何兴伟,谢 强

(1.南京中医药大学研究生院,江苏南京 210046;2.江西中医学院附属医院,江西南昌 330006)

鼻渊是以鼻塞、浊涕量多、鼻道有脓等为主要表现的鼻病,有急性与慢性之分,相当于现代医学中的化脓性鼻窦炎。对鼻渊的病机证治认识,历代医家多遵循“胆移热于脑,则辛頞鼻渊”(《素问·气厥论》)和“少阴之复,懊热内作……甚则入肺,咳而鼻渊”(《素问·至真要大论》)之论,而以脏腑辨证立法施治,临证时尽管亦能取得一定疗效,但存在其局限性。近年来,谢强教授在总结前贤经验基础上,极力倡导“温阳通窍”、“升阳祛霾”法治疗该病,在学术界产生了一定影响,针灸学界亦开始重视选取督脉经穴为主治疗鼻渊病,但对通督升阳法论治鼻渊的理论阐释则略显不足。为此,笔者拟从督脉与鼻渊的发病关系入手,对通督升阳法论治该病作一探讨。

1 清阳失运、湿浊阻遏是鼻渊发病的病机关键

对于鼻渊病因病机的认识,历代医家均有阐发,不外乎虚实两方面。

实证主要由火热之邪熏灼,湿热壅遏清窍所致。如《素问·气厥论》曰:“胆移热于脑,则辛頞鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也。”《素问·至真要大论》则提出肺热也是鼻渊的重要病因:“少阴之复,懊热内作……甚则入肺,咳而鼻渊。”这是最早对鼻渊病因病机的描述;宋代《圣济总录·卷十六》进一步解释为:“夫脑为髓海,藏于至阴,故藏而不泻,今胆移邪热上移于脑,则阴气不固,而藏者泻也,故脑液下渗于鼻,其证涕浊出不己,若水之有渊源也。”《幼幼集成·卷四》认为:“鼻流浊涕不止,名曰鼻渊,乃风热在脑故也。”张介宾《景岳全书·鼻证·卷二十七》则谓:“鼻渊证,总由太阳、督脉之火甚者,上连于脑,而津津不已,故又名为脑漏。此证多因酒醴肥甘,或久用热物,或火由寒郁,以致湿热上熏,津汁溶液而下,离经腐败,有作臭者,有大臭不堪闻者。”说明胆热,太阳、督脉之火甚,湿热上熏等因素均可导致鼻渊;清·费伯雄《医醇賸义·卷三》则提出:“阳邪外烁,肝火内播,鼻窍半通,时流黄水。此火伤之脑漏也。”说明肝胆火热亦是鼻渊的重要病因。

虚证主要由于肺脾肾阳气亏虚,清阳失运,湿浊阻遏清窍所致。如《诸病源候论·卷四十八》谓:“肺主气而通于鼻,其气为阳,诸阳之气,上荣头面。若气虚受风冷,风冷客于头脑,即其气不和,令气停滞,搏于津液,脓涕结聚,即不闻香臭。”这是首先从肺气虚寒的角度提出鼻渊的病因病机;元·戴原礼《秘传证治要诀及类方·鼻·卷十》亦已认识到鼻渊发病病机有寒热之别,并指出肾虚亦为重要病因:“鼻塞流涕不止,有冷热不同。清涕者,脑冷肺寒所致,宜细辛、乌、附、干姜之属 。 浊涕者 , 乃 《 素问 》所谓胆移热于脑,故辛頞鼻渊是也。宜防风、甘菊之属,须以清浊别冷热……有不因伤冷而涕多,涕或黄或白,或时带血,如脑髓状,此由肾虚所致。”李时珍《本草纲目·卷四》亦谓:“鼻流浊涕,是脑受风热。脑崩臭秽,是下虚。”提出了“脑受风热”、“下虚”的观点。陈实功《外科正宗·脑漏·卷四》则谓:“脑漏者,又名鼻渊,总因风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成。其患鼻流浊涕,或流黄水,点点滴滴,长湿无干,久则头眩虚晕不已。治以藿香汤主之,天麻饼子调之,亦可渐愈。如日久虚眩不已,内服补中益气汤,六味地黄丸相间服,以滋化源始愈。”指出了风寒、风热、湿热、虚损的原因和补虚的具体方法。张介宾《景岳全书·鼻证·卷二十七》则明确提出久病者“非补阳不可”的治疗法则:“凡鼻渊脑漏虽为热证,然流渗既久者,即火邪已去,流亦不止,以液道不能扃固也。故新病者多由于热,久病者未必尽为热证。此当审察治之。若执用寒凉,未免别生他病。其有漏泄既多,伤其髓海,则气虚于上,多见头脑隐痛及眩运不宁等证。此非补阳不可,宜十全大补汤、补中益气汤之类主之。”《赤水玄珠·卷三》亦云:“脑漏,有老人肾经虚寒使然者,用八味丸及暖肾之剂而愈”。

综上所述,鼻渊发病的病因有内外之分,外因以风热、风寒为主,内因以肺脾肾阳气亏虚、肺胃肝胆火热多见;其病机则主要表现有风热犯鼻、风寒犯鼻、肺胃热邪熏鼻、肝胆湿热熏鼻、气虚邪滞鼻窍、阳虚寒凝鼻窍,诸种病邪上犯,均可导致鼻窍清阳失运,湿浊(湿热)之邪阻遏鼻窍,从而出现鼻塞、浊涕量多、鼻道有脓、不闻香臭等症状。故此笔者认为,清阳失运、湿浊阻遏应为鼻渊发病的病机关键。

2 督阳空虚、督脉痹阻是鼻渊发病的经络学基础

2.1 督脉总督诸阳,是脏腑肢窍阳气转输之纽带

督脉主要循行于头部、背部。因督脉与脑、肾有着直接的络属关系,故目前多数学者认为,督脉具有督领全身阳气、统率诸阳经之功能;又因督脉与任脉相衔接,而任脉为“阴脉之海”,因此督脉与十二经脉联系密切;另一方面,督脉循行于头部、脊柱内和脊柱两侧,与足太阳膀胱经相邻,督脉之别“别走太阳”,并与足太阳经多处重叠,经气交通,共主一身之阳气,而五脏六腑之气皆通过背俞穴与足太阳经相联系,故督脉与脏腑经脉气血的功能活动密切相关。

督脉属肾,肾为水火之脏。督脉所统率之阳气来源于肾中真阳,肾中真阳依赖于督脉脉气将阳气输布于全身脏腑肢窍以维系正常的生命活动功能,即阳气的运行敷布与肾-督脉-脏腑经脉功能活动系统密切相关。故此,可以认为督脉是脏腑肢窍阳气转输之纽带。

2.2 督脉循行于鼻,是清阳输注鼻窍之通道

在形态结构上,督脉循行于鼻,与鼻窍构成了直接的联系,如《素问·骨空论》所载:“督脉者……贯脊属肾。与太阳起于目内眦,上额交巅上,入络脑。还出别下项,循肩膊内,侠脊抵腰中,入循膂络肾。”在功能活动方面,鼻为呼吸之气出入的通道,与肺相结相连,故称鼻为肺之窍,如《灵枢·五阅五使》谓:“鼻者,肺之官也。”《灵枢·脉度》更载有:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣”,说明鼻的功能依赖于肺气的升发肃降。又因肺气通过肺俞穴与督脉脉气相通,亦即督脉所统摄的阳气可经肺俞穴输注于肺而上通鼻窍。据此可以认为,督脉是清阳输注鼻窍之通道。

2.3 督阳空虚、督脉痹阻、鼻窍失濡是鼻渊发病的经络学基础

由前述可知,督脉与鼻窍在形态结构上和功能活动方面均构成了密切联系,因此督脉的功能活动异常亦势必对鼻窍的功能产生影响:太阳、督脉之火甚而上犯鼻窍,则可致湿热上熏,酿成黄浊浓涕而阻遏鼻窍,终致鼻窍清阳失运、湿浊运化失职而为患;当督阳空虚、温煦失职,一方面可导致鼻窍清阳失运,湿浊阴霾无以温化,停滞阻遏鼻窍而为病;另一方面,督阳空虚,无以输注肺脾,而致肺脾阳虚,肃降无权,运化失司,湿浊上壅、凝滞鼻窍而为患;此外,肾阳亏虚,无以充养督阳,致使督脉脉气痹阻,鼻窍失濡,亦可致湿浊凝滞鼻窍而为病。因此,督阳空虚、督脉痹阻、鼻窍失濡应为鼻渊发病的经络学基础。

3 疏通督脉、升阳祛霾是治疗鼻渊的重要途径

对于鼻渊的治疗,《内经》中未见明确记载。后世医家治疗鼻渊,以内服药为主,也有配合外治者,如药物吹鼻、针灸等。宋、金、元时期多从胆热主论辨治,并在治疗方面积累了较丰富的经验,如《严氏济生方·鼻门》依据“胆移热于脑,则辛頞鼻渊”之病机创立的苍耳散,为治鼻渊要药,一直沿用至今。至明、清两代,医界已有医家开始认识到督脉功能失调对鼻渊发病的影响,如张介宾《景岳全书·鼻证·卷二十七》已认识到:“鼻渊证,总由太阳、督脉之火甚者”,并载有针灸督脉腧穴治疗该病的处方:“灸法:上星三壮七壮,治浊涕。迎香,治鼻塞多涕。人中、风府、百会、风池、大椎、曲差、合谷,并治鼻流臭秽”。《针灸大成·治症总要》亦载有:“脑寒泻臭:上星、曲差、合谷。问曰:此症缘何而得?答曰:皆因鼻衄不止,用药吹入脑户,毒气攻上脑顶,故流鼻臭也。复刺后穴:水沟、迎香。鼻渊鼻痔:上星、风府。问曰:针此穴未效,复刺何穴?答曰:更刺后穴:禾髎、风池、人中、百会、百劳、风门。”这些记载,为从督脉论治该病提供了理论依据。

综前所述,清阳失运、湿浊阻遏鼻窍是鼻渊发病的病机关键,督阳空虚、督脉痹阻、鼻窍失濡是鼻渊发病的经络学基础。为此,从疏通督脉、升阳祛霾立法治疗鼻渊病,具有确切的理论基础和临床应用价值。一是针对风寒犯肺、寒湿阻遏鼻窍者,疏通督脉、升阳祛霾法可祛除风寒、寒湿以通利鼻窍而获效;二是针对太阳、督脉火甚,肺胃热邪,肝胆湿热等病邪上犯,导致湿浊(湿热)之邪阻遏鼻窍者,可于苦寒清热剂中加用黄芪、升麻、细辛、鹿衔草等通督升阳之品,既可预防苦寒直折之弊,又可协助主方祛除湿浊(湿热)之邪以通利鼻窍;三是针灸治疗鼻渊,通常取印堂、上星、百会、风府、大椎等穴益气升阳通督,以促进督脉阳气运行复常,并可促使肺脾肾阳气正常运行敷布,得以温化阻遏于鼻窍之湿浊,从而达到升阳祛霾、通利鼻窍之目的;四是对于通督升阳法治疗鼻渊的现代机理,目前尚未见文献报道。笔者推测,可能与通督升阳法能提高机体免疫机能,针灸的局部刺激可改善鼻腔局部循环,从而减轻或消除鼻腔感染等因素有关。至于其确切机制则有待于更进一步研究。