袁永锋 王少敏 李皓

（1 广州市黄埔区黄埔街社区卫生服务中心全科医学 广东广州 510700；2 广州医科大学附属第五医院全科医学 广东广州 510799）

精神分裂症是在现代人群中常见但病因未明确的精神系统疾病，具有复发率高、病情迁延难愈、治愈难度大、增加早亡风险等特点，对患者生命质量与生命安全均有着较大的威胁[1-2]。相关调查显示，精神分裂症患者寿命会远低于健康人群20 余年，全球范围内罹患精神分裂症的病例基数约2090 万例，我国约有780 万例[3-4]。而且，大部分患者都是居家治疗的。居家治疗会导致患者治疗依从性和诊疗规范性降低，增加复发风险，而病情反复发作会妨碍患者社会功能的恢复，甚至导致社会功能的进一步受损[5]。医联体——家庭一体化管理模式是一种创新医联体发展模式，该模式开展中需要精神科专科医生、基层卫生服务机构家庭医生与家庭监护人三方共同协作，通过小组构建实施共同管理。我中心近年来对部分精神分裂症患者开展了医联体——家庭一体化管理模式干预，旨在通过管理模式的创新与调整，提升患者对诊疗工作的依从性，提升疾病控制效果并降低复发风险，为患者回归正常的家庭生活与社会生活奠定基础。本研究主要结合部分精神分裂症患者资料，对医联体——家庭一体化管理模式的应用措施与效果进行具体分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机对照试验设计，随机抽取部分精神分裂症患者，先通过各种宣传手段进行社区动员，登记到足够的愿意参加项目的精神分裂症患者，2019 年12月～2020 年12 月共有134 例患者参与本项目。随机数字表法分为研究组、对照组，各67 例，见表1。

纳入标准：符合精神分裂症诊断标准[7]者；本人及其家庭监护人对管理工作高度配合者；病情处于稳定期者；本研究相关资料完整者。

排除标准：无法配合管理、随访等工作者；失访病例者；管理期间急性发作入院者；合并严重器质性病变如冠心病、胃溃疡等者；合并其他类型精神系统病变者；合并认知、心理疾病者；伴有自杀倾向者。

组间资料对比无统计学意义，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 对照组接受常规社区服务管理模式。社区医护人员定期对精神分裂症相关专业培训，提升疾病管理能力，由社区医护人员为患者提供定期管理，每季开展1 次随访，向患者及家属进行药物治疗、精神分裂症病因、预防复发等的健康教育，并向家属进行居家照护方式与技巧的详细指导同时做好记录。

1.2.2 研究组接受医联体——家庭一体化管理模式。（1）团队组建：由医院与社区医护人员、患者监护人等组建医联体团队，医院精神科专家对团队医护人员进行专业培训，包括精神分裂症居家管理、医患沟通、康复训练等，社区医护人员为患者家属提供健康指导服务，提高监护人对疾病的认知水平。（2）个体评估：给每个病例建立个人档案，纳入一般资料、诊疗方案、检查资料等，对其个体情况进行综合评估（每月1 次由精神科专科医生到社区对患者个体情况进行综合评估），由精神科医师进行居家诊疗方案的制定。为患者及家属发放居家管理手册。（3）社区服务管理：患者离院首日，精神科医护人员将患者个人档案传输至社区（社区医护人员为每个病例建立个人档案，纳入一般资料、诊疗方案、检查资料等），并向社区医护人员说明患者的个人情况、居家诊疗方案的，重点交代个体特殊情况，以便社区医护人员对患者有充分了解。社区医护人员每季开展1次随访，为患者提供专业服务。主要包括：①健康教育。结合患者病情控制情况开展循序渐进式健康教育，初期围绕患者自身病情、发病原因、日常行为注意事项等开展，并逐步为患者制定居家康复训练方案，协同家属一起通过生活场景锻炼、沟通交流、职业训练等改善患者行为能力。②居家评估。每季开展1 次随访、评估，主要就上1 个月的居家用药、康复训练等开展情况进行汇总，并就患者生活、交流、工作等方面的能力进行评估，了解康复训练效果，对康复训练方案进行动态调整。（4）社区专题讲座。每6个月团队成员组织1 次专题讲座，围绕精神分裂症开展各方面的健康教育，患者与家属同时参与，讲座结束后鼓励患者之间相互交流，分享个人的体会、经验等。

1.3 观察指标

1.3.1 病情控制效果评估。于管理前、管理12 个月后，采用阳性和阴性症状量表（PANSS）进行每位患者精神分裂症阴性症状（包含7 项内容）、阳性症状（包含23 项内容）的量化评估，各项目均采用7 级评分制，评分与相应症状严重程度呈正相关。依据管理前、管理12 个月后PANSS 评分降低情况进行疾病控制效果的评定，PANSS 评分降低50%及以上为显效，25%～49%为有效，否则为无效。

1.3.2 攻击行为评定。管理12 个月后采用修改版外显攻击行为量表（MOAS）进行每位患者攻击行为的评估，包括体力、言语、自身与财产攻击4 个方面，采用0-4 分5 级评分法，评分越高则相关攻击性越高。

1.3.3 不良事件统计。就两组患者管理期间常见不良事件发生情况进行统计，包括意外伤害事件、睡眠障碍、头痛头晕、焦虑抑郁等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者疾病控制效果对比

见表2。

表2 两组患者疾病控制效果对比（例，%）

2.2 两组患者攻击行为对比

见表3。

表3 两组患者攻击行为对比（）

表3 两组患者攻击行为对比（）

组别（n=67）体力攻击（分）言语攻击（分）自身攻击（分）财产攻击（分）研究组 0.24±0.06 0.30±0.09 0.34±0.12 0.23±0.08对照组 0.97±0.23 1.04±0.18 0.88±0.21 0.94±0.10 t 18.940 30.098 18.275 45.381 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者不良事件发生率对比

见表4。

表4 两组患者不良事件发生率对比（例，%）

3 讨论

精神分裂症是一种具有复发风险高、致残风险高等特点的慢性病变，主要对日常生活、认知等影响较大，如运动障碍、妄想、执行力降低、幻觉等症状。目前关于精神分裂症的发病机制尚未明确，而各个年龄段均有发病，给患者家庭、社会带来了极大的负担。

作为一种创新发展模式，医联体——家庭一体化管理模式在实际开展过程中需要精神科专科医生、基层卫生服务机构家庭医生、家庭监护人三方的协作，以小组形式为患者提供针对性管理，三方能够发挥各自不同的优势，实现优势互补，协同提升管理效果。医联体——家庭一体化管理模式开展的初衷是提升居家治疗依从性，促进患者精神症状、认知水平、生活质量等的改善，提升康复效果并降低复发与再入院风险，降低车祸发生率，尽可能帮助患者回归社会。本研究显示，研究组患者疾病控制总有效率高于对照组，研究组MOAS 量表各项攻击行为评分均低于对照组，研究组不良事件发生率低于对照组，医联体——家庭一体化管理模式应用效果理想。医联体是一种新型医学管理模式，在慢性病高发背景下发展迅速，能够提升区域医疗服务水平与服务质量，提高基层医疗机构与患者之间的黏性。目前我国医联体模式发展尚处于初期阶段，有医者对部分慢性阻塞性肺疾病稳定期患者开展了医联体护理团队管理，由医院、社区等医疗机构的医护人员组建管理小组，为患者提供持续性个体化管理。结果显示，医联体管理能够有效改善患者对夜间吸氧、每日氧疗等的依从性，改善病情控制效果，从而降低再入院率。有研究将医联体——家庭管理模式应用于部分慢性阻塞性肺疾病患者中。结果显示，该模式能够有效提升患者对疾病的认知水平，促进自我管理能力、治疗依从性等方面的提升，改善患者生活质量。

综上所述，对社区精神分裂症患者开展医联体——家庭一体化模式管理，在提升疾病控制效果、改善攻击行为、降低不良事件风险方面价值突出，值得开展。