周建惠，郑 娜，周 蜻△

(1.昆明市中医医院，云南 昆明 650599；2.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021)

早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是目前女性最常见的内分泌生殖系统疾病。POI指女性40岁前由于卵泡数量耗竭或残存卵泡质量下降而出现卵巢功能丧失[1]。POI患者会表现出一系列临床症状和远期并发症，临床症状见烘热出汗、眠差梦多、同房干涩、性欲减退等；远期并发症有心血管疾病风险升高、骨密度下降、预期寿命缩短等[2]。POI发生率为1%～5%，且近年来呈现出低龄化的趋势[3]。目前国家积极开展三胎政策，POI不但严重影响生育期女性生活质量和心理健康，还因为不孕或生育力的下降、远期并发症增加家庭和社会的负担，因此，POI的防治是目前医学和社会面临的严峻挑战。

周蜻主任为云南省名中医，国家级名老中医易修珍教授学术经验继承人，长期潜心研究早发性卵巢功能不全的中医药辨证论治，在POI的病因病机、辨证立法、用药经验等方面有独特的见解，常用“6542”方加二胶治疗POI，具有很好的临床疗效。现将周蜻主任诊治早发性卵巢功能不全的经验，总结如下。

1 对POI病因病机的认识

中医对“早发性卵巢功能不全”早有相似论述，归属于中医学中“经水早断”、“闭经”、“血枯”等病证的范畴。早发性卵巢功能不全临床常见于月经后期、月经过少或甚至闭经，古代文献中诸多论述都指出肾气的盛衰与经血的充盈有直接关系。

《素问·阴阳应象大论》提到“女子七岁，肾气盛，……，二七而天癸至，……，月事以时下，故有子；……，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，……，故形坏而无子也。”，《傅青主女科》中亦说“经水出诸于肾”[4]。本病的发生是肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡导致，肾气衰，则先天之精化生的天癸衰少，天癸下达于冲任二脉少或无，任脉所司精、血亏虚，冲脉不能聚脏腑之血而血亏少，血海亏虚，故月事推后或量少甚或停闭。故肾虚是其根本，心肝脾功能失调是重要因素。

周蜻主任认为早发性卵巢功能不全与月经的产生机理密切相关。月经的物质基础为精、血，故肝、脾、肾与月经最为关系密切。肾为先天之本，肾藏精而主生殖，为经血发生之源[5]。脾为后天之本，精血生化之源。肾主藏精，肝主藏血，精血同源，肾为肝之母，肾精亏虚，无以济子，冲任血海干涸，故经断。同时肝失濡养，肝之疏泄失常而气郁；精亏血少，虚而致瘀。故本病以肝肾亏虚为本，又兼有瘀郁标象。故治疗以滋补为主，疏养为辅。

2 “6542”方加二胶组成及配伍特点

周蜻主任尊仲景“勤求古训，博采众方”，通过学习夏老的调周思想，月经后期是卵泡生长、发育的关键期。此期血室已关闭，胞宫封藏不泻，肾气的封藏阴精，精血渐充盛于冲任二脉[6]；肾阴为月经来潮的物质基础，通过滋补肝肾之阴精养冲任，以阴扶阴，同时兼顾肾气，从而促使卵泡发育，子宫内膜增长。“6542”方加二胶的组成：熟地15 g，山茱萸15 g，山药15 g，五味子10 g，车前子10 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，白芍15 g，当归15 g，川芎10 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，甘草5 g，龟甲胶15 g，鹿角胶15 g。“6542”方由“六味地黄丸”中三补、“五子衍宗丸”、“四物汤”及“二至丸”等组成[7]。方中熟地、山茱萸、山药为君药以滋养肝肾，补血益精，枸杞子、车前子、菟丝子、五味子、女贞子、覆盆子、旱莲草，平补肾阴，阴阳互补，配伍龟甲胶、鹿角胶血肉有情之品助熟地滋阴填精补髓为臣药；川芎、当归、白芍养血柔肝行气，活血养血，共为佐药；甘草补中为使药。诸药合用，全方具有滋补肝肾，养血调经。“6542”方加二胶包含补肾滋阴的两个方左归丸和五子衍宗丸。左归丸不仅能改善早发性卵巢功能不全患者月经情况及低雌激素症状，而且能降低血清卵泡刺激素水平，升高抗苗勒氏管激素水平[8]。五子衍宗丸中菟丝子与枸杞子、覆盆子、五味子合用，可增强黄体酮类中活性成分的含量，目前的研究表明总黄体酮(TFSC)可明显提高大鼠血清雌激素水平，促进卵泡发育[9]。

3 临床处方随证加减

根据患者的病情不同，药物的选择可有侧重，随证加减。若烦躁易怒，心情不舒者加合欢皮、醋柴胡，宣泄厥阴之气郁；若乏力，易疲劳者加黄芪、续断，益气补肾；若大便干，便秘者加火麻仁、肉苁蓉，润肠通便[10]；若同房干涩，带少者加淫羊藿、炙黄精，补肾生精；有生育要求者，在排卵后加紫石英、艾叶，暖宫助孕；若白带增加，乳房胀痛等经前征兆，加生三七粉、川牛膝，祛瘀生新，引血下行；若睡眠差，加酸枣仁、夜交藤，养心安神。

4 典型病案

4.1 病案1 叶某，女，38岁，职员。2021年7月2日初诊。主诉：停经3月余，伴烘热、汗出。现病史：末次月经为2021年3月15日。前次月经为2021年1月13日。患者初潮12岁，近7年月经周期后推37天，经期2～3 d，量少，色暗红，无血块，经行腹痛，能忍受。刻下症：烘热、汗出，两目干涩，大便干，纳眠可。舌淡红苔薄白，脉细。

经孕产史：2-0-3-2(已顺产2胎，人流3次，现无生育要求，避孕套避孕)辅助检查：2021年7月1日性激素检查结果FSH：35.21 IU/L，LH：11.8 IU/L，E2：47.2 pmol/L，P：0.84 nmol/L，T：0.86 nmol/L，PRL：293.5 nmol/L。AMH：0.08 ng/mL。肝肾功、血脂、血糖：未见异常。尿HCG：阴性。2021年6月30日阴超：双侧卵巢体积小，宫内膜0.6cm。中医诊断：月经后期；辨证：肝肾亏虚证。西医诊断早发性卵巢功能不全。治法：滋补肝肾，养血调经。处方：“6542”方加二胶加减。熟地15 g，石斛15 g，黄精15 g，党参15 g，麦冬15 g，补骨脂15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，白芍15 g，当归15 g，川芎15 g，生地15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，鹿角胶15 g(烊化)、龟甲胶15 g(烊化)、甘草5 g。14剂。水煎服，每两日1剂，1天2次。

2021年8月4日第2诊：末次月经为2021年7月27日，量少，2天干净，共用2个卫生巾，无经期腹痛。刻下症：烘热、汗出较前好转，大便干，2～3天一行，纳眠可。舌红苔薄黄，脉细。方剂：守方加减(减补骨脂，生地黄；加肉苁蓉15 g)14剂。

2021年9月15日第3诊：末次月经为2021年9月12日，量少，2天干净，共用2个卫生巾，无经期腹痛。刻下症：烘热、汗出明显好转，大便正常，眠欠佳，易早醒。舌淡红苔薄白，脉细。方剂：“6542”方加二胶合酸枣仁汤加减。熟地20 g，山茱萸15 g，山药15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，白芍15 g，当归15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，鹿角胶15 g(烊化)、龟甲胶15 g(烊化)、炒知母15 g，茯苓15 g，炒酸枣仁20 g，夜交藤15 g，甘草5 g。14剂。

2021年10月25日第3诊：末次月经为2021年10月22日，3天干净，共用4个卫生巾，量较前稍增加，无经期腹痛。2021年10月23日外院性激素检查结果FSH：14.6 IU/L，LH：5.54 IU/L，E2：100.5 pmol/L，P：1.36 nmol/L，T：0.86 nmol/L，PRL：303.5 nmol/L。刻下症见：烘热、汗出明显好转，大便干，眠较前好转。舌淡红苔薄白，脉细。方剂：守原方加肉苁蓉15 g，火麻仁15 g。7剂，以巩固疗效。

按：患者近7年月经周期推后伴月经量少，近3月余出现停经伴烘热、汗出等症状，考虑为肝肾阴虚，精血亏少，冲任气血不冲，血海不能满盈，故停经；阴血不足，不能上荣，故两目干涩；阴虚内热，热邪迫津外泄，故烘热汗出。性激素六项显示早发性卵巢功能不全。治疗以滋补肝肾，养血调经为主，以“6542”方加二胶去山药、山茱萸，五味子、车前子、川芎，加石斛、黄精大补肾水，麦冬，生地滋阴润燥，党参益气生血，补骨脂，补肾助阳，则阴得阳升则源泉不竭。二诊患者大便干无改善，故守方加减(减补骨脂，生地黄；加肉苁蓉15 g，增强润肠通便)。三诊患者易早醒，故守方加酸枣仁汤加减，加夜交藤增强养心安神之功。四诊患者症状明显改善，性激素明显改善，仍有大便干，守原方加火麻仁10 g，增强润肠通便之力。经调治后患者FSH水平有所下降。

4.2 病案2 夏某，女，25岁，职员。2021年7月3日初诊。主诉：月经周期推后1年伴月经量少，现停经43天。现病史：末次月经为2021年5月21日，量极少，仅染纸。(于5月12日外院口服黄体酮胶囊，200 mg/每日，连续3天后)。前次月经为2021年3月12日(于2月14日外院予口服芬吗通28天后)。再前次月经为2020年8月20日。患者初潮14岁，近1年月经周期后推40 d～7月，经期4～5 d，量少，共用1-2个卫生巾，色暗红，有血块，无痛经。刻下症：无白带，腰酸痛，工作压力较大，情绪急躁，入睡晚且多梦，舌淡红苔薄白，脉细。经孕产史：否认性生活。辅助检查：2021年5月22日性激素检查结果FSH：27.8 IU/mL，LH：7.2 IU/mL，E2：14.85 pg/mL，P：1.2 ng/mL，T：0.48 ng/mL，PRL：18.42 ng/mL。2021年5月30日B超：子宫偏小，宫内膜0.3 cm。中医诊断：月经后期。辨证：肝肾阴虚证。西医诊断：发性卵巢功能不全。治法：滋补肝肾，养血调经。处方：“6542”方加二胶加减。熟地15 g，山茱萸15 g，山药15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，白芍15 g，当归15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，鹿角胶15 g(烊化)、龟甲胶15 g(烊化)、酸枣仁15 g，合欢皮15 g，甘草5 g。7剂。水煎服，两日1剂，一天2次。

2021年7月17日第2诊：现停经54天，仍未来月经。服药后有白带量增、乳房胀痛，腰酸痛、情绪、睡眠较前改善。舌淡红苔薄白，脉细。方剂：守方加减(减山茱萸、山药；加党参15 g，炒白术15 g，生三七粉5 g(兑服)，川牛膝15 g)7剂。

2021年8月10日第3诊：末次月经为2021年8月6日，经行4天净，量中，共用7-8个卫生巾，色鲜红，夹小血块。2021年8月8日性激素检查结果FSH：12.7 IU/mL，LH：5.6 IU/mL，E2：25.4 pg/mL，P：3.4 ng/mL，T：0.56 ng/mL，PRL：21.3 ng/mL。刻下症：眠稍差，口干咽痛，二便调。舌红苔薄白，脉细弦。方剂：守方去生三七粉；加黄精15 g，西青果15 g，7剂。

按：患者近1年月经周期推后伴月经量少，又出现腰酸等症状，考虑为肾阴不足，加之工作压力大，入睡较晚，暗耗阴津，致使太冲脉虚损，故月经周期推后伴月经量少，甚至闭经。肾主骨生髓，腰为肾之府，肾阴不足，骨骼失于濡养，故出现腰酸痛等症；肾阴亏虚，不能上济于心，致使心火偏亢，出现多梦；“肝肾同源”，肾阴虚，肝失柔养，而出现情绪急躁等。性激素六项一定程度上提示早发性卵巢功能不全。治疗以滋补肝肾，养血调经为主，以“6542”方加二胶去五味子、车前子、川芎，加酸枣仁15 g，合欢皮15 g疏肝解郁安神；二诊患者见白带量增、乳房胀痛，为经前先兆；腰酸痛，情绪、睡眠较前改善，守方去山茱萸、山药防滋腻；加党参15 g，炒白术15 g行气活血；佐生三七粉5 g，川牛膝15 g，祛瘀生新，引血下行。三诊患者正处“经后期”即“阴长期”，此期是滋养肝肾阴津的关键期，继续守原方去生三七粉、川牛膝；加黄精15 g，西青果15 g，滋肾水利咽喉，调理善后。

5 小结

总之，周蜻主任认为早发性卵功能不全与肝、脾、肾关系最为密切，该病病本在肾，补肾为调经之本。临床多见肝肾阴虚血瘀证，故治疗必须肝脾肾同调，从产生月经的源头上补肾健脾，调肝活血，常选用自拟“6542”方加二胶治疗该病，疗效较好。