张卫帅 李 良

（1.上海市嘉定区安亭镇黄渡社区卫生服务中心中医科，上海 201804；2.上海市嘉定区中医医院内科，上海 201800）

鼻鼽病相当于现代医学中的“过敏性鼻炎”“变应性鼻炎”，是一种发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，发病率高达37%，临床以突然和反复发作性鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞为主要症状[1]。鼻塞不但会影响呼吸及睡眠，还可影响嗅觉，造成饮食无味。由于鼻泪反射，通常会伴有眼周发痒、流泪等不适感；病情严重时，鼻腔中的炎症会进入中耳，引起耳痛或听力下降等。本病病情易反复且不易缓解，常常合并哮喘、结膜炎、荨麻疹等疾病，极大地降低了患者的生活质量。随着工业水平的发展，生态环境的变化，本病的发病率有着逐年增高的趋势。现代医学[2]认为，其发病因素主要有遗传因素、空气污染因素、生活方式因素，可采用抗组胺药物进行治疗，严重者还可应用激素、色酮，甚至手术治疗[3]，因不良反应相对较大，停药后容易复发，远期效果不佳，因此治疗效果受限。此时，中医中药治疗本病以简、便、廉、效的特点突显出了独特的优势，逐渐广泛应用于临床。

李良主任医师为上海市基层名老中医专家，深谙中药药理，对中医基础理论有诸多发挥，善于辨证论治，应用中医中药治疗各类内科杂病，在40 余载的从医经验中，深入挖掘了鼻鼽病的病因病机及病变脏腑，提出“肺肾同治，扶正祛邪”的理论，以“调整禀赋，疏风宣肺通窍”为治法，并自拟方药，取得满意效果，笔者有幸长期跟随李良主任医师进行临床学习，现特将李良主任医师治疗本病的临床经验总结报道如下。

1 中医对鼻鼽病的认识

中医对此病的认识首见于《黄帝内经》提出“鼻鼽”的病名，《素问玄机原病式》云：“鼽者，鼻出清涕也”，《说文解字》释：“鼽，病寒鼻窒也”，《东垣十书·内外伤辨惑论》云：“故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚出浊涕，嚏不止”。古代医家对鼻鼽病临床表现的认识十分深刻，总结出鼻鼽病以鼻塞、流涕、喷嚏为主要特点，但对于鼻鼽病的病因病机及致病因素尚无明确定论。《素问·五脏别论》记载：“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也”，认为本病病位在鼻，与心肺关系密切；《医醇剩义·脑漏》曰：“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有三：曰风也，火也，寒也”；《素问·五常政大论》记载：“少阳司天，火气下临……大暑以行，咳嚏鼽衄鼻窒”，说明火燥邪可致鼻鼽；《丹溪心法》云：“肥人鼻流清涕，乃饮食痰积也”，指出痰湿积聚为致病因素。随着鼻鼽发病率逐年升高，近代医家对鼻鼽病的研究也掀起了一阵热潮，一般认为，鼻鼽的病因主要分为外因与内因，外因主要有气候变化，风寒、火热之邪，内因责之于脏腑虚损[4]，多累及肺、脾、肾三脏，基本病机概括为风寒外袭，肺气虚弱；脾虚湿困，水湿犯鼻；肾气亏虚，肺失温润[5]。

2 鼻鼽与脏腑的相关性

随着中医对鼻鼽病的探讨越来越深入，现代医家逐渐认识到通过调整脏腑治疗本病的重要性，部分医家[6]认为，鼻鼽与肺、肾、心、胃、大肠的功能紊乱相关，肾阳不足，寒湿不化，肺热至极，上攻鼻窍，则流涕；心火上炎，发为鼻痒；肠胃积热，循经上犯，则鼻塞而嚏。有学者[7]指出，鼻鼽本质可概括为阳气虚，与肺、脾、肾三脏相关。还有学者[8]认为，鼻鼽不但与肺脾肾相关，且与心肝有着密切联系，因鼻根属心，鼻为心肺之门户，心火亢盛，上犯鼻窍，发为鼻鼽；肝藏血，主疏泄，肝血不足，鼻窍失于濡养，肝失疏泄，津液输布失常，如遇外邪侵袭，则发为鼻鼽。李媛媛等[9]指出，鼻鼽病与肺肝功能失调有关，肺气虚损，防御功能下降，风邪从口鼻或皮毛入络后，鼻窍失于濡养而发病；风气通于肝，风易入之，且肝经“布胸胁，循喉咙之后，上入颃颡”，与鼻相通，若肝的疏泄失职，血脉不能上濡鼻窍，则会出现鼻塞、流涕、喷嚏等症状。因此，鼻鼽病与五脏相关，从脏腑论治效果更佳。

3 鼻鼽病与肺肾的相关性

历代文献对鼻鼽病的阐述甚多，尤以五脏论治颇多，有学者[10-12]通过观察中医体质和过敏性鼻炎的关系发现，特禀质、气虚质及阳虚质和鼻鼽的发病最为密切，气虚兼阳虚质或阳虚兼气虚质较常见。李良主任医师认为，本病的发病与先天禀赋异常相关，病机为肾阳不足，肺气虚弱，复感外邪，治疗时若一味疏风祛邪疗效并不明显，应注重调整禀赋，调理脏腑，外界环境的变化只是诱因，人体正气不足才是鼻鼽发病的根本，因此，通过调整禀赋，调理脏腑来抵御外邪变得尤为重要。鼻鼽病属于现代医学变态反应性疾病的一种，是在内外因交叉作用下出现的一种病理反应，临床表现多种多样，极易误诊为感冒，但感冒以冬季发病为多，在表不解可入里化热，一般病程较短，不会反复发作，而鼻鼽病的发病往往具有规律性，这种患者容易在某一特定诱因下（如外邪、花粉、尘螨等）反复出现相同症状，缓解期如常人，随着年龄的增长，症状可加重，与遗传因素相关，具有明显的家族聚集现象，此乃禀赋特异。这种禀赋特异受之于父母，是先天形成的，《医法圆通·鼻流清涕》言：“按鼻流清涕一证，有从外感而致者，有从内伤而致者……从内伤而得者，由心肺之阳不足，不能统摄津液，而清涕出。肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出”，指出本病与肾阳不足密切相关，肾阳亏虚，肾不纳气，喷嚏冲鼻而出，《素问·宣明五气论》曾记载：“五气所病，肾为欠为嚏”[13]，也支持了这一观点。肾主水液，肾阳的气化作用将饮食物中具有濡润滋养功能的津液吸收并输布周身，以濡润鼻腔，保证鼻腔不干不燥，是呼吸通畅不鼻塞的重要前提。现代医学研究[13]表明，变应性鼻炎是过敏原刺激机体产生特异性IgE 抗体后，使鼻黏膜处于致敏状态，当机体再一次接触过敏原时，发生一系列化学反应，使cAMP 浓度下降，cGMP 浓度增高，cAMP/cGMP 比值下降，促进肥大细胞脱颗粒及组织胺释放，出现喷嚏、流涕等表现，肾在调节cAMP、cGMP、IgE 方面具有重要作用。肺开窍于鼻，鼻腔与外界相通，易受外界环境变化的影响，其发病则之于肺，肺在液为涕，正常情况下鼻涕濡润鼻腔不外流。肺气充盛，宣降正常，气道通畅，呼吸调匀，一升一降，完成气体交换。肺的肃降还具有清洁呼吸道异物，保持呼吸道洁净的作用。若肺气虚弱，卫外不固，感受外邪，宣降失常，鼻窍失养；肺主通调水道，肺气虚，水液停聚，寒湿凝聚鼻窍致喷嚏、流涕。肺主吸气，肾主纳气，肺肾生理功能正常才能保持呼吸通畅，金水相生则阴液互资，鼻腔濡润不干燥。若肾阳亏虚失于温煦，阳不化气，寒湿上泛，阳气不能充实于肺，甚者寒水射肺，复加外邪侵袭，肺宣降失常，上攻鼻窍，则见喷嚏连作、鼻塞不畅或鼻流清涕等症状。《灵枢·经脉》亦云：“肾足少阴之脉，起于小指之下……其直者，从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中”，也指出肺肾关系密切。李良主任医师在临证中发现，鼻鼽病在临床上可发生于任何年龄，但以中老年人和儿童居多，且病情易反复。其原因是肾为先天之本，人至中年，肾精渐虚，感邪后更易触发；儿童脏腑娇嫩，肾气未充，卫气未足，易受外邪侵犯，亦易发病。综上，李良主任医师提出，本病治疗的关键在于调整禀赋，肺肾同治，疏风宣肺通鼻窍。

4 临证治疗

李良主任医师将鼻鼽的病因归为内因和外因，内因即先天禀赋异常，肾阳不足、肺气虚弱，外因为外邪侵袭，病性为本虚标实，病机为禀赋异常，肾阳不足，肺气虚弱，复感外邪，病位在肺肾，据此，李良主任医师提出“肺肾同治，扶正祛邪”的思想，以调整禀赋，温补肾阳为主，兼以祛风宣肺开窍。根据鼻鼽病的临床表现及发病特点，如多数患者有怕冷、畏寒恶风、遇寒则诱发加重的表现，符合禀赋异常、肾阳不足之特点，李良主任医师审证求因，辨证论治，在组方时，提出应补肾阳，充肺气，祛风宣肺通窍，重点在于补肾阳，因肺为肾之母，补肾能补金，肾气盛则肺气足，肾阳虚则肺气衰，肺气足则能故护肌表，增强抵御外邪侵袭之功。由此，确立基本组方如下：以药性偏温的补骨脂、杜仲、淫羊藿、乌药为主药，4药皆入肾经，温补肾阳，佐以药性偏寒的知母，纠正禀赋之偏。有研究[14-16]表明，补骨脂、杜仲、淫羊藿、乌药中含有黄酮类等化学成分，有类似糖皮质激素样效应，可通过参与免疫调节，改善过敏症状，补骨脂具有抗氧化及抗炎作用[17]，淫羊藿还可显著提高cAMP活力[18]。鼻鼽为外邪侵袭所诱发，病位在鼻，祛邪务必用药轻灵，才能药达病所，故用荆芥、防风、柴胡、紫苏叶、蝉蜕5 药祛风解表透邪，此类药物轻清味薄，助肺气宣发，又可引药上行，其中，荆芥、防风不但能够祛风解表，还具有脱敏止痒之功[19]。为加强抗过敏作用，李良主任医师常在方中配伍少量乌梅，因乌梅有类激素样作用，不但能抑菌，也能抗过敏[20，21]；乌梅、蝉蜕能够有效预防过敏性疾病的发生和复发[22]。因本病迁延难愈，病程一般较长，多数患者因长期鼻塞、流涕、喷嚏会伴有头痛，故方中配伍白芷、辛夷、藿香，上3 味辛香走窜，解表宣通鼻窍，止头痛，《本草新编》有云：“辛夷，通窍而上走于脑舍，鼻塞鼻渊之症”，《本草汇言》云：“白芷上行头目，下抵肠胃，中达肢体，遍通肌肤以至毛窍，而利泄邪气”。为防病久入里化热，李良主任医师常佐以少量鱼腥草、金荞麦、紫花地丁、野菊花，4 药合用起到清热解毒之功。

5 验案举隅

案1郑某某，女，46 岁。医保卡号：62175608000245*****。2019 年12 月16 日初诊。患者近半年来经常鼻塞、流涕、喷嚏，用抗过敏药治疗有效，在外院诊断为“过敏性鼻炎”，近日气温骤降，症状加重，伴咽喉痒痛不适，夜间鼻塞难入寐，体寒怕冷，饮食可，二便调。舌质淡、边尖红、苔薄，脉细。诊断：鼻鼽病，肾阳不足、肺气亏虚证。治则：调整禀赋，疏风宣肺通窍。方药：补骨脂9 g，知母9 g，杜仲9 g，淫羊藿9 g，乌药9 g，荆芥9 g，防风9 g，柴胡9 g，紫苏叶9 g，蝉蜕6 g，白芷9 g，辛夷9 g，黄芩9 g，鱼腥草15 g，金荞麦9 g，紫花地丁9 g，野菊花9 g。7 剂，每日1 剂，水煎取汁200 mL，早晚饭前各1 次，温服。

二诊：1 周后复诊，自述鼻塞、喷嚏、睡眠均好转，舌质红、苔薄白，脉细偏数。原方加减：加乌梅6 g，去金荞麦、野菊花，再进7 剂。

三诊：又有鼻塞流涕，伴流泪，喷嚏鼻痒即发。舌质红、苔薄白，脉细。方药：补骨脂9 g，杜仲9 g，淫羊藿9 g，知母9 g，荆芥9 g，柴胡9 g，前胡9 g，羌活9 g，白芷9 g，辛夷9 g，藿香9 g，桂枝6 g，紫苏叶9 g，蝉蜕6 g，黄芩9 g，炙麻黄6 g，鱼腥草15 g，金荞麦9 g，野菊花9 g。7 剂。

四诊：诸症好转，流涕、喷嚏、流泪已止，鼻塞减轻，原方再进7 剂巩固治疗。

案2韩某某，女，43 岁。医保卡号：3101140062*****。2019 年12 月23 日初诊。患者鼻塞、流涕、喷嚏颇多，遇冷易诱发，鼻塞影响睡眠。既往有“过敏性鼻炎”病史，饮食尚可，眠差，二便调。舌质淡红、苔薄白，脉细涩。诊断：鼻鼽病，肾阳不足、肺气亏虚证。治则：调整禀赋，疏风宣肺通窍。方药：补骨脂9 g，杜仲9 g，淫羊藿9 g，乌药9 g，荆芥9 g，柴胡9 g，紫苏叶9 g，蝉蜕6 g，乌梅6 g，白芷9 g，辛夷9 g，知母9 g，鱼腥草15 g，金荞麦9 g，紫花地丁9 g，野菊花9 g。7 剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，早晚饭前各1 次，温服。

二诊：1 周后复诊。鼻塞、流涕、喷嚏明显好转，睡眠亦缓解。舌质暗红、苔薄，脉细。原方加减：加半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，去金荞麦、野菊花，再进7 剂。

三诊：鼻塞已愈，流涕减少，夜寐佳。舌质淡红、苔薄白，脉细。原方加减：加藿香9 g，石菖蒲9 g，去鱼腥草、金荞麦，再进7 剂巩固治疗。

6 小结

近年来，随着全球工业水平的快速发展及生态环境的变化，鼻鼽的发病有逐年增高的趋势，虽不会威胁人体生命安全，但其病程迁延反复难愈，严重影响了工作、学习、生活，降低了生活质量，给人们的身心造成了极大的困扰。目前临床常用抗组胺药、激素和色酮类药物，虽然治疗效果较快，但不良反应较大，难以长期维持用药，停药后易复发，故患者依从性差，手术治疗亦难以接受，此时中医中药治疗就发挥出了独特的优势，因具有辨证论治的优点，故能为患者提供个体化的治疗。李良主任医师从禀赋异常论治鼻鼽病，认为本病属本虚标实之证，先天禀赋异常，肾阳不足，肺气亏虚乃为病之本，感受外邪为病之标，病位在肺肾，通过大量临床经验总结，自拟方药治疗本病，临床效果显著，不但能够有效缓解临床症状，还能控制疾病进展，提高生活质量，为本病的治疗拓展了新思路，也给鼻鼽病患者带来了福音。