雍彦礼，鲍玉玺，赵 齐，孙 凤△，郭 玮，李鹤然，孙伟正

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

真性红细胞增多症是一种获得性、造血干细胞增殖失衡的恶性骨髓肿瘤，其特点为红细胞异常增多为主，或伴粒系、巨核系增生，由此引起的多血质导致血液粘稠度增高。临床以皮肤和黏膜显著充血(紫红色)、血栓栓塞、出血和神经系统异常症状为主要表现。目前国内PV的主要诊断标准是增多的血蛋白和JAK2 V617F基因突变[1]。该病进展隐匿，以皮肤颜色改变、疲乏为首诊原因；PV患者的中位生存时间为16年，其不良预后和高白细胞、血栓病史、高龄等有关[2]。“真性红细胞增多症”在中医古籍中虽无记载，但有类似症状的描述，如《金匮要略》“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。”《灵枢》：“气海有余者，其满胸中，悦息面赤。”PV以瘀血为主要病理因素，属于中医学“血积”的范畴[3]，而出自《素问·阴阳应象大论》的“血实宜决之”揭示PV的病机及治疗。

1 “血实宜决之”理论探析

1.1 “血”是人体基本物质，有濡养作用《灵枢·本脏》载：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”水交于火即化为血；肾中天癸之水上行助脾胃运化，且随同水谷精微上行，在心火的作用下化为血，如唐容川《医经讲义》“水生于肾中……濡化谷食……得心火化之，变为赤血。”血循行于脉管，内养五脏六腑，外濡筋脉肉皮，它的正常运行保障了人体最基础的生命活动，《医宗必读》“气血流而复始，循环无端，百骸之间，莫不贯通。”当血的生成、运行、分布任何一个环节出现问题，都会导致疾病的产生，《针灸甲乙经》“血气不和，百病乃变化而生”。

1.2 “实”有充实、加强之意 《难经·七十七难》：“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气”。实是中医辨证论治的理论基础之一，与虚相对，当指脉象时，提示人体邪气盛而正不虚，《脉经》：“实脉，浮沉皆得，脉大而长微弦，应指愊愊然。”指邪气时，外来毒邪或者内生病理产物，如痰饮、瘀血、结石，都是实邪，《医碥》“一切内外寒热诸邪，不论有形无形，但着滞为患，亟宜消散者，皆为实邪。”当指证候时，则反映了邪正斗争的情况；PV患者前中期多为实证，后期为虚实夹杂证。

1.3 “血实”病机 指外邪侵袭机体，与血搏结，或者人体脉内出现如瘀血、痰湿等病理产物。故《素问·调经论》“气血以并，阴阳相倾……血气离居，一实一虚。”从证候而言，血实证是一个血分表现为实象的证候群，包括血余证，血瘀证，蓄血证，以及血热证、血寒证。血实在PV的一个重要体现就是瘀血作为病理因素贯穿PV整个病程，故常见证型皆显示病位都在血分。在PV发病初期，热实气滞，血瘀脉内，临床无特征性表现，但可见到面颊、唇舌紫红色改变；当PV中后期出现瘀血有形实邪时，临床可见到多种症状，如：疼痛、皮肤颜色异常、癥积包块、发热、舌有瘀点瘀斑等。

1.4 “决”为疏通、疏散之意 总括了《内经》对血实证的治疗原则，而《素问》对血实证的治则作了进一步阐述，即“其实者、散而泻之、菀陈则除之、因其重而减之”，经过后代医家的不断丰富完善，形成了“刺、破、化、散”的治疗方法[4]。如有瘀血者，可采用刺络放血；瘀血重者，可破血逐瘀，疏通气血；实邪阻滞者，可化邪消瘀，调达气机；癥瘕积聚者，可散结活血，理气消癥。

2 孙伟正治疗PV学术思想及临床经验

孙伟正教授为全国名中医，全国中西医结合特殊贡献奖获得者，国务院特殊津贴获得者，黑龙江省名中医，从事中医临床、教学和科研工作50余年，对血液系统疾病的中医诊疗积累了丰富的经验，现对其治疗真性红细胞增多症的临床经验和思想介绍如下。

2.1 分期论治 孙老依据其多年临床经验，纵观PV发展病程，将PV分为3期。1期为血余证期，病机为肝气郁滞，热壅血滞，西医骨穿检查示该期骨髓造血活跃，红细胞过度增生，临床表现有手掌、足底、口唇、舌质、口腔黏膜不同程度的红紫，无疼痛表现，能自主活动，此期病程可达数年，患者常因全身肤色改变或体检时实验室检查异常而就医确诊；治法为清肝泻火，活血行气，常用药有香附、陈皮、川芎、郁金。2期为血瘀证期，病机为血瘀日久，积结成毒，伤髓耗气；由于增生活跃的红骨髓不断被纤维组织替代，剩余骨髓尚在代偿造血，故血象多无异常，临床表现有疲倦、纳差少食、腹胀、头晕、健忘、心悸、胸闷气短；此期是治疗PV的关键时期，若治疗不当或不及时，将导致PV向骨髓纤维化(bone marrow fibrosis，简称MF)，白血病转化；治法为活血解毒，健脾益气，常用药有桃仁、水蛭、白术、砂仁。3期为髓毒血积期，病机为久病不愈，毒瘀骨髓，损及精髓，败坏气血，耗损阴阳；此期骨髓衰竭，血常规示全血细胞减少，临床可见五心烦热、口燥咽干、盗汗、皮肤瘙痒、小便涩少、大便秘结；此期患者生活质量低下且预后不佳；治法为滋阴壮阳，补气养血，常用药有熟地、鹿角胶、附子、菟丝子、枸杞。

2.2 辨证论治 孙老根据多年临床经验，将PV常见证型分为肝郁血瘀型、肝热血瘀型、热扰营血型。肝郁血瘀型多由情志不调或精神刺激而诱发，临床表现有面色口唇青紫，胁下痞块，情绪抑郁易怒，肌肤甲错，妇女乳房胀痛，月经不调，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩；治以行气活血、化瘀止痛；常用药为柴胡、木香、丹参、三七。肝热血瘀型由肝郁化火或邪热内犯引起，临床表现有面红唇紫，头晕胀痛，目赤耳鸣，眼干口苦，急躁易怒，腹中癥瘕，便秘尿赤，舌红，苔微黄；治以清肝泻热、活血化瘀，常用药为：郁金、香附、夏枯草、牛膝。热扰营血型为PV发病血分实热最明显的阶段，临床表现有口渴饮冷，身热夜甚，心烦不寐，斑疹隐现或紫黑，衄血等，舌红绛，苔黄燥；治以清热解毒、凉血活血，常用药为白花蛇舌草、半枝莲、赤芍、山茱萸。

2.3 治疗原则 孙老认为PV的治疗原则，前期以祛邪为主，中后期祛邪与扶正并行。治法有刺络放血、活血化瘀、清热解毒。刺络放血用于PV初期，邪实正盛，常用穴位有背俞穴、太冲穴；因血瘀贯穿PV发病全程，临床有瘀血的症状和体征，故活血化瘀为基本治法，常用中药有桃仁、红花、赤芍、川芎；PV具有病情顽固、迁延难愈、广泛内损性等毒邪的特征[5]，此因瘀血不去，蕴生毒邪，治宜活血解毒，常用药有紫花地丁、败酱草、水牛角；肝主藏血，血气有余，郁于肝内，久之则肝胆实热，治以清肝泻火，常用药有钩藤、赤芍、羚羊角；后期邪毒残留，正气受损，治以补肾填精，益气养血，常用药有熟地黄、党参、杜仲、墨旱莲。临床宜细分病程，详辨证型，析分虚实，随证加减用药。

3 既病防变

3.1 预防血栓 血栓栓塞是PV主要的并发症和致死原因[6]。我国PV患者血栓发生率为40.1%～44.3%，以动脉血栓最为常见[7]。当PV患者出现血栓并发症时有疼痛、发热、皮肤发斑、出血、便秘等表现。因血容量增多和血液黏滞度增高导致的血栓属于中医的瘀血，孙教授常用三棱、莪术、地龙、水蛭等破血行气药治疗PV血栓。现代药理研究示活血药可改变血液流动性[8]，降低PV患者的红细胞容量和血液黏滞性，防止血液凝固和血小板聚集，促进纤维蛋白溶解，进而预防出血和血栓形成；骨髓增生性疾病中的异常凋亡可以通过活血化瘀降低原癌基因编码的Bcl-2蛋白和抑制P53蛋白的水平而恢复正常，从而减少骨髓造血干细胞的增殖和分化以及外周血细胞的数量[9]。如莪术、红花等活血药还可抑制癌细胞的分裂增殖并且促进其凋亡[10]。

3.2 防止传变 当PV到中后期可恶化转变为同属骨髓增殖性疾病的MF，MF是一组以骨髓成纤维细胞增生、髓内造血组织被纤维组织替代、肝脾髓外造血功能紊乱为特征的疾病[11]。临床症状有疲乏、纳差、发热、盗汗、体重减轻，伴有肝、脾、淋巴结肿大的体征。孙教授认为外感邪毒，情志内伤和劳倦过度，血瘀阻滞，蕴生瘀毒，损及精髓，败坏气血，耗损阴阳，病发为PV，若日久不愈，毒瘀骨髓，重伤正气，阻碍化生，新血不生，遂成MF；兼顾PV与MF病机，为防止PV向MF转变，治疗围绕“热毒”“瘀”“郁”等病理因素为主，在活血化瘀的同时兼以清热解毒，理气祛痰，常用中药有桃仁、赤芍、黄连、水牛角、陈皮、香附等。高水平的血小板和脾肿大是促进PV向MF转化的危险因素[6]，故临证可加入抗血小板聚集和抑制骨髓纤维化的中药，如川芎、丹参、人参等[12]。

4 典型病案

裘某，女性，65岁，2011年5月7日初诊。主诉：眩晕反复发作1个月，加重3天。现病史：患者1个月前无明显诱因出现眩晕头胀，未系统诊断治疗。3天前眩晕症状加重，为求进一步中西医结合治疗于本门诊就诊。患者平素情绪不佳，善叹息，刻下患者面色暗红，胸胁满闷、胁肋胀痛，偶自觉心下痞满，触之无物，肌肤甲错、口唇紫暗，纳呆寐差，二便正常。中医四诊：面色暗红，胸胁满闷、胁肋胀痛，偶自觉心下痞满，触之无物，肌肤甲错、口唇紫暗，纳呆寐差，二便正常。舌质暗红，边有瘀斑，脉弦细。体格检查：T：36.6°C、P：76次/min、R：21次/min、BP：126/80 mmHg，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，扁桃体无肿大。腹软，肝脾未触及。皮肤无出血点，双下肢无浮肿，神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规：白细胞11.5×109/L，红细胞6.68×1012/L，血红蛋白190 g/L，血小板522×109/L。骨穿检查：三系增生活跃，幼红细胞增生明显，巨核细胞增多。西医诊断：真性红细胞增多症。

中医诊断：血积-肝郁气滞，瘀血内阻。治疗原则：疏肝解郁，活血化瘀。处方：以活血和脉饮(自拟方)合柴胡疏肝散加减：川芎15 g，生地15 g，桃仁15 g，红花15 g，丹参20 g，天麻10 g，钩藤20 g，柴胡10 g，白芍15 g，枳壳15 g，生甘草10 g，陈皮10 g，香附20 g，郁金20 g，元胡10 g，砂仁10 g，木香5 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。其他疗法：背部肝俞、膈俞拔罐点刺放血，每日1次，出血量约5 mL；足部太冲穴针刺放血，每日1次，出血量约1 mL。

二诊：(2011年5月14日)眩晕症状减轻，头部胀闷痛感稍减轻；胸胁满闷、胁肋仍胀痛；时有心悸心痛，肌肤甲错、口唇紫暗；纳呆寐差。舌质暗红，边有瘀斑，脉弦细。上方加地龙15 g，水蛭5 g，全蝎5 g，麦冬15 g，五味子15 g。

三诊：(2011年5月28日)头晕头胀感好转，发作频率明显减少，每周3次左右且能较快缓解，胁肋胀痛好转，心悸心痛仍偶有发作，疼痛性质为刺痛，纳差寐可，二便正常，舌质暗红，边有瘀斑，脉弦。血压130/100 mmHg；辅助检查：血常规：白细胞9.56×109/L，红细胞5.81×1012/L，血红蛋白166 g/L，血小板485×109/L。上方去天麻、钩藤、全蝎，加焦三仙各15 g，土鳖虫10 g。停用穴位放血疗法。

四诊：(2011年6月25日)患者状态较好，头晕症愈，心悸心痛症状愈。善叹息、胁肋胀痛症愈。今日自述胃脘部痞塞感重，然触之无物。肌肤转光滑、口唇深红。纳可寐可。二便正常。舌质暗红，脉弦。血压130/90 mmHg；辅助检查：血常规：白细胞11.3×109/L，红细胞5.71×1012/L，血红蛋白159 g/L，血小板462×109/L。调整中药处方如下：柴胡10 g，白芍15 g，枳壳15 g，生甘草10 g，三棱15 g，莪术15 g，元胡10 g，砂仁10 g，木香5 g川芎15 g，生地15 g，桃仁15 g，红花15 g，地龙15 g水蛭5 g，全蝎5 g。

随诊：(2012年6月15日)患者陆续服孙伟正教授第四诊处方，前后近1年，至2012年1月，血细胞检查各项指标均已正常。

按：本案患者为老年女性，情志内伤日久，血气有余，积于肝脏，肝失条达，气机郁滞，瘀阻脉络，发为本病。肝主疏泄、藏血，气机不畅故见善太息、胸胁满闷、胁肋胀痛，心下痞满；肝郁日久化火，循经上炎，故眩晕头胀；气滞血瘀，脉络瘀闭，故见面色暗红、肌肤甲错、口唇紫暗；肝郁横逆犯脾，故纳差；舌质暗红，边有瘀斑及脉弦细乃瘀血内阻之象。孙教授认为本病以肝郁气滞为因，瘀血内停为本，治宜疏肝解郁，活血化瘀。故首诊处以活血和脉饮合柴胡疏肝散加减，桃仁、红花、川芎、丹参活血祛瘀，祛除有余之血气，柴胡、香附、郁金疏肝解郁、条达肝气，陈皮、砂仁、枳壳行气和胃、防止瘀血内生；生地、白芍、甘草酸甘化阴，柔肝缓急缓和诸药燥性，天麻、钩藤清热平肝。二诊加地龙、水蛭、全蝎镇肝息风，活血通络，麦冬、五味子滋阴润燥。三诊去掉天麻、钩藤、全蝎，加调理中焦之焦三仙和活血通络之土鳖虫，四诊处以柴胡、枳壳、砂仁、木香、元胡疏肝解郁，行气止痛；三棱、莪术、桃仁、红花、地龙、水蛭、全蝎破血逐瘀，通络解毒；白芍、生甘草、生地养阴柔肝，缓急止痛。

5 小结

综上所述，PV是骨髓增生性疾病中进展缓慢并且使用中药治疗能取得很好疗效的一类疾病。孙教授认为《内经》条文中的“血实宜决之”，解释了人体血热内生，邪热久羁，无由以泻，血为热搏，留于经络，发为PV；决字揭示PV治法有刺络放血、活血化瘀、破血逐瘀、活血解毒；基于多年临床经验，将PV分为血余证期，血瘀证期，髓毒血积期；PV常见临床证型有肝郁血瘀型、肝热血瘀型、热扰营血型。孙教授亦注重未病先防、已病防传，故对PV常见并发症血栓治以活血化瘀，同时围绕“热毒、瘀、郁”等病理因素治用清热解毒、理气消郁，以PV防传变为MF。