首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 张桂云

新冠病毒感染已经融入人们的生活3年了，新冠病毒感染可损伤呼吸系统已是家喻户晓的事情。新冠病毒感染还可导致脑卒中，尤其是缺血性脑卒中，但许多人对此并不了解，仅仅知道新冠病毒感染可以使人发生“脑雾”。其主要表现为认知障碍，如健忘、思维迟缓等，同时伴有疲劳、缺乏动力和睡眠等问题。半个月前，一个新冠病毒感染致缺血性脑卒中患者从某三甲医院转到社区医院做康复治疗。该患者为男性，56岁，患高血压、糖尿病15年，一直服用拜新同、二甲双胍、拜糖平治疗。近期血糖控制不满意，餐前血糖7-8.5mmol/L，餐后血糖13-16mmol/L，糖化血红蛋白8.9%。医生建议使用胰岛素治疗，患者未同意。医生给他加服格列喹酮治疗后，餐前血糖得以控制，但餐后血糖仍达11-14mmol/L。三周前，患者出现咳嗽、咳痰、头痛、咽痛症状。患者自己认为是感冒，服用清热感冒冲剂、清咽利喉颗粒、强力枇杷露。第三天咳嗽、咳痰、咽痛不见好转，伴发热，自行服用清热感冒冲剂及布洛芬。下午2时许，患者感到左侧肢体活动受限，不能行走。家人立即呼叫120，送到某三甲医院急诊科发热门诊。做鼻咽拭子样本检测到SARS-CoV-2，胸部CT扫描显示双侧广泛性斑块状，周边为主的毛玻璃样改变。做脑CT除外脑出血，诊断急性缺血性脑卒中、冠状病毒感染。请神经内科医生会诊，考虑急性缺血性脑卒中，梗死时间在3小时内，立即行静脉溶栓，并转神经内科隔离病房进一步治疗。静脉溶栓后，患者左侧肢体活动明显好转。溶栓前患者左侧肢体上肢活动1级，下肢活动2级；溶栓后患者左侧肢体上肢活动4级，下肢活动5级，并由家人搀扶下能够下地行走。在医院治疗期间经低分子肝素抗凝、小剂量激素、罗氏芬抗感染、中医抗病毒、止咳化痰等措施治疗10天后，复查胸部CT，肺部炎症明显好转，咳嗽、咳痰及咽痛也明显好转，核酸检测阴性，转社区医院做康复治疗。

近日，笔者受邀去这个医院会诊，该患者是笔者主要会诊患者。患者表示，由于医院及时进行溶栓治疗，他目前行走能力与往常差不多，仅感到乏力，当前存在的最大问题是嗅觉和味觉障碍，为此，他感到十分苦恼。笔者告诉他，大多数人得了新冠病毒感染后，会出现程度不等的嗅觉、味觉下降，一般来讲，大多数患者会在新冠病毒感染后1-2个月内自行恢复。如果出现嗅觉或味觉下降，想早一点恢复，建议进行以下尝试：每天餐后刷牙，确保口腔卫生。进行嗅觉训练，包括每天闻柠檬、玫瑰、丁香或桉树叶，一天两次，每次20秒。尝试在食物中添加香草和香料，比如柠檬汁和新鲜的香草。许多患者通过嗅觉训练较快地恢复了嗅觉和味觉。会诊结束后，在讨论时，一个医生问笔者，该患者表现的嗅觉和味觉障碍，是否考虑为长新冠？笔者指出，长新冠诊断标准是：新冠确诊患者，如果症状超过12周，才能够考虑长新冠的可能性。以该患者为例，嗅觉和味觉障碍在新冠诊断12周后仍然存在，且除外其他潜在疾病、新冠并发症和其他具有相同症状的疾病时，即可诊断长新冠。还有医生提及，这几天他们查房时还听到该患者心律不齐，做心电图没有捕捉到，做24小时动态心电图示频繁房性早搏，24小时1286个，以康复活动时居多，无缺血性ST-T波改变。该医生十分担心患者患了心肌炎，但做心肌酶谱后显示除肌酸激酶及CK-MB稍高，肌钙蛋白及D-二聚体均正常。心脏超声心动图示左心室略大。该医生问笔者，此患者是否为心肌炎？能不能服用抗心律失常药物？应该服用哪一类抗心律失常药物？如何判断心肌炎？笔者听后，立即返回病房，细致地询问患者得新冠病毒感染前后有没有感到心脏有异常变化，如心悸、心慌、气短、胸痛、胸闷、胸憋、心脏有停顿感等症状。患者表示没有感到有异常变化，只是在康复训练过程中，活动量大时有心脏停顿感，康复训练过后这种感觉就消失了。笔者又问他通过康复训练有没有感到四肢肌肉酸痛或乏力感，他说，这几天有这种感觉，但是休息后就消失了。随后，笔者告诉医生们该患者没有心肌炎，其表现的房性心律失常及肌酸激酶及CK-MB偏高是康复训练力度较大所致。患者心电图及24小时动态心电图均没有ST-T缺血性变化，真正反映心肌病变的肌钙蛋白正常，故不能够考虑心肌炎。

新冠病毒感染对心脏等器官也可造成不同程度的损害，而心脏损伤出现的时间可能会滞后，所以核酸或抗原转阴后还需要数周的时间逐渐康复，否则可能会加重心脏损伤甚至引发严重后果。因此，新冠病毒感染阳过的患者做康复训练时，一定要在医生指导下循序渐进，切勿操之过急，找到适合自己的运动量很重要。笔者建议该患者的主管医生与康复科医生协商，减少患者运动量，等运动量减少后再复查心肌酶谱及24小时动态心电图。因该患者心律失常与康复训练运动量大有关，减少其康复训练运动量即可，没有必要服用抗心律失常药物。

该院有医生说，自从我国放开防控政策后，他们医院绝大多数医务人员都感染了新冠病毒，阳康后有部分医务人员至今仍感到精神疲乏、反应迟钝、记忆力下降、无法集中注意力等，好像脑子里被蒙上了一层雾，整个人显得笨笨的，这是否为目前人们所说的“脑雾”？笔者对此解释：脑雾并不是一个医学术语，它主要用来描述个人自我感觉记忆力下降、注意力不集中、思维迟钝的一种状态，可列入认知功能障碍范畴。事实上，“脑雾”这个概念已经存在至少十几年，“脑雾”会由不同病因引起，如过度劳累、长期酗酒、顽固性失眠、新冠病毒感染等。研究显示，新冠病毒感染会对部分患者认知功能产生影响，其实也是新冠感染后神经系统损伤的一种表现。国外研究表明，新冠病毒感染诊断后3个月，不同程度的认知功能障碍总体来说发病率为22%-35%。新冠病毒感染重症患者的认知障碍发病率更高。有研究显示，重症患者发病6个月后，认知障碍的发病率仍高达59.24%。一般来说这类症状会在3-6个月内可自行逐步缓解。医生们均表示对新冠病毒感染有了进一步认识。一周后，该患者主治医生告诉笔者，患者自从减少康复训练运动量后，再没有肢体肌肉酸痛感，心肌酶谱正常，24小时动态心电图房性早搏126个。

新冠病毒感染致神经系统损害常见临床症状是哪一些？

新冠病毒感染致神经系统损害常见临床症状包括头晕、头痛、嗅觉及味觉障碍、癫痫、缺血性或出血性卒中、脑病、肌肉骨骼障碍、精神状态改变和格林-巴利综合征（GBS）。我国研究表明，头痛和头晕是报告最多的两种中枢神经系统症状，分别为17%和13%。脑血管意外和癫痫等较严重的神经后遗症发生率较低，分别为3%和0.5%。恶心和呕吐可能是消化系统或神经系统的症状，但如果这些症状与头痛或高颅内压相结合，则可能是中枢神经系统感染的症状。

新冠病毒感染致神经系统损伤表现

新冠病毒入侵人体细胞的受体蛋白ACE2，ACE2在人体内广泛分布，主要存在于呼吸道、肠道、肾脏、心脏、睾丸，以及中枢神经系统中。因此，尽管新冠病毒感染被认为主要累及呼吸系统，但实际上，新冠病毒能够感染并影响人体多个器官，甚至是中枢神经系统。目前已观察到新冠病毒感染导致神经系统损害主要有以下表现：①嗅觉缺失或嗅觉障碍：冠状病毒可能通过嗅神经或（和）嗅球进入大脑，导致神经元损伤或死亡。国外研究表明，新冠病毒感染导致嗅觉或味觉丧失的可能性是其他感染原因的10倍。②脑血管病：新冠病毒感染患者中，中老年人占大多数，尤其是危重症病人，D-二聚体异常增高，较易发生栓塞性血管事件，这类患者中又有较多同时合并脑血管病危险因素，部分患者可能会出现急性脑卒中。③癫痫或脑病：新冠病毒感染激活细胞因子如IL-1、IL-6和TNF-α会导致血脑屏障的损伤。随着血脑屏障损伤的增加，细胞因子渗透到脑实质，特别是在血脑屏障较弱的颞叶。强烈的炎症反应和血液物质进入大脑会导致癫痫发作和脑病。④周围神经系统：新冠病毒可对脑神经、周围神经和肌肉造成严重损伤。部分患者可能首发或者继发乏力、四肢酸痛、肌酶轻度升高等肌肉损害症状，这可能与新冠病毒感染所致的炎症反应或者病毒直接导致肌肉损害有关。

新冠病毒感染为什么能够发生脑卒中

有研究发现，新冠病毒感染患者缺血性卒中的平均发生率为1.5%，在住院患者中更低，但患有严重新冠肺炎的患者患脑卒中的风险确实更高，大约增加了5倍。一项多中心观察性研究发现，在所有26175例新冠肺炎住院患者中，发生卒中的风险为0.5%，其中诊断为缺血性卒中的患者为79%，由此可见新冠肺炎患者的卒中发生率较低。但是，相比于非新冠病毒感染患者，发生卒中的新冠病毒感染患者是非新冠病毒感染的两倍，而且发生脑卒中的患者更年轻，男性居多，合并有更多严重神经性损害。一项涉及16个国家174例患者的国际回顾性研究报告发现，新冠病毒感染合并急性缺血性卒中的患者，卒中严重程度增加，同时51%的新冠病毒感染合并急性缺血性卒中的患者在出院时存在严重残疾，与非新冠肺炎患者相比，死亡率增加。新冠病毒感染致脑卒中发生机制与多种因素有关：一些是新冠病毒直接侵入神经系统组织的结果，另一些是新冠病毒感染后自身免疫过程的结果，还有一些是相关危重疾病引起的代谢和全身并发症的结果。新冠病毒与ACE2的结合是新冠病毒感染临床表现病理生理过程中的关键步骤。较高的血管紧张素Ⅱ水平与血管收缩、肾功能衰竭、心脏病、细胞凋亡、加速衰老和促进大脑退化的氧化过程有关。研究发现Ang II具有多种促炎和促血栓形成作用，动物模型试验证实，在小鼠模型中注入Ang II可加速微血管血栓形成。此外，Ang II激活AT1R增强血小板活化并损害纤维蛋白溶解，导致高凝状态。其他模型还显示，AngⅡ可增加组织因子的表达，并激活外源性凝血途径。尸检病理证实，新型冠状病毒感染可导致血管内皮脱落、内膜炎症及血栓形成，故存在直接诱发缺血性卒中的风险。目前临床及病理均已证实新型冠状病毒感染患者存在明显的炎症状态，炎症因子的释放可以直接影响既往颈动脉及颅内动脉粥样硬化性斑块的稳定性，可能增加急性缺血性卒中的风险。病例系列研究显示，新冠病毒感染患者的血栓栓塞并发症包括肺栓塞、股静脉血栓形成、脑静脉窦血栓形成、主动脉血栓形成、主动脉-髂动脉血栓形成、肱动脉血栓形成、肢端缺血性表现以及年轻患者卒中等。

新冠病毒感染心肌炎诊断标准

新冠病毒感染心肌炎诊断标准包括：①心脏症状包括发烧、呼吸困难、咳嗽和胸痛，是新冠感染心肌炎最常见的症状。其他症状包括胸部不适、疲劳、心悸和晕厥等；②心脏肌钙蛋白（cTn）升高；③心脏检查异常，包括：a.心电图异常（例如，弥漫性T波倒置、ST段抬高但无对应导联ST段压低、QRS波增宽）；b.超声心动图异常（左室壁运动异常，通常与冠状动脉分布无关）；c.磁共振异常（例如，非缺血性晚期钆增强）；d.活检或尸检评估的组织病理学发现。心肌炎可进一步分为可能、很可能和确定。可能的心肌炎（Possible myocarditis）包括：①心脏症状；②cTn升高；③心电图和/或超声心动图异常，但心内膜心肌活检或磁共振未发现急性心肌炎，或未行活检或磁共振。理想情况下，≥50岁男性和≥55岁女性应排除冠状动脉疾病。很可能的心肌炎（Probable myocarditis）包括上述情况，在新冠感染后6个月内进行的磁共振和/或活检显示有心肌炎。明确的心肌炎（Definite myocarditis）包括上述情况，但在新冠感染时进行的磁共振和/或活检显示有活动性心肌炎。高龄、男性、有潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重全身性疾病等人群，感染新冠病毒后更容易出现心肌炎。新冠患者的心肌炎通常发生在新冠感染的前两周内，但有报告称，在感染解决后数周内也会发生心肌炎。此外，报道显示，5%的新冠患者会出现心包积液，其中大多数为心肌炎患者。

新冠病毒感染导致病毒性心肌炎的机制

目前普遍认为是新冠病毒感染通过ACE2侵害心肌：一方面，新冠病毒通过其表面的一种刺突（s蛋白）进入人体细胞，这根刺就像一把钥匙，而人体细胞上有个受体叫血管紧张素转换酶2（ACE2），它就像一把锁，刺突蛋白可以轻松打开这把锁，从而进入细胞体内。而ACE2在心肌细胞中也分布很多，所以新冠病毒可能通过与ACE2的结合侵害心肌。另一方面，新冠病毒感染激活机体炎症反应，机体对炎症反应失控致心肌间接损伤。新冠感染后的自身免疫障碍也是心血管系统症状持续存在的因素，抗磷脂抗体可导致血管炎症和血栓等并发症发生，而在新冠病毒感染患者急性期发现了此类抗体。此外，新冠感染后的自主神经功能紊乱是持续的心血管系统症状存在的又一因素。很多常见的流感病毒、导致感冒的多种病毒都有可能导致病毒性心肌炎。如果在感染期间剧烈运动，可能会加重心肌炎的病情。

如何才能避免发生病毒性心肌炎？

病毒性心肌炎的表现症状取决于病变的部位和程度，有些人可能无症状，所以察觉不到，通常在2-4周会自愈。但如果出现以下情况，就要格外小心，及时就医：一般新冠病毒感染后会出现发热、乏力、鼻塞、咽痛、咳嗽、腹泻等症状。如果发生这些症状后的1-4周内，发现自己持续有气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，建议及时就医。少数人甚至会出现心律失常、心动过速或过缓等严重症状，更应该及时就医。经历新冠病毒感染以后，人体免疫功能会出现较明显的紊乱表现，即淋巴细胞数值和功能会在感染急性期降低，后续随着疾病恢复，再缓慢恢复到正常状态。大多数人这个“免疫紊乱期”会持续1-2周。在此期间，其他病毒、细菌等都非常容易乘虚而入。最新研究显示，新冠病毒感染后，急性心肌炎的发生率为2‰-4‰，因为病毒性心肌炎往往发生于病毒感染1周之后，所以阳康之后切莫大意，仍然要注意休息、保证充足睡眠，避免剧烈运动。新冠症状消失后，建议先不要进行剧烈运动，需要留给自己足够的时间充分休息。一般来说，症状消失后先休息7-14天左右再开始逐渐恢复运动比较稳妥。一旦恢复运动，在运动时发现自己胸痛、心跳过快、呼吸困难、心悸、腿肿等情况要立马停止运动并及时就医。在运动时觉得自己非常疲劳、肌肉酸痛明显超过感染前，晚上睡眠质量下降等情况，建议暂时停止运动，好好休息，等不适症状缓解后再进行运动。平时多吃新鲜蔬菜、水果，保持均衡营养、充足睡眠，增强免疫力。继续做好个人防护。勤洗手，戴好口罩，与他人保持一定距离，防止二次感染。