方 弘，聂伟琳，刘化侠

临床护理信息系统(clinical nursing information system,CNIS)建设以提高护士工作效率、提升护理服务质量、简化工作流程、减少不良事件及控制医疗费用成本为主要目的[1]。CNIS根据护士的工作特点以及以“病人为中心”的理念，发明了移动护理信息系统及移动手持电脑设备(personal digital assistant,PDA)，同时CNIS内涵不断加深，从只辅助护士进行护理记录到预警决策支持系统的建立，促使护士在床旁完成病人信息采集、床旁照护及风险识别等工作[2-3]。CNIS使用满意度至今仍为临床管理者关注的重点，但对满意度的调查往往局限于临床护理信息系统、PDA或系统预警决策支持设计方面，缺乏关于CNIS整体评价模型的构建。2018年1月厦门大学附属心血管病医院从台湾国泰医院引入CNIS并对其进行本土化调试后正式上线使用。该系统嵌入Gorden健康功能型态评估、护理诊断、护理结局、护理措施标准化护理术语，并具有临床预警功能，与PDA连接，可实现数据的自动导入，无论在软硬件配置还是功能模块等方面建设都具有一定深度和广度。为了解护士对CNIS使用满意度，本研究基于技术接受模型(technology acceptance model,TAM)和信息系统成功模型(information systems success model,ISSM)，并在查阅文献的基础上，研究组成员编制了临床护理信息系统满意度量表，并对其信效度进行验证。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 量表构建

1.1.1 构建量表条目池 本研究以TAM和ISSM模型为基础，并在查阅文献的基础上构建量表条目。TAM是国外评价电子系统最常采用的模型，主要用来预测和解释用户对新系统的接受程度[4]，通过用户对使用系统的感知有用性、感知易用性、外部变量、态度、行为意图和实际使用行为来评价其情感反应[5]。感知易用性(系统是否简单易学)和感知有用性(系统是否可以提高工作效率)是评价系统的核心内容[6]。然而TAM在用户交互等特征方面存在一定缺陷[7]，为完善TAM在电子系统方面的评估，有学者采用其他模型作为补充[8-9]或者对TAM进行扩展[10]。ISSM从信息质量、系统质量、服务质量、使用意图、用户满意度和净收益6个方面综合描述成功系统的结构[11]，其中信息质量、系统质量和服务质量较为全面地对TAM的外部变量进行了补充[12]。研究团队基于ATM和ISSM模型，决定从系统质量和信息质量两方面评估系统的感知有用性和感知易用性，通过文献查阅[13]，采用操作有效性、速率快捷性、界面易用性描述系统质量，通过数据准确性、系统安全性、内容适用性评价信息质量，构建模型见图1。但该模型缺乏维度内详细的评价指标，研究团队经查阅文献[14-16]，在每个维度内构建2～5个条目，初步形成包含23个条目6个维度的专家函询量表。

图1 基于TAM和ISSM的模型图

1.1.2 专家函询 采用德尔菲专家咨询法[17]，邀请参与CNIS优化和设计的专家对量表条目的重要性进行评定。专家纳入标准：①本科及以上学历，取得中级及以上专业技术职称；②医疗信息工程师和/或本院从事临床护理工作5年及以上；③参与CNIS 2.0优化和设计方案拟定；④积极性高，保证能完成每轮函询并及时反馈；⑤有严谨求实的科学态度。

1.2 量表信效度检验

1.2.1 调查对象 根据样本量为调查量表条目数的5～10倍[18]，本次调研需要85～170个样本量。护士纳入标准：本院从事护理工作≥1年，使用本信息系统≥3个月；排除标准：实习及进修护士；导管室、手术室、重症监护室(ICU)护士。本次研究初期发放120份问卷，包括一般资料和系统满意度评价量表条目，剔除答案一致、填写不全的问卷19份，回收有效问卷101份，有效回收率90.18%。101名护士中，男6人，女95人；年龄(32.29±5.32)岁；本院工作年限(8.23±6.74)年。

1.2.2 项目区分度分析 将调查量表得分从高到低排序，分别取前后27%的量表作为高分组和低分组，对高、低分组各条目得分进行独立样本t检验，删除P>0.05的条目。

1.2.3 信效度检验 效度分析采用探索性因子分析、内容效度指数(CVI)进行衡量，信度采用内部一致性信度、重测信度衡量。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件对数据进行分析。

2 结果

2.1 函询专家基本情况 本研究最终纳入的11名专家成员为某三级专科医院护士长、专科护士、教学组长和信息工程师；年龄(37.72±4.41)岁；工作年限(15.36±6.92)年；主管护师4人，副主任护师6人，CNIS开发工程师(项目经理，中级职称)1人；本科8人，硕士3人。根据专家权威系数=专家学术水平权值(0.81)+专家对指标的熟悉程度(0.89)+专家对指标的判断依据(0.94)/3计算2轮函询专家权威系数为0.88。

2.2 函询结果 2次函询问卷回收率和有效率均为100%，专家积极性高。2轮函询中一级指标专家意见协调系数分别为0.73和0.83，二级指标专家意见协调系数分别为0.25和0.29，第2轮调查指标均大于第1轮，表示专家意见协调程度提高。通过数据分析和专家背对背讨论，系统满意度量表共增加2条二级指标；删除6条二级指标；修改1条一级指标、2条二级指标；将4条二级指标合为2条二级指标，最终形成17个条目、6个维度的调查量表(见表1)。

表1 2轮函询后的最终量表

2.3 项目区分度分析 本次预调查有效问卷101份，分别取问卷得分总分前、后27%的高分组和低分组样本各27份，对各条目进行独立样本t检验，结果显示各条目均具有良好的鉴别度(t=23.456，P<0.001)。

2.4 效度分析

2.4.1 内容效度 11名专家对量表进行评价，量表总CVI为0.882，各条目CVI为0.727～1.000。

2.4.2 结构效度 对量表进行KMO和Bartlett′s球形检验，KMO为0.806，Bartlett′s球形检验近似卡方值(χ2值)为773.881，自由度(df)=136，P<0.01，表明该量表适合做因子分析。根据主成分分析法，提取出6个解释因子，其累计贡献率达74.13%。各条目旋转后成分矩阵结果显示(见表2)，数据准确性中“系统提供的信息完整”和操作有效性中“系统签名方便”的最大载荷值未和同维度条目归于一列，但此2个条目在相应维度中其余条目最大载荷值相应列中载荷值大于0.3[19]，同时专家认为系统提供信息的完整性有利于护士了解并综合分析病情，以提供个性化照护；《病历书写规范》《护士条例》等标准也指出及时有效签名是作为自我保护的一种方式[20]，故决定予以保留。

表2 17个条目探索性因子分析

2.5 信度分析 系统满意度量表的总Cronbach′s α系数为0.850，各分维度Cronbach′s α系数分别为界面易用性0.770、系统安全性0.839、数据准确性0.710、内容适用性0.818、速率快捷性0.781、操作有效性0.677，表明各维度信度较好。2周后再次对101名护士发放问卷，计算总问卷重测信度为0.820，6个维度的重测信度分别为0.778，0.805，0.612，0.779，0.768，0.721，表明该量表具有较好的跨时间稳定性，可用于临床调研。

3 讨论

3.1 量表编制过程科学合理 本研究采用德尔菲法和界值法对初步构建的量表条目进行筛选。问卷回收率为100%，函询专家权威系数0.88，2轮函询中一级指标协调系数分别为0.73和0.83，二级指标专家意见协调系数分别为0.25和0.29，专家积极性、权威性和意见协调程度高。对预调查结果进行项目区分度分析、探索因子分析和内容效度分析来验证量表效度。对条目高分组和低分组各27份样本进行t检验，结果显示二者分数比较差异有统计学意义，说明条目有良好的鉴别度。通过主成分分析法和最大方差正交旋转法提取6个解释因子，6个因子的累计贡献率达74.13%，说明量表有较好的结构效度。总量表的CVI为0.882，量表各条目的CVI为0.727～1.000。量表内部一致性检测中，量表总的Cronbach′s α系数为0.850，各分维度Cronbach′s α系数为0.677～0.839；量表重测信度为0.820，各分维度重测信度为0.612～0.805。表明量表信度较好且具有稳定性。对量表进行探索性因子分析和信度检测时，虽然二者都提示数据准确性中“系统提供的信息完整”和操作有效性中“系统签名方便”对量表结构效度和信度有一定影响，但二者载荷因子均大于0.3且对量表信度影响不明显，经与专家背对背讨论后决定予以保留。

量表构建过程中，研究者使用保持严谨态度，以保证量表条目的构建科学合理。可用于评价护士对系统使用满意度。

3.2 量表条目具有可行性和可操作性 CNIS的建设是以人为中心的建设，既要便于护士工作，又要使病人受益。为不断实现护理质量持续优化的需求，近年来CNIS在原有信息系统基础上，通过系统的交互作用，数据资源利用最大化，实现规范化、系统化、多角度、闭环的一体化系统建设[21]。在国家政策的推动下，2018年数据统计，参与调查的417所医院，三级医院CNIS使用率为82.75%[22]。目前我国对CNIS评价指标有限，本研究以TAM和ISSM模型为研究基础，从系统质量和信息质量两方面进行延伸，采用科学合理的方法构建了一份有效的CNIS满意度量表条目池，编制过程中对量表条目进行严谨的筛选，产生了体现用户期望层面的调查量表，且该量表条目简单、易于数据收集，具有可行性和可操作性。

3.3 量表实用性和局限性 该量表可帮助分析系统存在的功能及性能缺陷，有助于开发人员和信息护士全方位、多角度对系统进行调试，更好实现系统的人机交互，提高系统服务质量，提升护理人员使用感受和期望。本研究量表在修订过程中，对量表结构效度检验方法有限，同时采用方便抽样法，样本仅限于本院护士，可能对部分条目的选择造成偏倚，需扩大样本量和应用范围以进一步验证量表内容的可推广性。

4 小结

本研究在文献查阅的基础上，以TAM和ISSM理论模型为框架，经过系统、严谨的修订过程，构建临床护理信息系统满意度量表，具有较好信效度，可用于临床护士对系统使用的满意度评价。