潘帅虎 张云飞 任俊涛 陈文浩

[关键词]膝骨关节炎；塞来昔布；超前多模式镇痛；人工全膝关节置换；疼痛管理；功能恢复

膝关节骨性关节炎（kneeosteoarthritis，KOA）是常见的退行性骨关节病，常见于老年人，其临床症状表现为膝关节周围疼痛，关节活动障碍和畸形[1]，给患者生活质量带来了很大影响。在临床多通过非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDS）对症治疗，但是其疗效有限[2]。随着医学技术的发展，人工全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）已成为治疗终末期KOA的有效术式[3]。而TKA术后伴有明顯疼痛[4]，并且单一镇痛往往效果一般，因此TKA疼痛管理是一个重要问题。近些年随着加速康复外科理论（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）超前多模式镇痛的提出，使围手术期疼痛管理得到改善，并逐步应用于骨科领域[5]。基于此，为解决术后疼痛管理问题，本研究在ERAS理念指导下，采用塞来昔布联合氯诺昔康超前多模式镇痛，观察其对行TKA患者围手术期疼痛管理控制、炎症因子及术后早期功能恢复的疗效影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年1月襄阳市中医医院下肢骨科收治的64例KOA患者作为研究对象，按随机数表法分为观察组（n=32）、对照组（n=32）。观察组中，男18例，女14例；左侧20例，右侧12例；年龄63～85岁，平均（71.21±6.07）岁。对照组中，男19例，女13例；左侧18例，右侧14例；年龄61～87岁，平均（71.90±7.92）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得襄阳市中医医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《中国骨关节炎诊疗指南》[6]中KOA诊断标准，且X线明确诊断为KOA的患者；②年龄≥60岁；③经规范化保守治疗膝关节疼痛仍不缓解者；④初次接受TKA的患者；⑤术前膝关节美国特种外科医院（HSS）评分<60分者；⑥具备TKA手术指征者。排除标准：①诊断非骨性关节炎者；②拒绝手术或未采用TKA治疗者；③合并严重器质性疾病以及胃部疾病病史者；④术前私自服用影响试验结果药物者；⑤存在认知障碍者；⑥合并身体其他部位骨折或患肢肌力严重下降（4级以下）者；⑦不符合TKA手术指征者。

1.3 方法

对两组患者行入院常规宣教、健康教育。入院后嘱患者暂避免下地活动，在床上练习排便，以利于早期适应术后卧床状态。所有患者均采用TKA进行治疗，均由符合手术资质的同一组医师操作。两组患者术前常规静滴抗生素预防感染，禁食、水，备皮等。麻醉方式选择硬膜外麻醉，体位应用患肢半屈膝仰卧位。切口选取膝关节前正中切口约20cm，依次切开皮肤及筋膜，打开膝关节，可见关节内骨质增生，伴大量增生滑膜。清理增生的滑膜及骨赘，之后对胫骨及股骨进行截骨，松解软组织并选择大小合适的试模使软组织间隙平衡，活动后见内外翻稳定，屈伸无弹响，髌骨轨迹良好。之后调和骨水泥并固定人工关节，待水泥干燥后彻底冲洗，止血，留置负压引流球；局部注射氨甲环酸（广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H20056986，规格：5ml∶0.5g）1g+100ml生理盐水，局部用减少出血；缝合伤口后以弹性绷带加压固定。两组患者术后常规静滴抗生素预防感染，皮下注射低分子量肝素钙（天津红日药业股份有限公司，国药准字H20020469，规格：0.4ml∶4000IU）预防血栓。每日查房时在床边指导患者功能锻炼，以促进患肢肿胀消退，并预防患肢肌肉萎缩及关节僵硬。术后第2天拔除引流管，指导患者扶助行器下地活动。

对照组术前则不做超前镇痛治疗，观察组在术前3d即口服塞来昔布（辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，规格：0.2g×18粒）200mg，2次/d，超前镇痛。对照组在术后静滴氯诺昔康（浙江震元制药有限公司，国药准字H20043685，规格：8mg×1支）16mg+250ml生理盐水静脉滴注，1次/d，镇痛治疗；观察组在此基础上继续口服塞来昔布（辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，规格：0.2g×18粒）200mg，2次/d。

1.4 观察指标及评价标准

用疼痛视觉模拟（visualanaloguescale，VAS）评分[7]评估两组患者术前1d及术后1、3d的疼痛程度，满分为10分，分数越高则表明患者围手术期疼痛管理越差，疼痛剧烈；反之分数低则说明患者围手术期疼痛管理较好，疼痛较轻。在术前1d及术后1、3d清晨空腹抽患者静脉血，以酶联免疫吸附试验（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）检测所抽取血液中白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，反映体内炎症程度。收集患者术前1d及术后1、3d的HSS评分[8]，HSS评分满分为100分，分值分布如下：疼痛30分、运动功能22分、活动范围18分、肌肉力量10分、弯曲度10分、稳定性10分，分数越高表明膝关节功能越好，并以此比较两组患者膝关节功能恢复情况。

1.5 统计学方法

对所收集数据进行评估及分析，统计学软件采用SPSS26.0。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用两独立样本t检验，组内比较采用方差分析。计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛VAS评分比较

观察组患者术前及术后1d疼痛VAS评分较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后3d疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者IL-6水平比较

观察组患者术前1d的IL-6水平较对照组低，术后1d的IL-6水平较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后3d的IL-6水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者膝关节HSS评分比较

观察组患者术前及术后1d的HSS评分较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后3d的HSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

TKA[9]被认为是治疗终末期KOA的终极手段，对于此类患者而言，其疗效显著，可以有效改善其症状[10]，提高患者生活质量，延长存活期。并且随着TKA技术发展的日益成熟，越来越多的患者愿意接受TKA。但是在临床上，TKA术后仍有高达20%的患者不满意[11]，往往不是因为手术假体放置不佳，更主要的原因是手术本身的创伤[12]，以及术后大量炎性因子激活等导致患者疼痛加重，并且与术前本身关节就存在的疼痛有关。术前疼痛使患者长时不敢主动训练，关节活动度下降，进而影响患者术后恢复，导致其满意度欠佳。此前往往通过术前即告知患者术后可能的情况、床边协助患者功能锻炼等方式降低患者期待来进行预防[13]。但是此法患者依从性往往并不高，并且可能会给患者情绪带来负面影响，医生辅助训练之后，患者又继续因疼痛不敢主动训练。而ERAS理论最早由1997年丹麦外科医生提出[14]，其最开始应用在胃肠道的手术，并获得了满意的效果。其通过运用循证医学证据对围手术期的患者进行干预，从而减少对患者的损伤，进而使其达到快速康复、缩短住院时长的效果。近年来随着手术技术、麻醉技术的发展以及对疼痛机制认识的提高，ERAS理论在骨科领域也取得了较好的效果。其中的超前镇痛与多模式镇痛与围手术期的疼痛管理密切相关，并起着很好的指导作用。超前镇痛在20世纪初由Crile[15]提出，其本意是指在未受伤害前予以镇痛，阻断刺激通过神经传导中枢，从而在受到伤害时减轻伤害后疼痛。多模式镇痛则是采取多种药物同时镇痛，国内外已有许多研究指出其在术后疼痛管理方面效果显著，临床用药包括常规NSAIDS及阿片类等，其主要通过抑制前列腺素合成从而达到镇痛效果[16]。而和NSAIDS相比，减少阿片类药物的使用可加快患者术后康复[17]。常规NSAIDS及阿片类药物虽然止痛效果确切，但其对胃肠道功能有一定的影响，使用时间过长可导致患者消化道出血及便秘。而与传统的NSAIDS及阿片类药物相比，选择性环氧化酶2抑制剂（cyclooxygenase-2，COX-2）则没有以上缺点，并且其具有镇痛效果强、作用时间长的特点。因此，在本研究中采用术前口服塞来昔布超前镇痛联合术后静滴氯诺昔康多模式镇痛，对患者术后早期疼痛进行控制。在本研究中，通过收集统计两组的数据后可以看到，观察组围手术期疼痛VAS评分、IL-6在术前及术后1d均低于对照组，观察组膝关节HSS评分在术前及术后1d均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组术后3d上述指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示在术后早期疼痛管理方面超前镇痛更具优势，并且随着患者疼痛症状的改善，其膝关节HSS评分也随之改善，故可看出疼痛管理也有利于患者康复，可减少患者因疼痛剧烈而早期不敢锻炼的情况，使其尽快恢复膝关节功能。

綜上所述，对于KOA行TKA的患者，术前超前镇痛可明显减轻炎症反应，改善围手术期疼痛管理控制并促进术后早期功能恢复，值得在临床使用。