●李淑雯 罗红叶 廖莉莉 朱光炜

2000年开始执行第一版《国家基本医疗保险药品目录》，2022年1月1日起执行国家医保局、人力资源和社会保障部《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》（以下简称2021年版《医保药品目录》）。其中对药品分类、药品名称、剂型、使用支付范围限制性条件都做了进一步的补充和调整，条例中指出“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付，不符合医保支付限定情况的参保人需要自费使用。2021年5月1日起施行我国首部医保法规《医疗保障基金监督管理条例》[1]第三十八条（六）也明确规定：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，属于违规行为，对打击欺诈骗保行为“零容忍”。定点医疗机构需要严格执行药品目录中限定支付条件的规定，否则在医疗保险基金清算中将面临拒付的风险。

一、医保限制性用药智能审核系统的定义

为了加强医院医保限制性用药的管理，我院提出医保限制性用药智能审核系统。医保限制性用药智能审核系统是指根据国家医保局2021年版《医保药品目录》药品分类、药品名称、药品限制性支付条件以及临床规范诊疗知识库、药学知识库等制定系统审核功能，当医生开具药品医嘱时，可以查询到药品的报销属性、医保限制性支付条件、药品说明书及相关使用禁忌症，根据病历诊断对药品医嘱进行审核，并将限制性支付条件以弹窗的形式弹出，供医生勾选患者使用该药品的报销属性。开具药品后，审核数据将集成存储于服务器后台，供管理人员使用。

二、医保限制性用药管理的困境

（一）医保限制性支付条件药品种数多，限定支付范围广

2021年版《医保药品目录》）有限定支付范围的药品合计747种（按药品具体剂型统计），占西药、中成药、协议期内谈判药品总和的18.26%。其中西药限制性药391种，占西药目录17.50%；中成药限制性药品121种，占中成药目录7.70%；协议期内限制性药品233种，占协议期内谈判药品目录82.04%。就支付范围看可进一步细分为按适应症限制、医疗机构等级使用限制、二线用药限制、特定人群限制、按险种限制等。限制用药品种数量多，限定支付范围各有不同，加上政策变化，医生了解药品使用说明，但大部分医生无法一一熟记医保支付条件，临床医生使用限制性支付条件药品后，是否按医保支付判定难度增加。

（二）医保限制性用药明细审核量大、难度高

2021年我院门诊量176万人次，住院12万人次，医嘱明细累计总量达560万条，其中限制性用药医嘱费用明细68万条。医保限制性用药是否能按医保支付，需要先将医保限制性用药的医嘱明细从总量中匹配筛选出，再逐条根据患者的具体病情、体征、症状以及相关影像学、实验室检验判定是否符合医保限制性支付条件，单据审核数量大，管理人员缺乏管理工具，超限制性支付条件判定难度高。

（三）限制性用药事后监管滞后，不利于医保基金安全

对医保限制性用药条件支付的检查，当前的管理模式主要是在参保人员结算后进行抽取结算明细，核查清单结算类别进行支付条件核查。检查时费用已经产生，管理人员核查出不符医保支付条件但已经按医保支付的，需要重新联系参保人员作废发票重新结算。一方面，患者难以接受需要多出自付金额往往拒绝重新结算，易导致医患纠纷出现，同时易使医保基金流失。另一方面，面对基金流失，医院将承担拒付款风险，不利于医保基金安全及良性发展。“一药一编码”药品管理模式下同一个药品难以实现两种结算类别。

国家对药品实行“一药一编码”管理模式，对于限制性支付条件药品根据具体患者情况会有两种结算类别，按医保报销或按自费结算，一个药品编码无法比对两个结算类别。医保管理者试图尝试手工调整不同药品的医保限制性用药结算类别、尝试通过医保限制性用药审批后自费使用，终因政策矛盾交织、信息系统不支持难以执行。

三、“三位一体”精细化管理破解医保限制性用药管理难题

（一）事前建立医保药品目录知识库

根据2021年版《医保药品目录》药品编码、药品分类、药品报销属性、剂型及医保限制性用药支付条件，建立医保药品目录库，嵌入医院HIS医嘱管理系统。同时导入临床规范诊疗知识库、药学知识库。医生在开具使用药品时，可以在药品医嘱下方详细查看了解药品的报销属性、医保限制性支付条件、药品说明书及相关使用禁忌症。将复杂的政策条文明确化、清晰化、可视化。

（二）事中进行医保限制性用药知识库提醒

广西柳州“一药一编码”，双通道收费”管理模式推出，在不改变“一药一编码”的管理模式前提下，柳州医保经办机构试点推出在保持一个药品一个编码的前提下，实现医保限制性用药可选择自费或按医保报销两种结算模式。在此基础上，我院在医保药品目录知识库的基础上增加医保限制性用药弹窗模式。医生在开具医保限制性用药时，弹出对话框提示医保限制性用药支付条件，供医生根据支付条件选择限制性药品结算类别。事中弹窗贯穿全过程，及时高效，符合支付条件的选择医保报销，不符合医保支付条件勾选自费使用，医生及时与患者做好自费知情告知，减少医患矛盾。表1为我院2021年12月上线医保限制性用药智能审核系统后的结算情况。

表1 医保限制性用药结算情况分析表

通过上表可以看出，医生开具医保限制性支付条件的药品，医生根据患者的具体情况每月约有158万元的医保限制性用药不符合医保支付，一年内将在医保政策范围内减少1895万元医保基金支出。

（三）建立医保处方点评制度，强化事后责任落实

针对弹窗提示的医保限制性使用药品，设置医保限制性用药数据集成库，可以单独导出医保限制性用药的使用情况。导出的数据内容包含患者的基础信息、出入院时间、结算时间、诊断、使用限制性药品名称、项目结算类别（报销或自费使用）等等。

根据原卫生部颁发的《处方管理办法》[2]和《医院处方点评管理规范（试行）》[3]等作为点评依据，成立院内医保处方点评小组。将医保限制性用药列入医保处方点评专项检查。管理人员根据结算项目数量较多，涉及金额较大的医保限制性用药项目作为重点检查项目。将此类项目按结算类别分别核实，按医保结算的限制性支付条件药品是否符合医保适应症条件，选择自费结算的是否超医保支付适应症；将临床使用适应症和限制性用药相结合，促进临床合理用药，避免医保拒付。对于执行不到位的科室，进行重点的培训，政策宣讲，以查促改，追踪落实责任主体等方式进行医保质量监管。

总体来说，医保限制性用药“三位一体”的系统监管对医保限制性用药从事前建立数据库，事中提醒并强化理解，事后追踪落实责任，将医院管理更加精细化，对医保限制性用药的监管起到重要作用。

四、建议

一是医保限制性用药智能提醒系统不能解决所有的不合理用药问题，医疗服务提供方医生规范诊疗行为才是关键[4]。医保管理部门需继续强化医保政策的培训及落地解读，加强管理力度，对不合理项目提前进行干预、提醒，开展打击欺诈骗保专项检查，奖惩结合促进诊疗行为进一步规范化。

二是在医保限制性用药监控提醒系统大数据的支撑下，仍需医保管理人员、信息系统维护人员不断地更新临床诊疗知识库、用药知识库、医保药品目录库。同时有专业信息人员确保信息系统准确抓取患者的住院诊断相关信息，进行精准化的提醒，避免过度弹窗、虚假弹窗给医务工作者带来的工作疲惫。

三是随着信息技术的发展和普及，医保经办部门对医院的诊疗、用药等医疗服务行为有了更多专业并富有针对性的督查。医保限制性用药的督查除了常规的支付条件的核查还合并了医保限制性用药与临床常规用药因为差异引起的矛盾，需要加强医保储备人才的培训，建立复合型医学管理人才，不断提高医保人员管理水平。不断地提高医保质量，减少医保拒付款。