉想法。指导病人察觉想法的形成、发展和消失,接纳所发现的任何想法,用心感受相关负性情绪、学会与其共存。第七周:正念行走。当病人单侧下肢负重肌的肌力≥3级且站位平衡达到3级时,指导其进行正念行走,让其感受腰部、大腿、小腿、脚掌和脚趾之间的顺序和节奏,体验脚掌与地面接触的感觉,感受大地将你托举那种安然稳定的感觉,每次10 min,以不感到疲劳为宜。第八周:巩固训练。回顾各种正念技巧,继续之前的训练,将正念融入日常生活与工作中,视为对当下生活智慧的行动与回应。

1.2.2.3 实施混合式MBCT干预方案 医生开具预出院医嘱当天完成MBCT方案的首次干预,发放《正念认知训练干预手册》,建立“卒中康复之家”微信小组群。院外7次MBCT方案则通过腾讯会议、借助音视频进行线上干预,每次干预后布置家庭作业。干预频率:每周1次,每次2 h(理论授课0.5 h、练习1.5 h),连续干预8周。线上干预期间,护理研究生通过微信群向病人推送正念小短文、视频课程等;同时病人通过微信群进行讨论和分享感悟。护理研究生借助微信打卡督促病人及时完成家庭作业,对于未打卡者电话提醒。

1.3 评价工具及指标

1.3.1 五因素正念评估量表(Five Facet Mindfulness Questionnaire,FFMQ)[11]评估病人正念水平的变化,包括观察、描述、有觉知的行动、不判断、不反应5个维度共39个条目,总分0～195分,得分越高表示病人正念水平越高。

1.3.2 Zung焦虑自评量表(SAS)、Zung抑郁自评量表(SDS)[12]两量表各20个条目,其中10个正向评分、10个反向评分,采用Likert 4级评分法,每个条目得分相加为粗分,粗分乘以1.25积的整数部分为标准分。SAS分界值为50分,SDS分界值为53分,得分越高表示病人焦虑/抑郁程度越严重。

1.3.3 中文版益处发现评定量表(Benefit Finding Scale,BFS)[13]包括接受(3个条目)、家庭关系(2个条目)、世界观(4个条目)、个人成长(7个条目)、社会关系(3个条目)及健康行为(3个条目)6个维度共22个条目。总分22～110分,得分越高表示病人疾病获益感越强。

1.3.4 脑卒中专用生活质量量表(Stroke-Specific Quality Life Scale,SS-QOL)[14]由Williams等于1999年编制,李军涛等于2007年翻译为中文版,量表共49个条目,各条目采用1～5分5级评分,总分49～245分,得分越高表示病人生活质量越好。

2 结果

表1 两组病人干预前、干预8周末FFMQ评分比较 单位:分

表2 两组病人干预前、干预8周末SAS、SDS、BFS评分比较 单位:分

表3 两组病人干预前、干预8周末SS-QOL评分比较[M(P25,P75)] 单位:分

3 讨论

3.1 混合式MBCT能有效改善首发缺血性脑卒中病人的焦虑、抑郁状态 本研究结果显示:混合式MBCT干预8周末,观察组病人SAS、SDS评分明显低于对照组(P<0.001),与以往研究结果[15]一致。首发缺血性脑卒中病人情绪控制通道受损,病灶破坏去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元及其通路而导致焦虑、抑郁发生[16]。有研究显示,正念能增加大脑前额叶皮层活动和局部脑区灰质密度、皮层厚度,进而增加多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)的合成,调节情绪控制区域,从而减少焦虑、抑郁发生[17]。混合式MBCT干预突破空间限制,使病人出院后得到持续干预;干预中的身体扫描、正念冥想、正念呼吸、正念音乐等方式能帮助病人摆脱不良情绪的困扰;干预中的察觉想法可引导病人以平和的心态去感知当下发生的事情,勇敢应对改变,放松身心,改变不良情绪。

3.2 混合式MBCT能有效提高首发缺血性脑卒中病人的疾病获益感 本研究结果显示:混合式MBCT干预8周末,观察组病人的BFS评分高于对照组(P<0.001),与苏建萍等[7]研究结果相一致。Gillen[18]研究显示,脑卒中后病人虽受到疾病的打击,但其能从疾病中识别积极乐观的因素,通过行为转变以积极的态度获得疾病相关知识并从容应对,当病人在疾病中感知较多益处时,能降低情绪困扰带来的负面影响,利于疾病的康复。MBCT强调个体活在当下,正念作为心理保护资源能使病人对认知重新评估并审视疾病带来的后果,通过内在、外在经验对自身的心理做出调整,纠正以往注意力存在的偏差,使病人在成就感和自信心方面获得更大突破,最终提高病人的疾病获益感。后疫情时代,线上干预符合防疫规定,时间、空间较为灵活,减少来回奔波和经济负担;团体小组干预利于病人间增加共情,改善负性情绪,进而提高病人疾病获益感。

3.3 混合式MBCT能有效促进首发缺血性脑卒中病人生活质量的提高 本研究结果显示:混合式MBCT干预8周末,观察组病人SS-QOL、FFMQ评分高于对照组(P<0.05)。研究表明,MBCT可增强心境稳定,提高病人正念水平,进而能改善其生活质量[19]。本研究中,心理咨询师负责MBCT干预方案的制定,并给予专业、系统的指导和质量控制,与其他医务人员共同调动病人的积极性、改变其自我观念、重构新的认知,新认知可影响病人大脑前额叶皮层和杏仁核的活性,促进脑内神经生理活动的改变,最终刺激大脑皮层适应神经系统[11],使病人形成良好的依从性。护理研究生借助微信群推送疾病相关知识、打卡等多元方式强化病人MBCT干预。加之,MBCT中的正念行走对病人现存功能和价值予以关注和训练,提高康复的动力,促进肢体功能恢复,进而改善生活质量。

4 小结

本研究对首发缺血性脑卒中病人采用混合式MBCT干预,能够改善病人焦虑、抑郁状态,提高其疾病获益感和正念水平,进而促进病人生活质量的提高。但本研究存在一定的局限性,如样本量少、线上质量控制方式单一、未持续跟踪成效等,未来将扩大样本、开展多元化评价、延长研究时间等,更深入客观地评价临床效果及后续效应。