张 甜，张丽霞，余佳秀，蒋芙蓉，邹 静，刘 丹，王海清，王 静，唐小丽

放置腹腔引流管是腹部外科一项常用的重要的基本治疗措施，一方面为了引流腹腔内积液、积血，促使手术野死腔缩小或闭合，另一方面用来监测腹腔内情况，预防瘘的发生[1]。腹腔引流管常见的并发症是管口渗液，近年来，造口袋收集渗液的报告已多见[2-6]，但在传统管理模式中，由于诸多细节处理不当，治疗人员对引流管口治疗过程中的再次损伤关注较少[7]，导致渗液处理效果欠佳，这可能与医生或护士专业和工作内容特征的限制有关。我科已尝试运用造口袋收集管口渗液，并以医生为主导，护士协同的管理模式实施[8]，但仍未有效解决渗液管理问题，依旧是临床护理工作中的痛点。集束化管理策略是汲取“集束干预策略”的理念，应用一组管理措施，其中每项措施都经临床证实能提高管理结局，通过多项措施共同实施来更好地提高管理效果。集束化管理策略在体液引流[9-10]、肝移植[11]、多重耐药治疗[12]、重症监护室(ICU)病人[13-14]的管理等领域临床应用广泛，效果显著，但在腹腔引流管带管期间管口渗液管理效果并未报告。通过循证分析和临床实践经验，我科于2019年7月—2020年1月实施引流管管口渗液集束化管理策略，效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科室2019年1月—2020年1月发生引流管管口渗液的病人127例，男89例，女38例；年龄19～88(62.0±4.5)岁；肝脏手术98例，胰十二指肠手术21例，胆道手术8例。其中2019年1月—2019年6月65例病人为改进前组，2019年7月—2020年1月62病人例为改进后组，均获得参与病人的知情同意。

1.2 管口渗液集束化管理技术方案

1.2.1 构建以护士为主导的渗液管理团队 包括护士长、伤口造口治疗师、伤口专科护士、责任护士、主管医生。护士长进行质量日管控，伤口造口治疗师为专业知识与技术顾问，伤口专科护士、责任护士具体实施，必要时主管医生协助。团队中各成员职责明确，分工合作。

1.2.2 渗液处理系统知识、技术实操培训及考核 选派2名伤口专科护士到伤口门诊跟岗，取得院级伤口造口专科护士资质，负责科室腹腔引流管渗液处理相关知识培训：包括置管目的、皮肤保护制剂应用、渗液处理材料的选择、渗液处理技术、拔管指征等；培训方式为课堂讲授、小组讨论、案例分析、实操演练。

1.2.3 管口渗液改进前后工作模式图(见图1) 管口渗液进行集束化管理后改变传统渗液发现及处理工作模式，详见图1。

图1 管口渗液改进前后工作模式图

1.2.4 改进渗液收集的关键技术

1.2.4.1 改进前 ①查房：医生、护士共同查房。②渗液原因分析：医护人员没有共同进行。③调整管道位置或缝合撮口：医生负责。④挤压引流法：一手拇指固定导管，另一手拇指、食指挤压。⑤少量渗液用无菌纱布换药，大量渗液使用棉垫或造口袋。⑥造口袋换药技术：管口皮肤消毒干燥后直接粘贴造口袋；大量渗液时彻底消毒管口皮肤及引流管；引流管放入造口袋内用底盘封闭管周皮肤；引流管经造口袋外剪口拉出接引流袋；剪口用胶布粘合；无引流管登记。

1.2.4.2 改进后 ①查房：护士集体交班前提前巡查交班后医护人员再共同查房。②渗液原因分析：医护人员共同进行。③调整管道位置或缝合撮口：医护人员共同配合。④挤压引流法：每班挤压1次，挤压时两手前后相接，前面(靠近腹腔)的手用力压住引流管，使引流管闭塞并固定，后面(远离腹腔)的手示指、中指及大拇指用力向远端滑行，挤出引流管内的液体和气体，使引流管内充满负压，先松开前面的手，再松开后面的手，利用负压作用使腹腔内积液自引流管排出，反复操作[4]。⑤少量渗液用泡沫敷料换药，大量渗液使用造口袋换药。⑥造口袋换药技术：消毒皮肤干燥后涂皮肤保护膜，再粘贴造口袋；大量渗液时先在引流管穿出造口袋外粘贴一小块水胶体敷贴，再在其上做一小剪口，小于引流管直径2～3 mm。消毒管口皮肤待干，涂上皮肤保护膜。引流管消毒后置入袋内，再用底盘封闭管周皮肤，用手由内向外抚平并反复按摩底板。然后将引流管末端从造口袋外水胶体剪口处拉出接引流袋。引流管班班交接，及时巡视。

1.2.5 造口袋护理 常规每周一、周四更换造口袋，每班查看引流管口情况，当出现渗漏及时更换(30 min内)，观察管口皮肤刺激情况，并给予相关处理；如渗液24 h少于20 mL或无渗液，停用造口袋。

1.2.6 做好引流管相关健康宣教 加强与病人及家属的沟通交流。

1.3 相关指标界定标准 ①大量渗液：指敷料完全浸透；②小量渗液：指敷料部分浸透；③及时处理：指发现渗液到处理时间≤30 min；④有效性：指处理后渗液不渗透敷料或漏出管道以及造口袋外。

1.4 观察指标 根据研究方案对科室护士进行统一培训。

1.4.1 培训考核指标 培训考核指标是由科室外派学习伤口造口门诊的2名护士，对科室护士进行统一的理论和操作培训，同时负责理论和操作考核。28名护士通过统一培训后，理论考核80分、操作技术考核90分视为合格。

1.4.2 刺激性皮炎发生率 评定刺激性皮炎判断标准：病人引流管周皮肤发生红肿、痒感、疼痛或破溃。严重程度评估标准：皮肤无变化为0度；皮肤出现轻度红斑为Ⅰ度；病人红斑明显，并出现斑状的湿性皮炎为Ⅱ度；病人皮肤出现凹陷性水肿，发生融合性皮炎为Ⅲ度；病人皮肤出现溃疡并伴随出血为Ⅳ度[2]。由责任护士对改进前、改进后两组病人术后24 h内管口周围皮肤情况、置管期间、每日和拔管前观察和统计发生率。为避免测量偏倚和减少测量误差，护士长、伤口造口治疗师、伤口专科护士、主管医生进行质量控制。

1.4.3 换药频率、换药费用 由外派学习的2名护士通过调取医嘱系统的记录、询问责任护士和主管医生换药次数进行复核。统计病人置管期间换药次数，计算两组置管期间引流管口换药间隔时间、换药费用。

1.4.4 病人满意度 主要包括渗液处理的及时性、有效性、护理操作水平、健康教育、舒适度共5个条目，每个问题的回答分为4个等级，分别是“非常满意、满意、一般、不满意”，分别赋分为20分、15分、10分、5分，满分为100分，总分≥75分为病人满意，<75分为病人不满意。调查表由病人或家属出院时现场填写，并由发放问卷者进行当面核查问卷的有效性，以保证问卷的质量。本研究共发放127份问卷，有效问卷为127份，有效回收率为100%。

2 结果

改进前后我科护士理论和操作考核、两组病人的引流管口渗液管理效果、刺激性皮炎及严重程度、满意度均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人一般资料比较(n=127)

表2 项目改进后我科护士的理论考核通过人数和操作考核分数比较(n=28) 单位：分

表3 两组病人引流管口渗液处理效果比较

表4 两组病人刺激性皮炎发生率及严重程度比较 单位：例(%)

表5 两组病人满意情况比较

3 讨论

3.1 集束化管理在管口渗液技术管理中的必要性和优势

3.1.1 开展以护士为主导的集束化渗液管理模式的必要性 改进前，以医生为主导、护士协同、造口师会诊指导的管口渗液管理模式，由于外科医生时间和精力有限；造口师门诊工作量大，专业人力资源配置不够；低年资护士未能有效掌握管口渗液处理技术，能否及时处理已成问题。本研究发现，改进前主要缺陷为管口渗液处理不及时8例(12.3%)、处理效果欠佳有22例(达33.8%)。频繁换药不仅加大医务人员的工作量，增加病人医疗费用，还可能对病人管口创面造成反复牵拉、撕裂，降低局部组织免疫及再生能力，增加局部皮肤炎性反应，病人满意度下降，因此转变渗液管理模式，改进渗液处理技术尤为必要。

3.1.2 以护士为主导的集束化渗液管理模式的优势 护士主导服务是指护士依据病人病情轻重、行为、自理能力和病人实际护理需求制订护理级别和护理计划，落实切实可行的护理措施，变被动护理为主动护理，护士全程、全面、连续地参与护理活动[15]。近年来，随着伤口造口失禁护理专科护士的培养与实践，多家医院开设伤口护理专科门诊及伤口中心，推动了伤口护理专科化建设与发展[16]。在临床工作中，病人关注的不是渗液处理的实施者，而是渗液处理效果。护士是与病人接触最密切的群体，能最先发现渗液并积极有效处理，从而在渗液管理中起到重要作用。研究借鉴其他学者集束化渗液管理模式的研究方法和理念[17-19]，有助于加强护士相关专业知识的学习、掌握渗液管理的操作技能，制定腹腔引流管管口渗液的处理规范，建立相关概念的界定标准，并将此护理技术作为临床常规护理技术推广。本研究结果显示，改进后病人腹腔引流管口渗液问题得到及时发现，进行了有效处理(均P<0.05)；换药间隔天数明显延长(P<0.000 1)，换药费用显著下降(P<0.000 1)，降低了医疗成本和换药的工作量，可减轻病人经济负担。提升了病人对管理的及时性、有效性、技术水平、健康教育和舒适度5个方面的评价，满意度明显提升(均P<0.01)。通过医护共同查房，相互学习，极大提高了护士对伤口、渗液管理的参与度，积累了更多的渗液处理经验，提升了护士的职业成就感。

3.2 集束化管理提升了护士的主动性和专业技能 集束化管理在护士培训中均有应用[20-21]，以提高护士的专业护理知识、技能、自身职业素质。本研究结果显示，集束化管理应用于护士培训中，28名护士在项目改进前未将操作技术进行详细分类考核，理论考核和操作考核分数较低；项目改进后我科护士的理论和操作考核成绩明显上升(均P<0.01)，提高了培训和管理效果。

3.3 渗液处理的关键技术注重细节管理 ①建立引流管专项管理登记本，护士针对性提前巡视，发现问题及时与主管医生沟通，医护人员再共同查房，对渗液原因共同分析，需要医生参与管道位置调节及疑难有风险的管道渗液，查房后立即由主管医生指导，护士协同完成。②改进导管的挤压法，参照陆云等[4]的管道挤压法，每班挤压1次，保持管道通畅，减少引流管管口渗液。③敷料选择：对少量渗液，使用康惠尔泡沫敷料，因为普通敷料不能充分吸收渗液，且胶布与皮肤贴合不紧密，易脱落，需经常换药，而泡沫敷料能充分吸收腹腔引流管管口周围渗液，且吸收渗液后向其伤口侧膨胀，符合伤口湿性愈合理论，本身有粘胶，使其与皮肤贴合紧密，不需每日更换，在泡沫敷料完全膨胀时才需要更换[22-23]。④粘贴造口袋前皮肤充分待干，使用皮肤保护膜，有研究证实皮肤保护膜能够限制表皮的水分流失，通过形成的脂质保护膜对风险皮肤进行保护，阻隔渗出液对皮肤的浸渍[24]，Voegeli[25]认为因皮肤长时间暴露于渗液环境下引起的一系列的“湿性皮肤损伤”。本研究病人渗液不断从引流管口流出，增加病人皮肤损伤(如皮炎)等问题，通过团队管理方案改进，发现病人刺激性皮炎发生率及严重程度均明显改善(均P<0.05)。使用皮肤保护膜，增加了造口袋底盘的黏度和使用时间，延长换药时间(P<0.000 1)。⑤使用造口袋，底盘由内向外抚平，反复按摩以增加与皮肤的粘合性，并需在引流管穿出造口袋处粘贴水胶体敷贴，再在其上做一微小剪口，主要利用水胶体的黏性和弹性，使引流管穿出时有利于剪切口的严密封闭，避免渗液沿引流管渗出[26]，使渗液尽收袋内，提高了渗液处理的有效性及病人的满意度(均P<0.01)。

综上所述，以护士为主导的引流管集束化渗液管理模式与实施方案，解决以往医生对伤口渗液治疗成就感低、一线伤口治疗医生水平参差不齐、护士群体参与度低的问题，调动了护士工作积极性，提高了护士处理伤口、渗液的专业知识水平。通过学习和循证，从查房模式、引流管的挤压法、敷料的选择、管口皮肤的保护、造口袋的使用细节上对渗液的管理技术进行了改进，效果满意。当然，在临床工作中，要分析渗液原因，综合评估渗液量、管道、管口皮肤及病人病情，针对性处理，特别是一些高危管道、疑难创口等需要医护人员合作，共同解决，不断总结改进。本研究存在样本量小、单中心的缺点，致使研究结果或存有偏倚，未来可进行多中心、大样本、前瞻性的对照试验，观察病人管口伤口渗液的管理效果。