胡廷婷 刘宇晗 李 旭 李小航 陈四梅 谭立明

（南昌大学第二附属医院检验科，江西省检验医学重点实验室，南昌 330006）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种 以手足关节侵蚀性和对称性病变为特征的系统性自身免疫病［1］。由于RA临床症状复杂，部分患者早期症状不典型以及病情活动度判断标准不一，可导致患者未能得到及时有效的治疗而发生关节畸形甚至残疾［2-4］。因此，寻找合适的标志物监测RA 的疾病进展至关重要。

胶原三螺旋重复蛋白-1（collagen triple helix repeat containing-1，CTHRC1）是一种具有修复损伤血管作用的分泌型蛋白，在血管形成、成骨细胞形成、损伤修复、炎症和癌症中发挥关键作用［5-8］。CTHRC1 与14-3-3η 蛋白、抗环瓜氨酸蛋白抗体（anti-citrullinated protein antibody，ACPA）等联合诊断时能够显著提高对RA 的诊断价值［9］。既往研究也表明，CTHRC1 与其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）和原发性胆管炎密切相关［10-11］。据报道，CTHRC1 可通过促进成纤维样滑膜细胞（fibroblast-like synoviocytes，FLS）迁移和血管形成进而参与RA 血管翳的形成［12］。SHEKHANI 等［13］研究发现在关节炎小鼠模型的关节或骨质破坏部位可检测到高浓度的CTHRC1 蛋白。因此，CTHRC1极有可能是一种新的评估RA疾病活动性的标志物。本研究检测了活动性RA 组、非活动性RA 组和健康对照组的血清CTHRC1 浓度，旨在评估血清CTHRC1 水平与RA 疾病活动度的相关性。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 临床资料 选取2019年5月至2020年12月于南昌大学第二附属医院门诊或住院部就诊并确诊的122 例RA 患者作为RA 组，诊断均符合2010 年美国风湿病协会（American College of Rheumatology，ACR）/欧 洲 抗 风 湿 联 盟（The European League Against Rheumatism，EULAR）制 定 的RA 诊 断 标准［14］；选取同期61例健康体检中心收治的健康体检者为健康对照组。本研究经南昌大学第二附属医院伦理委员会（Review-2019-015）批准，符合《赫尔辛基宣言》伦理准则。所有参与者的年龄为18～65岁。排除标准：①合并其他脏器重大疾病者；②妊娠、哺乳期妇女；③合并肿瘤者；④合并严重贫血或全身衰竭者；⑤合并其他自身免疫性疾病者。

1.1.2 主要试剂与仪器 CTHRC1 ELISA 试剂盒（上海沪震实业有限公司）；抗环瓜氨酸多肽抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibodies，anti-CCP，深圳亚辉龙生物科技股份有限公司）；抗突变瓜氨酸波形蛋白抗体（anti-mutated citrullinated vimentin antibodies，anti-MCV，天津市秀鹏生物技术开发有限公司）；IMMAGE 800 型全自动特定蛋白分析系统（贝克曼，美国）；Roller 20 全自动快速血沉分析仪（ALIFAX公司，意大利）。

1.2 方法 收集相关临床资料，包括肿胀关节计数（swollen joint count，SJC）、压痛关节计数（tender joint count，TJC）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等。根据基于ESR 的28 关节疾病活动度评分（disease activity score of 28 joints based on erythrocyte sedimentation rate，DAS28-ESR）评估RA 患者的临床疾病活动度［14-15］，计算DAS28-CRP、临床疾病活动指数（clinical disease activity index，CDAI）和简化疾病活动指数（simplified disease activity index，SDAI）。本研究将RA 组患者分为中/高度疾病活动度组（DAS28-ESR≥3.2，定义为活动性RA）和低度疾病活动性/缓解期组（DAS28-ESR＜3.2，定义为非活动性RA）。各组年龄、性别差异无统计学意义 （P＞0.05）。

采用ELISA 法测定受试者血清中的CTHRC1、anti-CCP 和anti-MCV；采用IMMAGE 800 型全自动特定蛋白分析系统及配套试剂通过速率散射比浊法检测类风湿因子（rheumatoid factor，RF）和CRP；采用Roller 20全自动快速血沉分析仪及配套试剂通过魏氏法测定ESR；实验室操作均严格遵循所用试剂说明书及南昌大学第二附属医院质量管理标准进行。

1.3 统计学处理 数据分析采用SPSS25.0统计学软件，MedCalc 和GraphPad Prism 作图软件，计量资料的正态性以Kolmogorov-Smirnov 检验进行分析，正态分布资料以±s表示，组间差异采用One-Way ANOVA 检验比较；非正态分布资料以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，组间差异采用非参数Mann-WhitneyU检验。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验比较组间差异。采用Spearman 相关性分析检验CTHRC1与各指标的相关性。绘制受试者特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析CTHRC1 在评估RA 疾病活动度中的临床价值。采用Logistic 回归分析确定CTHRC1 水平是否为RA疾病活动度相关的独立危险因素。均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料和血清学指标检测结果的比较 RA患者和健康对照组的性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。活动性组和非活动性RA 组患者在性别、年龄、RF 及ACPA 阳性率等方面差异均无统计学意义。经Mann-WhitneyU检验分析，与非活动性RA 组相比，活动性RA 组CTHRC1、RF、CRP、ESR、TJC、SJC 和疾病活动综合评分水平更高（P＜0.01），见表1。

表1 RA患者人口学特征及相关指标水平Tab.1 Demographics and related index levels of RA patients

2.2 血清CTHRC1 与RA 活动性的关系 活动性RA 组的血清CTHRC1 水平明显高于非活动性RA组（P＜0.001，图1）。ROC 曲线显示血清CTHRC1 在区分活动性RA 组与非活动性RA 组的能力优越（图2），当截断值为306 ng/ml 时，ROC 曲线下面积（area under ROC curve，AUC）为0.843（95%CI：0.770～0.900，P＜0.001），特异度和敏感度分别为72.13%和96.72%，Youden 指数为0.69。Spearman 相关分析表明，CTHRC1 水平与综合疾病活动评分和大部分血清学指标呈正相关，包括DAS28-CRP、DAS28-ESR、SDAI、CDAI、CRP、TJC、SJC等。见表2。

表2 CTHRC1 水平与RA 患者疾病活动性指标的相关性 分析Tab.2 Correlation analysis between CTHRC1 concentration with disease activity measures in RA patients

图1 健康对照组、活动性RA 组和非活动性RA 组血清 CTHRC1水平Fig.1 Serum CTHRC1 level in healthy control group， active RA group and inactive RA group

图2 血清CTHRC1在RA疾病活动度评估中的临床价值Fig.2 Clinical value of serum CTHRC1 in evaluating RA disease activity

2.3 RA 的危险因素分析 进行单因素和多因素Logistic回归分析以探讨与RA活动度相关的危险因素。调节潜在混杂因素后，结果显示CTHRC1 水平的升高与RA 的病情严重程度独立相关，OR（95%CI）为1.010（1.001～1.012）。见表3。

表3 RA疾病活动度相关的危险因素分析Tab.3 Analysis of risk factors associated with disease activity of RA

3 讨论

RA 是一种慢性进行性的自身免疫性疾病。全球患病率为0.5%～1.0%，近年来呈上升趋势，若不及时干预，可引起关节变形、致畸以及致残［16］。现有的实验室检测指标对于RA 的诊断和病情监测作用仍十分有限，因此补充和寻找新的反映疾病活动度的指标对RA的诊断尤为重要。

许多研究表明CTHRC1 参与了RA 的发生发展，一方面是CTHRC1 能激活Wnt/β-连环蛋白（β- catenin）信号通路，Wnt信号是关节重塑的关键调节剂，能促进FLS 细胞增殖和迁移，另一方面CTHRC1也能直接通过促进FLS迁移参与RA滑膜组织重塑，在滑膜血管翳部位可检测到CTHRC1 表达［13-14，17-18］。因此，CTHRC1 可能在多个方面通过影响FLS 的生物学行为参与RA的病理机制。

本研究发现血清中CTHRC1水平随着疾病活动度的升高呈上升趋势。中/高度活动度（DAS28- ESR≥3.2）的RA 患者CTHRC1 浓度明显高于缓解/低活动度（DAS28-ESR＜3.2）的RA 患者，这与MYNGBAY 等［19］的研究结果略有不同，其原因可能与所用试剂盒差异及种族差异有关。与此同时，ROC 分析显示CTHRC1 在区分非活动性RA 组和活动性RA 组的AUC 为0.843，表明CTHRC1 能很好地评估RA 的病情严重程度。此外，相关分析显示RA 患者血 清 中CTHRC 水 平 与DAS28-CRP、DAS28-ESR、SDAI、CDAI、CRP、TJC 和SJC 呈显著正相关。以上结果均表明CTHRC1 在一定程度上可作为反映RA疾病活动度的血清学标志物。

对这种正相关的可能解释是复杂的，CTHRC1的上调已在许多炎症性疾病中被报道，如血浆CTHRC1 水平也与SLE 疾病活动度、原发性胆管炎的肝炎症严重程度密切相关［10-11］。这些结果表明CTHRC1 在炎症反应中是不可或缺的。然而，越来越多的高质量证据表明CTHRC1具有抗炎和保护作用。一项关于牙周炎的研究发现，血清CTHRC1 水平在牙周炎患者中显著升高，但敲除CTHRC1 可导致IL-6、IL-8 和IL-1β 等炎症因子在TNF-α 刺激水平明显上调［5］。JIN等［7］发现敲除Cthrc1基因的小鼠关节受损更严重，并伴有广泛的炎症细胞浸润和广泛的骨破坏的panus 形成。同时，在炎症环境下，FLS中CTHRC1的表达却显著增加［12］。因此CTHRC1极可能成为RA 患者的治疗靶点。然而，尚需进一步研究CTHRC1在RA进展和治疗中的作用。

综上所述，RA患者CTHRC1水平随着疾病活动度的升高而升高，与RA 病情严重程度呈正相关，因此CTHRC1 指标有望在未来研究中作为评估RA 疾病活动度的标志物。